Krwotok podpajęczynówkowy (SAB) to rodzaj krwotoku mózgowego, który rozprzestrzenia się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przestrzeń ta znajduje się pomiędzy błoną miękką (pia mater) a pajęczynówką (arachnoidea). Otacza ona mózg i jest zazwyczaj wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym.
Krwotok podpajęczynówkowy należy odróżnić od innych krwotoków mózgowych, takich jak np.
- krwotoki do mózgu, tzw. krwotoki do zrazika mózgowego, a także
- krwotoki podtwardówkowe i zewnątrzoponowe, które występują w obszarze opony twardej (dura mater).
Kobiety nieco częściej niż mężczyźni cierpią na krwotok podpajęczynówkowy, a szczyt zachorowań przypada na wiek od 55 do 60 lat. Krwotoki podpajęczynówkowe występują u 8 do 9 osób na 100 000 osób rocznie.
Przegląd położenia mózgu w czaszce © 7activestudio | AdobeStock
W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego można rozróżnić krwotoki pourazowe i niepourazowe.
Krwotoki podpajęczynówkowe urazowe występują np. w wyniku wypadku. W tym przypadku dochodzi do uszkodzenia mniejszych naczyń w przestrzeni podpajęczynówkowej i krwawienia do tej przestrzeni. Krwotoki te często występują na powierzchni mózgu. Dlatego łatwo je odróżnić od krwotoków podpajęczynówkowych nieurazowych.
W przypadku krwotoków podpajęczynówkowych o charakterze nieurazowym w około 15 procentach przypadków nie można ustalić przyczyny. Jednak w większości przypadków, bo aż w 85 procentach, można zidentyfikować źródło krwawienia. Najczęstszą przyczyną, występującą w około 85 procentach przypadków, są tętniaki.
Tętniaki jako przyczyna krwotoku podpajęczynówkowego
Tętniaki to wybrzuszenia tętnic mózgowych, zwane również pęcherzykami krwi. W pewnych okolicznościach mogą one pęknąć. Krwawienie z tętniaka występuje zazwyczaj wyłącznie w przestrzeni podpajęczynówkowej. Rzadziej dochodzi do dodatkowego lub wyłącznego zajęcia miąższu mózgowego (tkanki funkcjonalnej mózgu).
Tętniaki mogą być wrodzone i związane z określonymi schorzeniami, takimi jak np. policystyczna choroba nerek lub
- chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespół Ehlersa-Danlosa,
- zespół Marfana lub
- dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD)
.
Zmiany zwyrodnieniowe, takie jak
również mogą sprzyjać rozwojowi tętniaka.
Tętniaki występują
- w 38 procentach przypadków, a więc najczęściej w przedniej tętnicy mózgowej (arteria cerebri anterior), a tam z kolei najczęściej w miejscu połączenia obu przednich tętnic mózgowych (arteria lub ramus communicans anterior),
- w 28 procentach przypadków w wewnętrznej tętnicy szyjnej (Arteria carotis interna),
- w 22 procentach przypadków w tętnicy środkowej mózgu (Arteria cerebri media),
- w około 8 procentach przypadków w obwodzie tylnym z tętnicą podstawy mózgu (Arteria basilaris).
38-letnia pacjentka z krwotokiem podpajęczynówkowym stopnia 2. Tętniak w prawej tętnicy środkowej mózgu zaznaczono grubą strzałką. Rekonstrukcje 3D i zdjęcia angiograficzne przed i po embolizacji tętnicy szyjnej.
Wady rozwojowe naczyń tętniczo-żylnych jako przyczyna krwotoku podpajęczynówkowego
Rzadziej przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego mogą być malformacje tętniczo-żylne, takie jak
- twardówkowa przetoka tętniczo-żylna (AVF) lub
- AVM (malformacja tętniczo-żylna)
. Są to połączenia między tętnicami a żyłami. W przypadku przetok połączenie to znajduje się w okolicy twardych opon mózgowych, a w przypadku AVM – wewnątrz tkanki mózgowej.
