Une rupture de la rate est une lésion de cet organe. Elle est généralement causée par un traumatisme abdominal contondant. Elle entraîne des hémorragies importantes dans la cavité abdominale, pouvant nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence.
En cas de rupture de la rate,
- seule la capsule splénique est touchée par la lésion, ou
- le tissu interne de la rate, appelé parenchyme splénique, est également touché.
De plus, une rupture de la rate peut également entraîner une déchirure des vaisseaux sanguins de la rate. En fonction de l'étendue des lésions, on attribue à la rupture de la rate l'un des cinq degrés de gravité.
La rate est un organe situé dans la partie supérieure gauche de l'abdomen, sous la cage thoracique gauche. Elle est chargée d'éliminer les vieux globules rouges et les plaquettes sanguines. De plus, elle joue un rôle décisif dans la défense contre les substances étrangères à l'organisme.
D'une longueur de dix à douze centimètres, la rate est le plus grand organe lymphatique du corps humain. Elle mesure six à huit centimètres de large, trois à quatre centimètres d'épaisseur et pèse entre 150 et 200 grammes.
Des trabécules (piliers de la rate) contenant des vaisseaux sanguins partent de la capsule de tissu conjonctif pour pénétrer dans le parenchyme.
Grâce à sa position dans la cavité abdominale, la rate est bien protégée. Il faut donc généralement un choc externe très violent pour la léser. Cela peut être un coup ou un choc violent au niveau de l'estomac.
Localisation de la rate dans le corps humain © pixdesign123 | AdobeStock
En cas de rupture de la rate, on distingue cinq degrés de gravité différents en fonction de l'étendue de la lésion. On parle ici de classification AAST.
Une rupture de la rate de grade 1 se caractérise par
- une rupture de la capsule,
- une lésion du parenchyme d'une profondeur inférieure à un centimètre, et
- un hématome sous-capsulaire (situé sous la capsule splénique) qui ne s'étend pas (moins de 10 % de la surface)
. Il n'y a pas d'hémorragie.
Une rupture de la rate de grade 2 se caractérise par
- une rupture de la capsule,
- une lésion du parenchyme s'étendant sur une profondeur de un à trois centimètres, et
- un hématome sous-capsulaire (couvrant 10 à 50 % de la surface) s’étendant sur moins de deux centimètres dans le parenchyme
. Il y a un saignement.
Une rupture de la rate de grade 3 se caractérise par
- une rupture de la capsule,
- une lésion du parenchyme s'étendant sur plus de trois centimètres de profondeur, et
- un hématome sous-capsulaire (plus de 50 % de la surface) s'étendant à plus de deux centimètres dans le parenchyme,
. Les vaisseaux de Tabec (vaisseaux sanguins à l'intérieur de la rate) sont lésés.
Une rupture de la rate de grade 4 entraîne une rupture de la capsule et une lésion du parenchyme. En cas de lésion du parenchyme, plus de 25 % de la rate n'est plus irriguée en raison d'une lésion des vaisseaux de Tabékel et des vaisseaux hilaire.
Dans le cas d'une rupture de la rate de grade 5, la rate est complètement déchirée. La rate est arrachée au niveau de l'hile, ce qui entraîne une interruption complète de l'irrigation sanguine de la rate.
En outre, on peut également distinguer les ruptures de la rate en fonction des symptômes cliniques aigus :
Dans le cas d'une rupture de la rate en une seule phase, la capsule splénique et le parenchyme splénique se déchirent simultanément, immédiatement après l'événement traumatique.
Dans le cas d'une rupture de la rate en deux temps, on observe d'abord uniquement une déchirure du parenchyme splénique. La capsule splénique est encore intacte et ne se rompt que plusieurs heures, voire plusieurs jours, après l'événement traumatique.
Une rupture de la rate peut avoir des causes tant traumatiques que non traumatiques. Dans la plupart des cas, cependant, une rupture de la rate est provoquée par un traumatisme abdominal contondant.
Les causes les plus fréquentes d'un traumatisme abdominal sont
- les accidents de voiture graves,
- les accidents du travail,
- les accidents de sport ou
- des bagarres
. La blessure se caractérise par un choc contondant sur l’abdomen.
Dans de rares cas,
- des coups de feu,
- des coups de couteau,
- des blessures peropératoires ou
- des fractures des côtes du côté gauche
entraîner une rupture traumatique de la rate.
Parmi les causes non traumatiques plus rares d'une rupture de la rate, on compte notamment
- les infections virales,
- les maladies hématologiques et
- les tumeurs de la rate.
Ces maladies peuvent entraîner ce qu'on appelle une rupture spontanée de la rate.
Lors d’une rupture de la rate, du sang s’écoule de la rate dans la cavité abdominale. Il en résulte un déficit en sang dans la circulation. L’intensité des symptômes dépend de la gravité de la rupture de la rate et de l’ampleur de la perte de sang.
En cas de rupture de la rate en une seule phase, le sang s'écoule dans la cavité abdominale immédiatement après l'événement traumatique. Cela entraîne
- des douleurs dans la partie supérieure gauche de l'abdomen, pouvant irradier vers le côté gauche du corps,
- une contraction réflexe des muscles de la paroi abdominale avec un abdomen dur comme une planche,
- une sensibilité à la pression de l'abdomen et
- éventuellement une augmentation du périmètre abdominal.
Une rupture de la rate comporte en outre un risque aigu de choc potentiellement mortel. En raison de la forte hémorragie dans la cavité abdominale, la pression artérielle dans les vaisseaux sanguins chute. Par conséquent, le cerveau et le cœur peuvent ne plus être suffisamment alimentés en oxygène.
