Chirurgie du cancer du pancréas | Spécialistes et informations

Le pancréas est situé dans la partie supérieure de l'abdomen, derrière l'estomac, et se divise anatomiquement, de droite à gauche, en les structures suivantes :

• Tête
• corps et
• la queue

La tête du pancréas se trouve dans la courbure du duodénum, où débouchent le canal biliaire et le canal pancréatique. Ces deux canaux traversent la tête de la glande, où ils se rejoignent et débouchent dans le duodénum par la papille.

Le corps de la glande se situe devant l'aorte, à proximité des vaisseaux irriguant les organes de la partie supérieure de l'abdomen et l'intestin.

La queue de la glande s'étend vers la rate et partage les vaisseaux avec celle-ci.

Un réseau dense de vaisseaux lymphatiques traverse la cavité abdominale postérieure, dans laquelle les cellules tumorales peuvent se propager largement. La glande est très bien irriguée dans plusieurs directions. Les cellules productrices d'insuline sont particulièrement concentrées dans la queue.

Fig. 1 : Anatomie schématique du pancréas. L'estomac, situé devant le pancréas, est représenté en silhouette. F = foie, V = vésicule biliaire et voies biliaires, E = estomac, P = pancréas, S = rate, D = duodénum, A = aorte abdominale, V = veine porte.

La nature étant généreuse dans la conception des organes et constituant des réserves, une perte de 50 % de la glande peut ne pas avoir d'effet négatif.

Cela ne s'applique pas aux diabétiques, dont la production d'insuline était déjà insuffisante auparavant. Les enzymes digestives et l'administration d'insuline peuvent compenser l'insuffisance du pancréas.

Le pancréas a une double fonction :

il est le principal producteur d'enzymes digestives et favorise l'absorption des graisses alimentaires. Une carence en ces enzymes entraîne des selles grasses et malodorantes ainsi qu'une perte de poids progressive.

Il produit de l'insuline et constitue ainsi un organe clé pour la régulation de la glycémie. Une carence en insuline conduit au diabète sucré insulinodépendant.

Le cancer du pancréas est une tumeur maligne qui peut provenir de toutes les populations cellulaires de la glande. La forme la plus courante se développe toutefois à partir du système canalaire (carcinome canalaire, dans 95 % des cas).

Le cancer du pancréas est agressif et se caractérise par une croissance incontrôlée et une métastase précoce (propagation). Dès qu'il atteint quelques centimètres, il envahit la capsule de l'organe, qui, en tant que fine membrane, ne constitue pas une véritable barrière. Derrière celle-ci se trouvent des structures vitales qui sont infiltrées après la percée de la tumeur.

Très tôt, les cellules tumorales sont entraînées par la voie lymphatique vers le réseau dense des ganglions lymphatiques. Il ne s'agit pas d'une station de filtrage à plusieurs niveaux, comme on en trouve dans le cancer de l'intestin. C'est pourquoi l'atteinte des ganglions lymphatiques est généralement un indicateur d'une dissémination généralisée du cancer.

Cette métastase se produit principalement via le réseau vasculaire dense vers des organes distants. En premier lieu vers le foie, où se développent alors des métastases hépatiques.

Enfin, le cancer peut également pénétrer directement dans la cavité abdominale par des cellules tumorales superficielles qui se détachent. Là, les métastases peuvent entraîner une occlusion intestinale.

Diagnostic du cancer du pancréas

Avec 15 000 nouveaux cas, le cancer du pancréas est le huitième cancer le plus fréquent en Allemagne.

On en sait peu sur ses causes. La nicotine, l'alcool et le diabète sucré sont des facteurs de risque faibles. Chez quelques patients, on observe une prédisposition familiale. Il n'existe à ce jour aucun groupe à risque clairement identifiable.

Certains carcinomes se développent probablement à partir de lésions précancéreuses de type polypes au niveau des canaux. Il n'existe pas d'endoscopie du système canalaire à titre de dépistage.

De même, il est impossible de détecter précocement cet organe situé profondément dans la cavité abdominale à l'aide d'une échographie. C'est pourquoi les médecins ne découvrent la plupart des tumeurs du pancréas qu'à l'aide d'examens radiologiques, comme la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM). La nouvelle TEP-TDM ne joue pas encore de rôle dans la pratique clinique courante.

C'est pourquoi les médecins ne posent généralement le diagnostic de cancer qu'après l'apparition des symptômes.

Symptômes du cancer du pancréas

Les symptômes de la tumeur sont non spécifiques et indiquent généralement un stade avancé de la maladie :

• pression dans la partie supérieure de l'abdomen
• Douleurs irradiant dans le dos
• apparition récente d'un diabète sucré
• selles molles, grasses et malodorantes

Il n'est pas surprenant que des mois précieux puissent s'écouler entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic. Lorsque les tumeurs se rapprochent de la papille (embouchure des voies biliaires et pancréatiques), elles entravent l'écoulement de la bile vers l'intestin. Elles provoquent une jaunisse. Cette jaunisse indolore est considérée comme le symptôme principal des tumeurs de la tête du pancréas.

La règle générale est la suivante : plus la tumeur est proche de la papille, plus la jaunisse typique et le diagnostic de tumeur apparaissent tôt. Plus le cancer est éloigné de la papille, plus les symptômes et la découverte sont tardifs.

Si les tumeurs se limitent au pancréas, les médecins peuvent les retirer par une opération radicale. Un traitement oncologique préalable par chimiothérapie ou radiothérapie n’est pas établi pour le cancer du pancréas.

Le diagnostic radiologique de l'étendue de la tumeur (notamment par tomodensitométrie) permet de déterminer si la tumeur est opérable. Il localise la tumeur et permet de déterminer si les structures voisines, les ganglions lymphatiques et d'autres organes, tels que le foie, sont touchés.