Te wady naczyniowe rzadziej powodują krwawienie wyłącznie do przestrzeni podpajęczynówkowej. Jeśli już do tego dochodzi, to dodatkowo do tkanki mózgowej, gdzie powodują krwawienie do miąższu.
Inne przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego
W rzadkich przypadkach krwotok podpajęczynówkowy może pochodzić z rdzenia kręgowego. W tym przypadku są to
- nowotwory,
- wady naczyniowe oraz
- tętniaki
- zakrzepica zatok i żył mózgowych
. W przeciwieństwie do krwotoków z tętniaków, które występują głównie u podstawy czaszki, zakrzepice żył mózgowych występują na powierzchni mózgu.
Krwotoki mózgowe są przyczyną około 15–20 procent udarów mózgu. Objawy udaru są różnorodne, należą do nich:
- objawy porażenia,
- zaburzenia mowy i widzenia,
- nudności i wymioty,
- drgawki oraz
- utratę przytomności.
Krwotok podpajęczynówkowy spowodowany tętniakiem w 26 procentach przypadków wiąże się z utratą przytomności. Krwotok podpajęczynówkowy nie spowodowany tętniakiem wiąże się z utratą przytomności w 2 do 4 procentach przypadków.
Głównym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest ostry i nagły, silny ból głowy. Wiele osób opisuje go jako ból niszczący i porównuje do nagłej burzy z piorunami i grzmotami. Ból ten różni się znacznie pod względem intensywności i charakteru od innych znanych rodzajów bólu głowy.
Tomografia komputerowa (TK) czaszki 54-letniego pacjenta z krwotokiem podpajęczynówkowym (SAB). Krwawienie ma charakter ograniczony i jest zlokalizowane wyłącznie przed pniem mózgu (strzałka). W przypadku tego krwawienia przedmostkowego zazwyczaj nie stwierdza się źródła krwawienia, a w szczególności pękniętego tętniaka.
Diagnoza krwotoku podpajęczynówkowego jest zazwyczaj stawiana za pomocą tomografii komputerowej (TK). Świeża krew jest widoczna jako biała plama. Jeśli w tomografii komputerowej nie wykryto krwi, a występuje silny ból głowy, wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Odbywa się ono poprzez nakłucie kanału kręgowego na wysokości kręgosłupa lędźwiowego i pozwala wykryć lub wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy.
Również rezonans magnetyczny (MRI) może wykryć krwotok podpajęczynówkowy. Jednak w przypadku bardzo świeżego krwotoku podpajęczynówkowego może to być czasami bardzo trudne. Dlatego standardowym badaniem jest tomografia komputerowa głowy.
Obrazowanie naczyń w celu wyjaśnienia krwotoku podpajęczynówkowego
W przypadku klinicznego podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego (SAB) należy niezwłocznie przeprowadzić badanie obrazowe. Z reguły jest to tomografia komputerowa głowy.
W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego lekarz musi niezwłocznie zidentyfikować źródło krwawienia. Jest to możliwe np. za pomocą angiografii tomografii komputerowej i służy wczesnej orientacji, czy można wykryć tętniaka.
Tomografia komputerowa czaszki i angiografia tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D: 38-letnia pacjentka z krwotokiem podpajęczynówkowym stopnia 2 i wykryciem krwawiącego tętniaka tętnicy środkowej po prawej stronie (strzałki, media = tętnica środkowa mózgu) oraz drugiego tętniaka tętnicy przedniej mózgu (mała strzałka)
Jeśli angiografia tomografii komputerowej jest ujemna i nie daje wyników, stosuje się konwencjonalną angiografię (obrazowanie naczyń). Jest ona znacznie dokładniejsza.
W tym przypadku cewnik wprowadza się przez małą, krótką rurkę z tworzywa sztucznego do jednej z dwóch tętnic pachwinowych. Lekarz przesuwa go następnie do tętnic zaopatrujących mózg i może je selektywnie uwidocznić od strony szyi.
