Glejaki niskiego stopnia złośliwości należą do nowotworów litych i powstają z zmienionych komórek mózgu lub rdzenia kręgowego. Ich źródłem jest bezpośrednio ośrodkowy układ nerwowy (OUN), dlatego glejaki niskiego stopnia złośliwości określa się również jako pierwotne nowotwory OUN.
Zasadniczo takie glejaki niskiego stopnia złośliwości mogą powstawać w dowolnym miejscu OUN. Jednak w niektórych miejscach występują częściej:
- u dzieci przede wszystkim w okolicy móżdżku lub w centralnych częściach kory mózgowej,
- u dorosłych głównie w korze mózgowej.
Przyczyny powstawania glejaków niskiego stopnia są nadal w dużej mierze nieznane.
Punktem wyjścia do powstania nowotworu są komórki podporowe OUN, tzw. komórki glejowe. Najczęściej występujące w OUN komórki glejowe to astrocyty i oligodendrocyty. Jeśli glejak wynika z ich zmian komórkowych, mówi się o astrocytomie lub oligodendrogliomie, czyli oligodendrocytomie.
Tylko około 5% przypadków zmian komórkowych u dorosłych, które ostatecznie prowadzą do powstania nowotworu, wynika z dziedzicznych zmian genetycznych.
Ponadto wydaje się, że niektóre wrodzone wady rozwojowe zwiększają ryzyko wystąpienia glejaków niskiego stopnia złośliwości. Należą do nich np.
Na przykład u co piątego dziecka z wrodzoną neurofibromatozą typu 1 już we wczesnym okresie życia dochodzi do glejaków niskiego stopnia złośliwości.
Również przebyte nowotwory mogą stanowić czynnik ryzyka wystąpienia glejaka niskiego stopnia złośliwości. Na przykład radioterapia pacjentów z białaczką w dzieciństwie zwiększa ich późniejsze ryzyko zachorowania na taki nowotwór mózgu.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) dzieli glejaki na cztery klasy ryzyka (stopnie I–IV). Glejak niskiego stopnia zalicza się do klas ryzyka I i II. Natomiast stopnie III i IV są zarezerwowane dla glejaków wyższego stopnia.
Glejaki stopnia I należą do łagodnych nowotworów OUN, które rosną powoli i zazwyczaj pozostają ściśle ograniczone. Glejaki stopnia I mogą wprawdzie rosnąć w sposób wypierający, ale nie niszczą warstw tkanki ani nie rozprzestrzeniają się do głębiej położonych tkanek.
Natomiast glejaki stopnia II rosną rozproszenie, a także w otaczające tkanki.
Przejście od glejaka stopnia II do stopnia III (= odróżnicowanie) u dorosłych jest płynne – u dzieci natomiast zdarza się to rzadko.
Objawy glejaka niskiego stopnia zależą głównie od lokalizacji guza w OUN oraz od jego rozprzestrzenienia. Rozróżnia się objawy ogólne i specyficzne.
Objawy ogólne glejaka niskiego stopnia są niespecyficzne i przez to mało charakterystyczne. Oznacza to, że występują one również w przypadku innych chorób. Do tych objawów ogólnych należą:
Glejak niskiego stopnia często rozwija się powoli. Często rośnie przez kilka lat. Zazwyczaj w tym czasie mogą pojawić się objawy, które w zależności od obszaru OUN, w którym występuje nowotwór, objawiają się w następujący sposób:
- Jeśli glejak znajduje się w okolicy móżdżku – co częściej obserwuje się u dzieci – dochodzi do zaburzeń równowagi, chodu i ruchowych.
- Natomiast glejak niskiego stopnia w obszarze kory mózgowej często prowadzi do napadów drgawkowych, porażenia lub zaburzeń mowy.
- Jeśli natomiast guz znajduje się w rdzeniu kręgowym, mogą wystąpić różne rodzaje porażenia, zaburzenia czucia i bóle.
Często rozpoznanie glejaka niskiego stopnia jest wynikiem przypadkowego odkrycia. Pierwsze wskazówki dotyczące potencjalnie złośliwego guza w OUN wynikają z
- wywiadu (historii choroby) oraz
- badania fizykalnego i neurologicznego.
Zazwyczaj zauważa się wówczas również zaburzenia funkcji, porażenia lub zaburzenia chodu. W celu dalszego wyjaśnienia podejrzenia guza do wyboru są różne metody obrazowania, np.
Za pomocą tych metod lekarz może wykryć glejaka niskiego stopnia złośliwości, a jednocześnie określić jego wielkość i położenie w OUN. W badaniu PET można obrazowo przedstawić szczególnie aktywne ogniska nowotworowe, tzw. „hot spots”.
W przeciwieństwie do glejaków o wyższym stopniu złośliwości, glejaki o niskim stopniu złośliwości nie wchłaniają środka kontrastowego. W związku z tym w badaniu MRI prezentują się raczej jako rozproszona chmura. Wynika to z faktu, że bariera krew-mózg jest w większości przypadków nienaruszona, a środek kontrastowy nie może jeszcze przedostać się do guza. Zasadniczo jest to pozytywny czynnik prognostyczny.
Próbka tkanki glejaka niskiego stopnia służy do ostatecznego opisu patologicznego guza. W tym celu guz jest charakteryzowany pod kątem histopatologicznym i molekularno-biologicznym. Szczególnie ważną rolę odgrywa tutaj
- status mutacji IDH,
- status promotora MGMT oraz
- delecja kodonu 1p/19q.