En général, seule la tumeur localement limitée est opérée. À ce jour, il n'existe pas de traitement oncologique efficace pour le carcinome avancé, mais uniquement un traitement chimiothérapeutique axé sur les symptômes.

Chirurgie du cancer du pancréas en cas de carcinome de la tête du pancréas

L'étendue de l'intervention chirurgicale pour le cancer du pancréas dépend de la localisation de la tumeur.

Le cancer de la tête du pancréas nécessite l'ablation :

• la tête du pancréas, ainsi que la vésicule biliaire et le canal cholédoque principal
• du duodénum et des ganglions lymphatiques environnants

Cette intervention chirurgicale est appelée duodénopancréatectomie avec préservation du pylore selon la technique de Traverso-Longmire (fig. 2).

Au cours des vingt dernières années, elle a remplacé la résection classique avec ablation partielle de l'estomac selon la technique de Kausch-Whipple comme référence.

Fig. 2 : Étendue de la résection en cas de cancer de la tête du pancréas

Au cours de la deuxième partie de cette intervention chirurgicale complexe de plusieurs heures, les médecins doivent reconstituer la continuité. Cela signifie qu’ils relient le pancréas, le canal biliaire et l’estomac à l’intestin grêle (fig. 3).

Parfois, ils dérivent également le reste de la glande vers l'estomac.

Seuls quelques spécialistes sont capables de réaliser cette opération complexe du cancer du pancréas. Elle est pratiquée dans le monde entier presque exclusivement selon la technique ouverte traditionnelle.

Fig. 3 : Reconstruction avec l'intestin grêle remonté, auquel sont raccordés le reste du pancréas, les voies biliaires et l'estomac.

Chirurgie du cancer du pancréas en cas de tumeurs situées dans le corps du pancréas

Les tumeurs du corps du pancréas sont rarement opérées. Elles envahissent rapidement les vaisseaux voisins et ne sont plus opérables.

Dans les rares cas de carcinome du corps opérable, les chirurgiens retirent le corps ainsi que les voies lymphatiques environnantes. Ils peuvent suturer la glande vers la tête. Ils doivent toutefois anastomoser la queue du pancréas à une anse intestinale mise hors circuit.

Chirurgie du cancer du pancréas en cas de cancer de la queue du pancréas

Les médecins détectent rarement le cancer de la queue du pancréas à temps. Il est donc rarement opérable.

Pourtant, la résection radicale de la queue du pancréas est relativement simple (fig. 4). Les médecins séparent la queue du corps de la glande et l'enlèvent avec la rate en raison de leur irrigation vasculaire commune. Une reconstruction complexe n'est pas nécessaire.

Les résections pancréatiques sont souvent réalisées par voie mini-invasive (technique du trou de serrure ou laparoscopique).

Fig. 4 : Étendue de la résection de la queue du pancréas. L'extrémité du reste de la glande est refermée.

Autres interventions chirurgicales pour le cancer du pancréas

Les interventions chirurgicales pour le cancer du pancréas, telles que l'ablation partielle d'organes voisins touchés comme le côlon, l'estomac ou le foie, sont très rares.

De même, l'ablation totale du pancréas (pancréatectomie) ne constitue pas un traitement oncologique standard, mais s'inscrit plutôt dans la prise en charge des complications en cas d'inflammation grave.

Il en va autrement de la prise en charge de la veine porte lorsque le cancer s'infiltre dans la partie supérieure de ce vaisseau essentiel à l'irrigation sanguine du foie. Un chirurgien pancréatique expérimenté est capable de reconstruire ce vaisseau dans le cadre de ce défi particulier.

La guérison n'est possible que si l'opération du cancer du pancréas permet d'exécuter la totalité du tissu tumoral.

Une fois que l'organisme s'est rétabli et adapté à la nouvelle anatomie de la partie supérieure de l'abdomen, une vie normale sans restrictions est alors possible. Cette adaptation peut prendre plusieurs mois. 

Si la tumeur s'est propagée (métastases), il n'y a pas de guérison. Cependant, cela ne peut souvent être détecté qu'après l'opération du cancer du pancréas. Le pathologiste examine alors les ganglions lymphatiques au microscope à l'aide d'une coloration spéciale.

S'il y trouve de minuscules foyers de cellules tumorales, le pronostic est mauvais. En effet, le cancer réapparaît généralement dans les deux ans, soit sous forme de récidive locale au même endroit dans la partie postérieure de l'abdomen, soit sous forme de métastases à distance dans le foie, les poumons ou les os.

Dans cette situation, il n'existe pas de traitement spécifique. La prise en charge s'oriente plutôt vers les symptômes individuels tels que la douleur, l'alimentation et la jaunisse. 

C'est pourquoi il n'existe pas non plus de suivi oncologique standardisé pertinent après une opération du cancer du pancréas. La prise en charge médicale et infirmière est plutôt axée sur les soins palliatifs.

Les opérations du cancer du pancréas sont des interventions spécialisées exigeantes et complexes. Les résultats chirurgicaux se sont continuellement améliorés au cours des dernières décennies, mais les opérations du cancer du pancréas restent néanmoins pénibles pour les patients.

Après une résection pancréatique, les médecins doivent vérifier la fonction de la glande résiduelle. Si nécessaire, le patient reçoit des enzymes pancréatiques sous forme de compléments alimentaires et de l'insuline.

Il n'existe à ce jour aucun traitement non chirurgical efficace. La chimiothérapie et la radiothérapie ne permettent pas de guérir la maladie, ni même de prolonger significativement la vie.

Le traitement de la tumeur vise donc à soulager les symptômes et à accompagner le patient pendant les quelques mois de vie qui lui restent.