45-letni pacjent z rozległym, widocznym na tomografii komputerowej (CT) krwotokiem podtwardówkowym (SAB) oraz tętniakiem głowy tętnicy podstawnej. Strzałka wskazuje tętniak głowy tętnicy podstawnej na tomografii komputerowej (CT) i angiografii.
Po wykonaniu angiografii organizowana jest interdyscyplinarna konsultacja z neurochirurgami. W porozumieniu z zaangażowanymi specjalistami i pacjentem można teraz opracować odpowiednią terapię.
Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego poprzez układ naczyniowy może mieć zalety w porównaniu z otwartym zabiegiem chirurgicznym z użyciem klipsa naczyniowego. Międzynarodowe badanie (badanie ISAT) wykazało to w przypadku niektórych tętniaków, które uległy krwotokowi.
Dlatego w dużych ośrodkach posiadających oddziały neuroradiologii interwencyjnej i neurochirurgii 60–90 procent tętniaków mózgowych, które uległy krwawieniu, leczy się poprzez układ naczyniowy. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.
Przez układ naczyniowy wprowadza się niewielki cewnik do dotkniętej tętnicy szyjnej. Następnie chirurg wprowadza współosiowo mikrocewnik aż do tętniaka. Następnie zazwyczaj wypełnia tętniak spiralami platynowymi dosłownie od wewnątrz.
Czasami konieczne są dodatkowe zabiegi z użyciem stentu (metalowej siatki lub protezy naczyniowej) lub balonu. W przeciwnym razie spirale platynowe mogłyby np. przedostać się do naczynia nośnego, co w pewnych okolicznościach mogłoby spowodować jego zamknięcie.
W przypadku leczenia krwotoku podpajęczynówkowego poprzez operację otwartą otwiera się kość czaszki (trepanacja). Następnie chirurg lokalizuje tętniaka pod mikroskopem i usuwa go pod kontrolą wzroku za pomocą klipsa naczyniowego.
Tętniak mózgu to wybrzuszenie tętnicy mózgowej © maniki | AdobeStock
Choroby współistniejące, które regularnie występują w związku z krwotokiem podpajęczynówkowym, to:
Wodogłowie jako choroba towarzysząca krwotokowi podpajęczynówkowemu
Codziennie wytwarzanych jest około 150 ml płynu mózgowo-rdzeniowego (liquoru). Ze względu na lokalizację krwotoku komory mózgowe ulegają zrostom, co uniemożliwia normalny obieg płynu mózgowo-rdzeniowego.
Płyn mózgowo-rdzeniowy nie może dotrzeć do obszarów, gdzie jest ponownie wchłaniany przez układ krwionośny. W rezultacie rozszerzają się wewnętrzne przestrzenie płynowe mózgu, co może prowadzić do wodogłowia („wodogłowia”).
U 50 do 55 procent pacjentów z krwotokiem spowodowanym tętniakiem występuje takie wodogłowie. Jest ono leczone doraźnie za pomocą drenażu wprowadzonego z zewnątrz. Metoda ta znana jest jako zewnętrzne drenaż komorowy (EVD). Możliwe jest również zastosowanie cewnika z tworzywa sztucznego w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, wówczas mówi się o drenażu lędźwiowym.
W przypadku krwotoków podpajęczynówkowych nie spowodowanych tętniakiem ryzyko założenia EVD wynosi zaledwie 14 procent. Zazwyczaj po około dwóch tygodniach podejmowana jest decyzja, czy konieczne jest zastosowanie stałego drenażu w postaci zastawki. Zastawka odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy z komór mózgowych głowy najczęściej do jamy brzusznej, rzadziej do serca.