W przypadku glejaków niskiego stopnia złośliwości zwraca się szczególną uwagę na status mutacji IDH. Chodzi tu o dehydrogenazę izocytratową, której gen ulega mutacji stosunkowo często w tego typu nowotworach. Z jednej strony zwiększa to prawdopodobieństwo, że glejak z czasem ulegnie dedyferencjacji w nowotwór o wyższym stopniu złośliwości. Z drugiej strony ta grupa nowotworów lepiej reaguje na chemioterapię, dzięki czemu można ją stosować w sposób bardziej ukierunkowany
Delecja kodonowa 1p/19q dostarcza informacji o budowie chromosomów w zmutowanych komórkach nowotworowych. Ludzkie DNA jest zwinięte w tak zwanych chromosomach. Szczególnie w przypadku oligodendrogliomów dochodzi do utraty fragmentów chromosomów 1 i 19. Jeśli występuje ta delecja, guzy dobrze reagują na chemioterapię farmakologiczną. Byłaby ona kontynuacją chirurgicznego usunięcia guza.
Chromosomy X i Y zawierają właściwe nici DNA © SciePro | AdobeStock
W zdrowych komórkach promotor MGMT odpowiada za naprawę uszkodzonych fragmentów DNA. Codziennie odczytywane i powielane są różne fragmenty DNA chromosomów, co może prowadzić do błędów kodowania. Promotor MGMT wyszukuje te uszkodzenia i je naprawia.
W glejakach, zwłaszcza w glejakach wielopostaciowych, promotor ten jest często metylowany. Oznacza to, że błędnie przyłączają się do niego atomy węgla i wodoru. W rezultacie enzym staje się nieaktywny i uszkodzenia DNA nie mogą być już naprawiane. Dlatego nowotwory, w których występuje metylowany promotor MGMT, lepiej reagują na terapię skojarzoną, składającą się z chemioterapii i radioterapii.
Glejaki niskiego stopnia są przede wszystkim leczone operacyjnie. Celem jest całkowite chirurgiczne usunięcie guza.
W niektórych przypadkach guza nie da się całkowicie usunąć, na przykład
- ze względu na jego położenie,
- w przypadku wielu ognisk nowotworowych lub
- z powodu jego niekiedy rozległego, naciekającego wzrostu.
Kolejna operacja wiązałaby się z ryzykiem uszkodzenia neurologicznego mózgu.
W takich przypadkach pozostawia się funkcjonalnie nadal aktywną tkankę mieszaną, składającą się z tkanki mózgowej i nowotworowej. Również w zależności od wyników analizy histologicznej i molekularno-biologicznej (patrz wyżej) następuje wówczas
- obserwacja lub
- leczenie za pomocą radioterapii i/lub chemioterapii.
Kraniotomia na czuwającym: specjalistyczna procedura operacyjna u dorosłych pacjentów z glejakiem
Kraniotomia na czuwającym pacjencie to specjalistyczna forma operacji mająca na celu resekcję guza w OUN. Stosuje się ją w przypadku
- ograniczonych glejaków niskiego stopnia o charakterze naciekającym i wieloogniskowym oraz
- nowotworów o wyższym stopniu złośliwości
.
Jej wielką zaletą jest to, że pacjent jest przez krótki czas przytomny podczas operacji. Dzięki temu możliwe jest operowanie bardzo blisko zdrowej tkanki mózgowej.
Na początku operacji pacjenci są w pełnej narkozie. Następnie chirurg otwiera czaszkę i tworzy drogę dostępu do guza. Gdy tylko osiągnięty zostanie obszar docelowy, pacjenci są delikatnie budzeni. Preparacja mózgu nie powoduje bólu, ponieważ tkanka mózgowa nie posiada receptorów bólowych.
Neuropsychologowie i neurolodzy towarzyszą operacji przy świadomości. Przed operacją przeprowadzają różne testy z pacjentami, które powtarzają podczas operacji.
Funkcje mózgu są jednocześnie uwidaczniane w obszarze operacyjnym za pomocą tzw. „mapowania mózgu” poprzez krótkie stymulacje mikroelektryczne. W ten sposób lekarze otrzymują mapę funkcjonalną mózgu. Z jej pomocą lekarze decydują, w których obszarach tkankę nowotworową można bezpiecznie usunąć bez ryzyka wystąpienia
- funkcji motorycznych,
- mowy lub
- innych funkcji sensorycznych
. Jeśli podczas różnych rodzajów precyzyjnej stymulacji elektrycznej pojawią się oznaki deficytów, pacjent odczuwa je natychmiast, będąc przytomnym w trakcie operacji. Chirurdzy odpowiednio dostosowują wówczas resekcję guza i precyzują ją.
Często jako uzupełnienie operacji przy świadomości stosuje się
- wykorzystuje się śródoperacyjne MRI,
- USG o wysokiej rozdzielczości,
- fluorescencję nowotworową oraz
- nawigację 3D
.
Glejak niskiego stopnia złośliwości ma dobre rokowania przy całkowitej resekcji guza. Około 90% pacjentów przeżywa długoterminowo.
Badania wykazały, że zakres resekcji guza jest jednym z najważniejszych parametrów decydujących o jak najkorzystniejszym rokowaniu. Dlatego należy wykorzystać wszystkie dostępne środki techniczne. Dzięki temu chirurdzy mogą zachować równowagę między maksymalną resekcją guza a ryzykiem wystąpienia deficytu neurologicznego spowodowanego operacją.
Nawet w przypadku pozostałości guza można pozytywnie wpłynąć na rokowanie. W tym celu onkolodzy muszą ustalić odpowiednią i dostosowaną do indywidualnych potrzeb radioterapię i/lub chemioterapię.
Zadanie to zawsze realizuje interdyscyplinarny zespół specjalistów z dziedzin
- neuroonkologii,
- radioonkologii oraz
- radiochirurgii.
