Les gliomes de bas grade font partie des tumeurs solides et se développent à partir de cellules altérées du cerveau ou de la moelle épinière. Leur origine se situe directement dans le système nerveux central (SNC), c'est pourquoi les gliomes de bas grade sont également appelés tumeurs primaires du SNC.
En principe, ces gliomes de bas grade peuvent se développer à n'importe quel endroit du SNC. Cependant, ils se développent plus fréquemment à certains endroits :
- chez les enfants, principalement au niveau du cervelet ou dans les parties centrales du cerveau,
- chez les adultes, principalement dans le cerveau.
Les causes de l'apparition des gliomes de bas grade restent encore largement inconnues.
Le point de départ de la formation de la tumeur se situe au niveau des cellules de soutien du SNC, appelées cellules gliales. Les cellules gliales les plus courantes dans le SNC sont les astrocytes et les oligodendrocytes. Si le gliome résulte de modifications de ces cellules, on parle alors d’astrocytome, d’oligodendrogliome ou d’oligodendrocytome.
Seuls environ 5 % des cas de modifications cellulaires chez l'adulte, qui aboutissent finalement à une tumeur, sont dus à des mutations génétiques héréditaires.
De plus, certaines malformations congénitales semblent augmenter le risque de gliomes de bas grade. Il s'agit par exemple de
Ainsi, un enfant sur cinq atteint de neurofibromatose de type 1 congénitale développe des gliomes de bas grade dès le plus jeune âge.
Des antécédents de cancer peuvent également constituer un facteur de risque de gliome de bas grade. Ainsi, une radiothérapie chez les patients atteints de leucémie pendant l'enfance augmente leur risque ultérieur de développer une telle tumeur cérébrale.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les gliomes en quatre catégories de risque (grades I à IV). Les gliomes de bas grade se situent dans les catégories de risque I et II. Les grades III et IV sont en revanche réservés aux gliomes de haut grade.
Les gliomes de grade I font partie des tumeurs bénignes du SNC, qui se développent lentement et restent généralement bien circonscrites. Les gliomes de grade I peuvent certes croître de manière envahissante, mais ils ne détruisent pas les couches tissulaires et ne se propagent pas dans les tissus sous-jacents.
En revanche, les gliomes de grade II se développent de manière diffuse et envahissent également les tissus environnants.
La transition d'un gliome de grade II à un gliome de grade III (= dédifférenciation) est progressive chez l'adulte. Chez les enfants, en revanche, cela n'arrive que rarement.
Les symptômes d'un gliome de bas grade dépendent principalement de la localisation de la tumeur dans le SNC ainsi que de son étendue. On distingue les symptômes généraux et les symptômes spécifiques.
Les symptômes généraux du gliome de bas grade sont non spécifiques et donc peu caractéristiques. Cela signifie qu'ils se retrouvent également dans d'autres maladies. Parmi ces symptômes généraux, on compte :
Le gliome de bas grade se développe souvent de manière insidieuse. Il se développe souvent sur plusieurs années. Généralement, des symptômes peuvent apparaître pendant cette période, qui se manifestent alors comme suit, en fonction de la zone du SNC touchée :
- Si le gliome se situe dans la région du cervelet – ce qui est plus fréquent chez les enfants –, il en résulte des troubles de l'équilibre, de la marche et de la motricité.
- En revanche, un gliome de bas grade situé dans le cerveau entraîne souvent des crises convulsives, des paralysies ou des troubles du langage.
- Si la tumeur se situe dans la moelle épinière, divers types de paralysies, de troubles sensitifs et de douleurs peuvent apparaître.
Le diagnostic d’un gliome de bas grade est souvent une découverte fortuite. Les premiers indices d’une tumeur potentiellement maligne (maligne) au niveau du SNC proviennent
- l'anamnèse (antécédents médicaux) ainsi que
- de l'examen physique et neurologique.
On observe généralement aussi des déficits, des paralysies ou des troubles de la marche. Pour approfondir la suspicion de tumeur, on dispose de différentes techniques d’imagerie, par exemple
Grâce à ces méthodes, le médecin peut détecter un gliome de bas grade et déterminer simultanément sa taille et sa localisation dans le SNC. La TEP permet de visualiser les centres tumoraux particulièrement actifs, appelés « hot spots ».
Contrairement aux gliomes de haut grade, les gliomes de bas grade n'absorbent pas de produit de contraste. Ils apparaissent donc plutôt sous la forme d'un nuage diffus à l'IRM. Cela s'explique par le fait que la barrière hémato-encéphalique est généralement intacte et que le produit de contraste ne peut pas encore pénétrer dans la tumeur. Il s'agit en principe d'un facteur pronostique favorable.
Un prélèvement tissulaire du gliome de bas grade sert à la description pathologique finale de la tumeur. La tumeur est alors caractérisée sur le plan histologique et en biologie moléculaire. Le statut de la mutation IDH joue notamment un rôle important à cet égard
- le statut de mutation IDH,
- le statut du promoteur MGMT et
- la codélétion 1p/19q.