Skurcz naczyń (spazm naczyniowy) jako choroba współistniejąca z krwotokiem podpajęczynówkowym
Skurcze naczyń są przyczyną wysokiej śmiertelności w okresie po leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego. Zazwyczaj skurcze naczyń pojawiają się cztery dni po krwotoku i utrzymują się do 10–12 dnia.
Skurcze naczyń są wywoływane przez produkty rozkładu krwi. Działania mają na celu przede wszystkim poprawę ukrwienia mózgu. Można to osiągnąć m.in. poprzez częściowe nadmierne podwyższenie ciśnienia krwi.
Jeśli wszystkie środki zawiodą, można rozciągnąć dotknięte segmenty naczyń mechanicznie lub farmakologicznie poprzez układ naczyniowy. Niestety, leczenie farmakologiczne jest zazwyczaj skuteczne tylko tymczasowo i w razie potrzeby musi być powtórzone.
Czasami pozostawia się również mikrocewnik w miejscu zabiegu, aby przez dłuższy czas podawać lokalnie leki. Nie ma potwierdzonych danych z badań dotyczących wszystkich tych metod. Jednak rozważa się je tylko wtedy, gdy pacjentowi grozi poważny udar mózgu. Mógłby on doprowadzić do poważnych zaburzeń neurologicznych lub śmierci.
Po operacyjnym lub wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaka po krwotoku podpajęczynówkowym należy przeprowadzić badanie kontrolne.
Angiografia diagnostyczna za pomocą cewnika nadal stanowi metodę zapewniającą najlepszą rozdzielczość szczegółów. W zależności od wyników badania przeprowadza się ją jednorazowo lub kilkakrotnie. Najczęściej wykonuje się ją jednorazowo po około sześciu miesiącach.
Jednocześnie przeprowadza się badanie za pomocą rezonansu magnetycznego i angiografii MR. Uzyskane w ten sposób obrazy są porównywane z wynikami badania konwencjonalnego. Mogą one ponadto służyć jako punkt odniesienia dla dalszych badań.
Te badania kontrolne są ważne z dwóch powodów:
- aby sprawdzić wyniki lokalne pod kątem nawrotu (ponownego pojawienia się/rozrostu pierwotnego tętniaka) oraz
- w celu monitorowania pozostałych naczyń mózgowych, ponieważ ryzyko wystąpienia kolejnego tętniaka wynosi około 9–10 procent.
U około 20 procent pacjentów z tętniakiem można od razu wykryć kolejny tętniak. Często występuje jednocześnie kilka tętniaków, dlatego należy podjąć odpowiednie działania w celu potwierdzenia diagnozy.
Prawdopodobieństwo krwawienia z drugiego, trzeciego lub kolejnego tętniaka należy również oceniać jako wyższe niż w przypadku tętniaka, który jeszcze nie krwawił. Obecnie istnieją zalecenia (badanie ISUIA), zgodnie z którymi tętniak o wielkości powyżej 7 mm powinien być leczony. Nie dotyczy to tętniaków wtórnych, które ze względu na wysokie prawdopodobieństwo krwawienia powinny być w miarę możliwości leczone wszystkie.
W 86 procentach przypadków wśród naszych pacjentów z tętniakami, które krwawiły, tętniaki te miały rozmiar mniejszy niż 7 mm. W związku z tym przy ustalaniu wskazań do leczenia tętniaków, które nie krwawiły, należy brać pod uwagę nie tylko rozmiar, ale również
- morfologia tętniaka,
- choroby współistniejące u pacjenta oraz
- wiek pacjenta
.
W przypadku tętniaka należy unikać aktywności sportowych, które prowadzą do wysokiego ciśnienia krwi. Dotyczy to również krótkotrwałego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, np. podczas parcia podczas wypróżniania się lub podnoszenia bardzo ciężkich ładunków. Sporty wytrzymałościowe bez znaczącego wzrostu ciśnienia krwi są zazwyczaj dopuszczalne.
Bardzo silny wzrost ciśnienia krwi może również wystąpić podczas stosunku płciowego, dlatego pacjenci często doznają krwotoku podpajęczynówkowego podczas stosunku.
