Pęknięcie śledziony to uraz tego narządu. Najczęściej jest spowodowane tępym urazem brzucha. Powoduje poważne krwawienie do jamy brzusznej, co może wymagać pilnej operacji.
W przypadku pęknięcia śledziony
- uraz dotyczy wyłącznie torebki śledziony, lub
- dodatkowo wewnętrzna tkanka śledziony, tzw. miąższ śledzionowy.
Ponadto pęknięcie śledziony może również prowadzić do zerwania naczyń krwionośnych śledziony. W zależności od rozległości urazu pęknięcie śledziony klasyfikuje się jako jeden z pięciu stopni ciężkości.
Śledziona jest narządem położonym w lewej górnej części brzucha, poniżej lewego łuku żebrowego. Odpowiada za usuwanie starych czerwonych krwinek i płytek krwi. Ponadto odgrywa decydującą rolę w obronie przed substancjami obcymi dla organizmu.
Śledziona, o długości od dziesięciu do dwunastu centymetrów, jest największym narządem limfatycznym w organizmie człowieka. Ma szerokość od sześciu do ośmiu centymetrów, grubość od trzech do czterech centymetrów i waży od 150 do 200 gramów.
Z torebki tkanki łącznej do miąższu biegną beleczki naczyniowe (beleczki śledzionowe).
Szpik jest dobrze chroniony dzięki swojemu położeniu w jamie brzusznej. Dlatego zazwyczaj potrzebne są naprawdę silne czynniki zewnętrzne, żeby go uszkodzić. Może to być na przykład mocne uderzenie lub pchnięcie w okolice żołądka.
Położenie śledziony w organizmie człowieka © pixdesign123 | AdobeStock
W przypadku pęknięcia śledziony, w zależności od rozległości urazu, rozróżnia się pięć różnych stopni ciężkości. Mówi się tu o klasyfikacji AAST.
Pęknięcie śledziony stopnia 1 charakteryzuje się
- pęknięcie torebki,
- uszkodzenie miąższu o głębokości mniejszej niż jeden centymetr oraz
- krwiak (poniżej torebki śledziony, subkapsularny), który się nie rozprzestrzenia (mniejszy niż dziesięć procent powierzchni)
. Nie dochodzi do krwawienia.
W przypadku pęknięcia śledziony stopnia 2 występuje
- pęknięcie torebki,
- uszkodzenie miąższu sięgające na głębokość od jednego do trzech centymetrów oraz
- krwiak podtorebkowy (zajmujący od 10 do 50 procent powierzchni), sięgający mniej niż dwa centymetry w głąb miąższu
. Dochodzi do krwawienia.
W przypadku pęknięcia śledziony stopnia 3 występuje
- pęknięcie torebki,
- uszkodzenie miąższu sięgające na głębokość ponad trzech centymetrów oraz
- krwiak podtorebkowy (ponad 50 procent powierzchni), sięgający głębokości ponad dwóch centymetrów w miąższ,
. Naczynia Tabekela (naczynia krwionośne wewnątrz śledziony) są uszkodzone.
W przypadku pęknięcia śledziony 4. stopnia dochodzi do pęknięcia torebki i uszkodzenia miąższu. W wyniku uszkodzenia miąższu ponad 25 procent śledziony nie jest już ukrwione z powodu uszkodzenia naczyń Tabakela i naczyń wnęki śledzionowej.
W przypadku pęknięcia śledziony stopnia 5 śledziona jest całkowicie rozdarta. Śledziona jest oderwana w wnęce śledzionowej, co powoduje całkowite przerwanie ukrwienia śledziony.
Ponadto pęknięcie śledziony można również rozróżnić na podstawie ostrych objawów klinicznych:
W przypadku pęknięcia śledziony jednoetapowego torebka śledziony i miąższ śledziony pękają jednocześnie bezpośrednio po urazie.