Dans le cas des gliomes de bas grade, on accorde une attention particulière au statut de mutation IDH. Il s'agit de l'isocitrate déshydrogénase, dont le gène subit relativement souvent des mutations dans ce type de tumeur. D'une part, cela augmente la probabilité que le gliome se dédifférencie au fil du temps en une tumeur de grade plus élevé. D'autre part, ce groupe de tumeurs répond mieux à la chimiothérapie, ce qui permet de l'utiliser de manière plus ciblée
La codélétion 1p/19q fournit des informations sur la structure des chromosomes dans les cellules tumorales mutées. L'ADN humain est enroulé dans ce qu'on appelle les chromosomes. Dans le cas des oligodendrogliomes en particulier, on observe une perte de segments sur les chromosomes 1 et 19. Si cette délétion est présente, les tumeurs répondent en revanche bien à une chimiothérapie médicamenteuse. Celle-ci ferait suite à une ablation chirurgicale de la tumeur.
Les chromosomes X et Y contiennent les brins d'ADN proprement dits © SciePro | AdobeStock
Dans les cellules saines, le promoteur MGMT est responsable de la réparation des cassures de l'ADN. Chaque jour, divers segments d'ADN des chromosomes sont lus et répliqués, ce qui peut entraîner des erreurs de codage. Le promoteur MGMT recherche ces dommages et les répare.
Dans les gliomes, en particulier dans les glioblastomes, ce promoteur est souvent méthylé. Cela signifie que des atomes de carbone et d'hydrogène se sont fixés par erreur. L'enzyme devient alors inactive et les dommages à l'ADN ne peuvent plus être réparés. C'est pourquoi les tumeurs présentant un promoteur MGMT méthylé répondent mieux à la thérapie combinée associant chimiothérapie et radiothérapie.
Les gliomes de bas grade sont principalement traités par chirurgie. L'objectif est l'ablation chirurgicale complète de la tumeur.
Dans certains cas, la tumeur ne peut pas être retirée entièrement, par exemple
- en raison de son emplacement,
- en cas de foyers tumoraux multiples ou
- en raison de sa croissance parfois très étendue.
Une intervention chirurgicale plus poussée risquerait d'entraîner des lésions neurologiques au niveau du cerveau.
Dans de tels cas, le tissu mixte encore fonctionnel, composé de tissu cérébral et de tissu tumoral, est laissé en place. En fonction également de l'analyse histologique et de biologie moléculaire (voir ci-dessus),
- un suivi ou
- un traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie.
Craniotomie éveillée : technique chirurgicale spécialisée chez les patients adultes atteints d’un gliome
La craniotomie éveillée est une technique chirurgicale spécialisée pour la résection de tumeurs du SNC. Elle est utilisée dans le cas
- des gliomes circonscrits de bas grade à croissance infiltrative et à foyers tumoraux multiples, ainsi que
- des tumeurs de haut grade
.
Son grand avantage réside dans le fait que le patient est brièvement réactif pendant l'opération. Il est ainsi possible d'opérer très près des tissus cérébraux sains.
Au début de l'opération, les patients sont sous anesthésie générale. Le chirurgien ouvre ensuite le crâne et établit un accès à la tumeur. Dès que la zone cible est atteinte, on réveille doucement les patients. La dissection du cerveau ne provoque aucune douleur, car le tissu cérébral ne possède pas de récepteurs de la douleur.
Des neuropsychologues et des neurologues assistent à l'opération sous anesthésie locale. Avant l'opération, ils effectuent divers tests avec les patients, qu'ils répètent pendant l'intervention.
Les fonctions cérébrales sont simultanément visualisées dans la zone opératoire grâce à la « cartographie cérébrale », qui consiste en de brèves stimulations micro-électriques. Les médecins obtiennent ainsi une carte fonctionnelle du cerveau. À l'aide de celle-ci, ils déterminent les zones où le tissu tumoral peut être retiré sans danger, sans entraîner de déficits
- de la motricité,
- de la parole ou
- d'autres perceptions sensorielles
. Si diverses stimulations électriques fines révèlent des déficits, le patient les ressent immédiatement lorsqu’il est éveillé en peropératoire. Les chirurgiens adaptent alors la résection tumorale en conséquence et la précisent.
Souvent, l'IRM peropératoire
- , on utilise l’IRM peropératoire,
- l'échographie haute résolution,
- la fluorescence tumorale et
- la navigation 3D
sont utilisées.
Le gliome de bas grade a un bon pronostic en cas de résection tumorale complète. Près de 90 % des patients survivent à long terme.
Des études ont montré que l'étendue de la résection tumorale est l'un des paramètres les plus importants pour un pronostic aussi favorable que possible. C'est pourquoi tous les moyens techniques disponibles doivent être mis en œuvre. Cela permet aux chirurgiens de trouver un équilibre entre une résection tumorale maximale et le risque de déficit neurologique lié à l'opération.
Même en cas de résidus tumoraux, il est possible d'influencer positivement le pronostic. Pour cela, les oncologues doivent définir un traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie adapté et sur mesure.
Cette prise de décision est toujours le fait d'une équipe interdisciplinaire composée de spécialistes issus des domaines de la