La diminution de l'irrigation sanguine et le manque d'oxygène entraînent
- des vertiges,
- une somnolence,
- une confusion,
- des troubles de la vision,
- des évanouissements,
- légers maux de tête,
- accélération du pouls et
- respiration superficielle.
Dans le cas d’une rupture de la rate en deux temps, on observe initialement uniquement une lésion du parenchyme, la capsule restant intacte dans un premier temps. La capsule de la rate ne se rompt que plusieurs heures ou plusieurs jours après l’événement traumatique proprement dit. C’est pourquoi le sang s’accumule d’abord à l’intérieur de la capsule de la rate.
Les symptômes d'une rupture de la rate en deux temps n'apparaissent donc que lorsque la capsule splénique finit par se rompre. Cela peut prendre plusieurs heures ou plusieurs jours.
La procédure diagnostique dépend en grande partie de l'état du patient et de sa situation circulatoire. Dans le cadre d'un examen physique, par exemple après un accident de la route ou un accident de sport, on recherche
- des marques de contusion,
- des marques de ceinture,
- une tension défensive,
- une douleur spontanée et
- une douleur à la pression
.
- Douleurs dans la partie supérieure gauche de l'abdomen, irradiant vers la moitié gauche du corps,
- une sensibilité à la pression de l'abdomen et
- des ecchymoses sur le côté gauche de la cage thoracique
indiquent déjà une rupture de la rate. De plus, les paramètres vitaux (tension artérielle et fréquence cardiaque) ainsi que certains résultats de laboratoire sont déterminés.
Si une rupture de la rate est alors suspectée, une échographie abdominale est généralement réalisée. En termes médicaux, on parle d’échographie abdominale. Elle permet de détecter la présence de liquide dans la cavité abdominale et d’évaluer l’étendue d’une rupture de la rate.
La tomodensitométrie abdominale (TDM abdominale) reste toutefois la référence pour le diagnostic d'une lésion splénique. La TDM permet de mieux visualiser le parenchyme splénique.
En alternative au scanner, une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être réalisée si l'état circulatoire du patient est stable.
Le traitement d'une rupture de la rate vise à réparer et à préserver la rate. L'ablation de la rate entraînerait de graves complications.
Le traitement dépend
- de la gravité de la rupture de la rate et
- l'ampleur de l'hémorragie dans la cavité abdominale et, par conséquent, de la stabilité circulatoire,
- la présence de lésions associées ainsi que
- des facteurs propres au patient tels que l'âge, les comorbidités et la prise de médicaments.
Autrefois, presque toutes les lésions spléniques faisaient l'objet d'une intervention chirurgicale. Aujourd'hui, on privilégie une approche non chirurgicale (conservatrice) en cas de lésions spléniques contondantes. La condition préalable est que le patient soit stable sur le plan circulatoire ou puisse être stabilisé.
L'approche conservatrice comprend
- la stratégie purement expectative, dans laquelle le patient est surveillé par moniteur, et
- le traitement interventionnel par angio-embolisation.
La rate et, par conséquent, son rôle essentiel en tant qu’organe immunitaire sont préservés.
Lors de l'embolisation vasculaire, un cathéter est introduit jusqu'à la rate via un accès vasculaire. Le médecin tente ensuite d'arrêter l'hémorragie en y introduisant, par exemple,
- des spirales de platine,
- des particules de plastique ou
- des adhésifs
.
Si toutefois le patient ne peut être stabilisé par des transfusions sanguines, une intervention chirurgicale est nécessaire.
La splénorrhaphie est une intervention chirurgicale qui permet de préserver la rate. Le chirurgien réalise des sutures de compression et enrobe la rate dans un filet résorbable.
Si toutefois l'hémorragie ne peut être maîtrisée par cette méthode ou par des techniques hémostatiques locales, la rate doit être
- partiellement (splénectomie partielle) ou
- complètement (splénectomie)
.
Les recommandations médicales actuelles proposent la procédure suivante :
- Chez le patient dont la circulation est stable et présentant une lésion splénique sans lésions associées : prise en charge non chirurgicale.
- Chez les patients en état circulatoire stable présentant une lésion splénique et chez lesquels l'hémorragie ne s'arrête pas spontanément : une angio-embolisation à la place d'une intervention chirurgicale.
- En cas de rupture splénique de grade 1, 2 ou 3, si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire : chirurgie de préservation de la rate.
- En cas de rupture splénique de type 4 ou 5 : ablation de la rate plutôt que préservation de la rate.
Après une ablation de la rate, le risque de contracter des maladies infectieuses est nettement accru. C'est pourquoi le patient doit être vacciné contre
- contre les virus de la grippe
- les pneumocoques (agents responsables de la pneumonie)
- les méningocoques (agents responsables de la méningite)
- Haemophilus influenzae de type b (HiB) (diverses inflammations ainsi que septicémie)
.
Cela permet d'éviter le syndrome OPSI (« infection post-splénectomie fulminante »). Il s'agit de la complication la plus grave après une ablation de la rate. Elle se caractérise par des infections bactériennes graves et entraîne un taux de mortalité élevé.
Le pronostic en cas de rupture de la rate dépend
- la perte de sang,
- des blessures associées et
- l'âge du patient
. Pour prévenir le syndrome OPSI, il convient de procéder aux vaccinations susmentionnées et, le cas échéant, d'administrer une prophylaxie antibiotique à vie.