Zasadniczo należy unikać lotów małymi samolotami, ponieważ gwałtowne zmiany ciśnienia mogą sprzyjać pęknięciu tętniaka. Takich dużych różnic ciśnienia raczej nie należy się spodziewać w nowoczesnych samolotach szerokokadłubowych, więc ryzyko w tym przypadku można z pewnością uznać za niewielkie. W przypadku mniejszych samolotów zdarza się to jednak dość często i dlatego należy tego unikać.
W przypadku tętniaka krwotok podpajęczynówkowy nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością wynoszącą od 40 do 50 procent. Prawdopodobieństwo ponownego krwawienia wynosi
- w ciągu pierwszych 24 godzin wynosi około 4 procent,
- w ciągu 14 dni 20 procent, a
- w ciągu roku 50 procent.
Ponieważ każde krwawienie wiąże się z wysoką śmiertelnością, należy dążyć do szybkiego leczenia tętniaka. Wyniki leczenia, np. w przypadku zmęczonego lekarza, wiążą się z wyższym odsetkiem powikłań. Dlatego zabiegi w nocy powinny być wykonywane tylko pod pewnymi warunkami.
Około jedna trzecia pacjentów nie przeżywa pierwotnego krwotoku. Około 15 procent umiera w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego i leczenia. Ryzyko zgonu podczas leczenia wynosi jednak tylko około 1 procent i schodzi na dalszy plan.
Około cztery dni po krwotoku podpajęczynówkowym u pacjentów pojawiają się skurcze naczyń (vasospasms) spowodowane produktami rozkładu krwi. Mogą one prowadzić do zaburzeń krążenia mózgowego z mniej lub bardziej poważnymi udarami.
Spośród osób, które przeżyły, około 50 procent pacjentów jest w mniejszym lub większym stopniu niepełnosprawnych. Około 40 procent tych pacjentów wraca do pracy.
Czym jest krwotok podpajęczynówkowy?
Krwotok podpajęczynówkowy to ostry krwotok w przestrzeni podpajęczynówkowej między błoną pajęczynówkową a mózgiem. Krwotok podpajęczynówkowy należy do poważnych schorzeń neurologicznych i często powstaje w wyniku pęknięcia tętniaka lub innych tętniaków tętnicy.
Jakie objawy występują w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego?
Typowymi objawami krwotoku podpajęczynówkowego są nagłe, silne bóle głowy, często opisywane jako najsilniejsze bóle głowy w życiu. Dodatkowo występują nudności i wymioty, bóle głowy, objawy oponowe, ogniskowe objawy deficytowe lub zaburzenia świadomości.
Jak stawia się diagnozę?
Diagnozę krwotoku podpajęczynówkowego stawia się zazwyczaj na podstawie tomografii komputerowej (TK) czaszki. Jeśli w badaniu diagnostycznym nie widać wyraźnego krwotoku, stosuje się rezonans magnetyczny (MRI), punkcję lędźwiową i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Dodatkowo stosuje się angiografię lub procedury obrazowe w celu zlokalizowania źródła krwawienia i położenia tętniaka.
Jakie są metody leczenia krwotoku podpajęczynówkowego?
Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego zależy od przyczyny i zakresu krwotoku. Często stosuje się zamykanie tętniaków za pomocą cewnika lub operacyjnie. Dodatkowo leczy się skurcze naczyń, wodogłowie, problemy z ciśnieniem krwi i inne powikłania krwotoku podpajęczynówkowego.
Jakie jest rokowanie w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego?
Rokowanie w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego zależy od rozległości krwotoku, szybkiej diagnozy i leczenia, a także od ewentualnych powikłań. Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym są narażeni na zwiększone ryzyko ponownego krwotoku, szczególnie w przypadku tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak wczesne leczenie poprawia rokowanie i może ograniczyć uszkodzenia neurologiczne.