W przypadku pęknięcia dwufazowego dochodzi najpierw tylko do pęknięcia miąższu śledziony. Otoczka śledziony pozostaje nienaruszona i pęka dopiero kilka godzin lub dni po urazie.
Pęknięcie śledziony może mieć zarówno przyczyny urazowe, jak i nieurazowe. Jednak w większości przypadków pęknięcie śledziony jest spowodowane tępym urazem brzucha.
Najczęstszymi przyczynami urazu brzucha są
- poważne wypadki samochodowe,
- wypadki przy pracy,
- wypadki sportowe lub
- bójki
. Uraz charakteryzuje się tępym urazem brzucha.
W rzadkich przypadkach przyczyną mogą być również
- strzały,
- pchnięcia nożem,
- urazy śródoperacyjne lub
- złamania żeber po lewej stronie
powodować urazowe pęknięcie śledziony.
Do rzadziej występujących, nieurazowych przyczyn pęknięcia śledziony należą między innymi
- infekcje wirusowe,
- choroby hematologiczne oraz
- nowotwory śledziony.
Schorzenia te mogą prowadzić do tzw. pęknięcia samoistnego śledziony.
W przypadku pęknięcia śledziony krew z śledziony przedostaje się do jamy brzusznej. Powoduje to niedobór krwi w krwiobiegu. Nasilenie dolegliwości zależy od stopnia ciężkości pęknięcia śledziony i zakresu utraty krwi.
W przypadku pęknięcia śledziony jednofazowego krew przedostaje się do jamy brzusznej bezpośrednio po urazie. Prowadzi to do
- bólu w lewej górnej części brzucha, który może promieniować do lewej strony ciała,
- odruchowemu napięciu mięśni powłok brzusznych i twardemu jak deska brzuchowi,
- wrażliwości brzucha na ucisk oraz
- ewentualnie do zwiększenia obwodu brzucha.
W przypadku pęknięcia śledziony istnieje ponadto bezpośrednie ryzyko wystąpienia wstrząsu zagrażającego życiu. W wyniku silnego wycieku krwi do jamy brzusznej spada ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych. Dlatego w pewnych okolicznościach mózg i serce mogą nie otrzymywać już wystarczającej ilości tlenu.
Niedokrwienie i niedobór tlenu prowadzą do
- zawrotom głowy,
- oszołomieniu,
- dezorientacji,
- zaburzeń widzenia,
- omdlenia,
- łagodny ból głowy,
- przyspieszony puls oraz
- płytki oddech.
W przypadku dwufazowego pęknięcia śledziony początkowo dochodzi jedynie do uszkodzenia miąższu, a torebka pozostaje na razie nienaruszona. Torebka śledziony pęka dopiero kilka godzin lub dni po samym urazie. Dlatego krew gromadzi się najpierw wewnątrz torebki śledziony.
Objawy pęknięcia śledziony jednoetapowego pojawiają się więc dopiero wtedy, gdy torebka śledziony w końcu pęka. Może to trwać kilka godzin lub dni.
Postępowanie diagnostyczne zależy w dużej mierze od stanu pacjenta i jego krążenia. W ramach badania fizykalnego, na przykład po wypadku drogowym lub sportowym, zwraca się uwagę na
- ślady stłuczeń,
- śladów po pasach bezpieczeństwa,
- napięcie obronne,
- bólu spontanicznego oraz
- bólu przy ucisku
.
- Bóle w lewej górnej części brzucha, promieniujące do lewej połowy ciała,
- wrażliwość brzucha na ucisk oraz
- siniaki po lewej stronie klatki piersiowej
już wskazują na pęknięcie śledziony. Ponadto mierzy się parametry życiowe (ciśnienie krwi i tętno) oraz określa określone wyniki badań laboratoryjnych.
Jeśli na tej podstawie istnieje podejrzenie pęknięcia śledziony, zazwyczaj wykonuje się badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W medycynie nazywa się to sonografią jamy brzusznej. Pozwala to wykryć płyn w jamie brzusznej i ocenić zakres pęknięcia śledziony.
