Wirusowe zapalenie wątroby może być wywołane przez wirusy lub czynniki niewirusowe; rozróżnia się zapalenie ostre i przewlekłe. O postaci przewlekłej mówi się wtedy, gdy choroba trwa dłużej niż 6 miesięcy. Wątroba jest największym i najważniejszym organem metabolicznym człowieka. Jest również największym gruczołem w naszym organizmie. Znajduje się w prawej górnej części brzucha, a jej powierzchnia przylega bezpośrednio do przepony.
Szczególne znaczenie ma układ wrotny tego narządu. Zanim substancje mogą rozprzestrzenić się w organizmie, trafiają najpierw do wątroby przez żyłę wrotną. Ten „efekt pierwszego przejścia” powoduje, że leki są tam metabolizowane, a ich działanie może zostać wzmocnione lub osłabione. Jednocześnie komórki organizmu są chronione np. przed spożytym alkoholem. On również trafia najpierw z jelita do wątroby w celu rozkładu.
Położenie wątroby w ludzkim ciele © yodiyim | AdobeStock
Funkcje metaboliczne wątroby w dużym stopniu zależą od działania komórek wątrobowych. Mogą one jednak zostać zakażone różnymi wirusami przenoszonymi przez krew. Skutkiem tego są poważne stany zapalne, a co za tym idzie, ograniczenia w funkcjonowaniu metabolizmu wątroby. Takie zapalenie wątroby nazywane jest zapaleniem wątroby.
Powszechnie używane określenie „żółtaczka” jest ściśle rzecz biorąc nieprecyzyjne. Charakterystyczne zażółcenie (= żółtaczka) skóry i białek oczu nie występuje wcale we wszystkich przypadkach zapalenia wątroby. Ponadto żółtaczka może być również następstwem niedrożności dróg żółciowych. Przyczynami tego są najczęściej kamienie żółciowe lub nowotwory.
Niezależnie od dokładnej przyczyny, każde zapalenie wątroby zawsze zaczyna się od uszkodzenia i zniszczenia komórek wątroby. Z komórek tych uwalniane są białka i enzymy, tzw. transaminazy. Wzrost poziomu tych transaminaz wątrobowych we krwi jest wskazówką diagnostyczną, że może występować zapalenie wątroby.
Podczas ostrego zapalenia wątroby uwalniane są różne substancje zapalne. Prowadzą one do obserwowanych objawów ogólnych, takich jak gorączka i samopoczucie przypominające grypę.
W wielu przypadkach zapalenie wątroby daje o sobie znać dopiero poprzez spowodowane zaburzenia czynności wątroby.
Zaburzenia w metabolizmie hemoglobiny i kwasów żółciowych prowadzą do wzrostu stężenia bilirubiny. Jest to produkt rozkładu czerwonego barwnika krwi, hemoglobiny. Bilirubina we krwi powoduje
- typowe zażółcenie skóry i białek oczu,
- ciemne zabarwienie moczu oraz
- odbarwienie stolca i
- swędzenie
. Ponieważ zaburzony jest metabolizm energetyczny, chorzy często czują się osłabieni. W przypadku bardzo ciężkich stanów zapalnych wątroby ograniczone są również inne funkcje, takie jak np. wytwarzanie czynników krzepnięcia lub detoksykacja krwi.
Przegląd typowych objawów zapalenia wątroby:
- zmęczenie
- Bóle głowy
- Brak apetytu
- Uczucie ucisku w prawej górnej części brzucha
- Wymioty
- Swędzenie
- Gorączka
- Ciemne zabarwienie moczu
- Jasne zabarwienie stolca
- Żółknięcie skóry, błon śluzowych lub oczu (tzw. żółtaczka).
W celu postawienia diagnozy lekarz może szybko wykluczyć podejrzenie zapalenia wątroby na podstawie badania krwi i dalszych badań. Jeśli w krwi wykryje specyficzne przeciwciała przeciwko danemu wirusowi zapalenia wątroby, wówczas diagnoza zapalenia wątroby jest potwierdzona.
Żółte białka oczu należą do objawów zapalenia wątroby © blackday| AdobeStock
W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia wątroby konieczne są dalsze badania kontrolne, na przykład w postaci pobrania próbki tkanki (biopsja wątroby).
W przypadku stwierdzenia zapalenia wątroby typu A, B, C, D lub E lekarz prowadzący ma obowiązek zgłosić to do urzędu zdrowia zgodnie z § 6 ustawy o ochronie przed zakażeniami.
Wirusowe zapalenie wątroby ustępuje bez następstw po przebyciu ostrej fazy lub przechodzi w postać przewlekłą.
W przypadku przebiegu przewlekłego dochodzi w dłuższej perspektywie do powstania tzw. skurczu wątroby (marskości wątroby). W tym procesie sprawna tkanka łączna ulega nieodwracalnej przemianie w tkankę niefunkcjonalną (zwłóknienie).