Złotym standardem w diagnostyce urazu śledziony jest jednak tomografia komputerowa jamy brzusznej (TK jamy brzusznej). Dzięki TK można lepiej zobrazować miąższ śledziony.
Alternatywą dla tomografii komputerowej może być również rezonans magnetyczny (MRI), o ile stan krążenia pacjenta jest stabilny.
Leczenie pęknięcia śledziony ma na celu jej naprawę i zachowanie. Usunięcie śledziony pociągałoby za sobą poważne powikłania.
Terapia zależy od
- stopniu ciężkości pęknięcia śledziony oraz
- rozległości krwawienia do jamy brzusznej, a tym samym stabilności krążenia,
- obecności urazów towarzyszących, a także
- od czynników indywidualnych dla pacjenta, takich jak wiek, choroby współistniejące i przyjmowane leki.
W przeszłości operowano niemal każde uszkodzenie śledziony. Obecnie w przypadku tępych urazów śledziony preferuje się postępowanie nieoperacyjne (zachowawcze). Warunkiem tego jest stabilny stan krążenia pacjenta lub możliwość jego ustabilizowania.
Do postępowania zachowawczego należy
- czysto wyczekująca strategia, w której pacjent jest monitorowany, oraz
- terapię interwencyjną z angioembolizacją.
Śledziona i tym samym jej ważna funkcja jako narządu odpornościowego zostają zachowane.
W przypadku angioembolizacji przez dostęp naczyniowy wprowadza się cewnik aż do śledziony. Następnie lekarz próbuje zatrzymać krwawienie poprzez wprowadzenie np.
- spirali z platyny,
- cząsteczek tworzyw sztucznych lub
- klejów
.
Jeśli jednak nie da się ustabilizować stanu pacjenta za pomocą transfuzji krwi, konieczna jest operacja.
Operacją pozwalającą zachować śledzionę jest splenorafia. Podczas zabiegu chirurg zakłada ścisające szwy i umieszcza śledzionę w siatce wchłanialnej.
Jeśli jednak krwawienia nie da się opanować za pomocą tej lub lokalnych metod tamowania krwawienia, śledziona musi zostać
- częściowo (splenektomia częściowa) lub
- całkowicie (splenektomia)
.
W aktualnych wytycznych medycznych proponuje się następujące postępowanie:
- W przypadku pacjenta ze stabilnym krążeniem i urazem śledziony bez urazów towarzyszących: leczenie nieoperacyjne.
- W przypadku pacjentów ze stabilnym krążeniem i urazem śledziony, u których krwawienie nie ustaje samoistnie: zamiast operacji – angioembolizacja.
- W przypadku pęknięcia śledziony stopnia 1, 2 lub 3, jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna: operacja z zachowaniem śledziony.
- W przypadku pęknięcia śledziony typu 4 lub 5: usunięcie śledziony zamiast jej zachowania.
Po usunięciu śledziony ryzyko zachorowania na choroby zakaźne jest znacznie zwiększone. Dlatego przed zabiegiem pacjent powinien zostać zaszczepiony przeciwko
- wirusy grypy
- pneumokoków (czynników wywołujących zapalenie płuc)
- meningokoków (czynników wywołujących zapalenie opon mózgowych)
- Haemophilus influenzae typu b (HiB) (różne stany zapalne oraz posocznica)
.
W ten sposób można uniknąć zespołu OPSI („overwhelming post-splenectomy infection”). Jest to najpoważniejsze powikłanie po usunięciu śledziony. Obejmuje ono ciężkie infekcje bakteryjne i prowadzi do wysokiej śmiertelności.
Rokowanie w przypadku pęknięcia śledziony zależy od
- utracie krwi,
- towarzyszące urazy oraz
- wieku pacjenta
. W celu zapobiegania zespołowi OPSI należy wykonać powyższe szczepienia oraz w razie potrzeby zastosować dożywotnią profilaktykę antybiotykową.