W końcowym stadium tego zapalenia wątroby wątroba w znacznym stopniu traci swoją funkcję. W wyniku tego krew cofa się przed wątrobą w całym krążeniu. W konsekwencji powstają obwodnice, które objawiają się zwiększonym tworzeniem się żylaków wewnętrznych (żylaków).
Z powodu braku czynników krzepnięcia spowodowanego zapaleniem wątroby pacjenci są coraz bardziej podatni na krwawienia i zaburzenia krzepnięcia. Dodatkowo bardzo często dochodzi do wysięku płynów ustrojowych do jamy brzusznej, co lekarz określa jako wodobrzusze (ascites).
Zaburzenia czynności wątroby prowadzą do dalszych objawów, takich jak na przykład
- niedożywienie,
- zwiększoną podatnością na infekcje,
- zwiększoną skłonnością do krwawień,
- stanami splątania (= „encefalopatia wątrobowa”) oraz
- zaburzenia metabolizmu.
Ponadto marskość wątroby będąca następstwem przewlekłego zapalenia wątroby zwiększa ryzyko wystąpienia raka komórek wątroby.
Zapalenie wątroby ma bardzo różne przyczyny, w tym
- alkohol,
- toksyny oraz
- zastój żółci spowodowany nowotworem lub kamicą żółciową.
Ponadto dużą rolę odgrywają przede wszystkim wirusy. Te, które powodują zapalenie wątroby, dzieli się obecnie na pięć grup:
- wirusy zapalenia wątroby typu A (HAV), które przenoszone są głównie poprzez skażoną żywność.
- Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV), które jako infekcja przenoszona drogą płciową wykorzystują krwiobieg do zakażania nowych gospodarzy.
- Ściśle powiązany z wirusem zapalenia wątroby typu B jest wirus zapalenia wątroby typu D (HDV). Ten defektny wirus jest częstą infekcją towarzyszącą wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i potrzebuje jego otoczki, aby zainfekować nowe komórki.
- Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest wywoływane przez wirusa o tej samej nazwie (HCV) i jest prawdopodobnie najgroźniejszym zapaleniem wątroby z tej grupy. Nieleczone zawsze prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby z marskością wątroby, a ostatecznie kończy się rakiem wątroby.
- Wirusy zapalenia wątroby typu E (HEV) są przenoszone głównie przez wodę pitną zanieczyszczoną odchodami. Są one szczególnie rozpowszechnione w Afryce i Azji.
Wirusy zapalenia wątroby przenoszą się więc drogą krwiopochodną (B, C i D) lub poprzez tzw. zakażenia kontaktowe (A i E). Oznacza to, że w przypadku zakażenia wirusowego doszło do kontaktu doustnego lub fekalnego. Może to nastąpić poprzez kontakty seksualne lub poprzez kontakt w ramach wspólnego gospodarstwa domowego za pośrednictwem przedmiotów codziennego użytku.
Ogólnie rzecz biorąc, zanieczyszczone urządzenia sanitarne stanowią strefę zagrożenia. Źródłem epidemii mogą być skażone produkty spożywcze. Należą do nich warzywa nawożone odchodami lub małże, a czasami także woda pitna lub kąpielowa. W takich przypadkach choruje jednocześnie wiele osób. Ogólnie rzecz biorąc, kraje Trzeciego Świata są obszarami ryzyka w przypadku zapalenia wątroby. Dlatego zwłaszcza podróżujący powinni zawsze pamiętać o następującej zasadzie: „Boil it, peel it or leave it” („Gotuj, obieraj lub zostaw”). Oznacza to, że należy unikać wszystkich produktów spożywczych, które nie zostały ugotowane lub obrane.
Szczególną ostrożność należy zachować również w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C w odniesieniu do kontaktów seksualnych i przelotnych znajomości na wakacjach. Obie choroby mogą, jeśli nie są leczone, przekształcić się w przewlekłą postać zapalenia wątroby i poważnie wpłynąć na dalsze życie. Oprócz ogólnych zasad postępowania, w przypadku niektórych wirusów zapalenia wątroby istnieje również możliwość szczepienia. Dlatego w poniższym rozdziale omówimy drogi zakażenia i środki zapobiegawcze.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HAV) występuje na całym świecie. Jednak szczególnie w krajach południowych może prowadzić do częstych zakażeń. Wirus ten charakteryzuje się wyjątkową odpornością również poza organizmem człowieka.
Dzięki tej właściwości wirus zapalenia wątroby typu A przetrwa, gdy zostanie wypłukany do morza wraz z odchodami. Małże i inne organizmy morskie pobierają go z wody i niechcący gromadzą go w swoich organizmach poprzez mechanizmy filtracji. Kto więc podczas wakacji zajada się pizzą z owocami morza, może łatwo zarazić się wirusem.
Dlatego też wirusowe zapalenie wątroby typu A należy obecnie do klasycznych chorób, które mogą wystąpić podczas podróży („wirusowe zapalenie wątroby podróżnych”).
Okres od zakażenia do wystąpienia objawów choroby (okres inkubacji) jest bardzo długi i wynosi od 15 do 50 dni. W wielu przypadkach wakacje już się wtedy kończą, co utrudnia rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu A. Sytuację komplikuje fakt, że zwłaszcza dzieci są zazwyczaj bezobjawowe, tzn. nie wykazują żadnych oznak choroby.
Jeśli pojawią się objawy, to w celu postawienia diagnozy obserwuje się głównie:
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe
- uczucie pełności
- nudności
- ogólne złe samopoczucie
- niewielka gorączka
- Zżółcenie skóry i białek oczu
Wirusowe zapalenie wątroby typu A ma zawsze przebieg ostry i w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B i C nie przechodzi w postać przewlekłą. Po wyleczeniu zakażenia organizm jest odporny przez całe życie, co wyklucza ponowne zakażenie.
Jednak zapaleniu wątroby można całkowicie zapobiec poprzez wcześniejsze szczepienie. Powinni o tym pamiętać zwłaszcza podróżujący do Europy Południowej, Afryki i Azji przed wyjazdem. W zależności od kasy chorych takie szczepienie jest nawet refundowane jako środek zapobiegawczy w ramach ochrony podróżnych. W każdym razie dzieci do 18. roku życia otrzymują tę szczepionkę bezpłatnie w połączeniu ze szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV) przenoszą się przez krew, a także inne płyny ustrojowe, w tym
- nasienie,
- łzy,
- ślinę oraz mleko przedporodowe/kolostrum.
Dlatego choroba ta zaliczana jest do zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI).
W przypadku ostrej postaci choroby po 60–120 dniach pojawiają się najpierw
- nudności,
- wymioty,
- bóle stawów,
- gorączki oraz
- zmęczenie.
Później również w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B pojawia się charakterystyczne zażółcenie skóry. Około jeden procent chorych umiera na ostre zapalenie wątroby, zwłaszcza gdy narząd ten jest już wcześniej uszkodzony przez marskość lub inne schorzenia. Kolejne dziesięć procent ostatecznie zapada na przewlekłe zapalenie wątroby.
Szczepionka zapewnia niezawodną ochronę przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B © Sherry Young | AdobeStock
W przypadku dzieci sytuacja wygląda inaczej: u 90 procent zakażeń dochodzi do przewlekłej postaci choroby. Osoby z przewlekłym zakażeniem są przez całe życie źródłem zakażenia i nie mogą na przykład pracować w gastronomii ani służbie zdrowia. W ten sposób wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje również głębokie zmiany w życiu osób dotkniętych chorobą.
W Niemczech żyje od 0,7 do 1 procent osób z przewlekłą infekcją. Najlepszą ochronę zapewnia potrójna szczepionka, która, o ile jest podawana w dzieciństwie, jest bezpłatna.
Nie masz pewności, czy powinieneś się zaszczepić? Poniższa lista przedstawia grupy osób, którym obecnie zaleca się szczepienie:
- Wszystkie niemowlęta i małe dzieci mogą otrzymać szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Ponadto wszyscy dotychczas niezaszczepieni młodzież w wieku od 9 do 17 lat powinni zostać zaszczepieni.
- Jeśli matka jest zakażona wirusem zapalenia wątroby typu B, noworodki powinny również zostać zaszczepione (immunizacja bierna) bezpośrednio po urodzeniu jako środek zapobiegawczy.
- Osoby, które są już osłabione przez inne przewlekłe choroby, również powinny zostać zaszczepione. Do tej grupy należą np. osoby
- z przewlekłą chorobą nerek,
- pacjenci dializowani,
- osoby często poddawane transfuzjom krwi lub jej składników,
- pacjenci przed poważnymi operacjami, a także
- osoby, które przeważnie mieszkają lub pracują w placówkach psychiatrycznych lub innych placówkach opiekuńczych, a także w warsztatach dla osób niepełnosprawnych.
- Ponadto korzyści odnoszą osoby z przewlekłą chorobą wątroby oraz osoby zakażone wirusem HIV, które dotychczas nie były zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B.
- Personel służby zdrowia, w tym
- praktykantów i studentów,
- personel laboratoryjny i sprzątający,
- personel placówek psychiatrycznych, ośrodków dla osób ubiegających się o azyl oraz warsztatów dla osób niepełnosprawnych oraz
- inne osoby narażone na ryzyko zakażenia poprzez kontakt z krwią (np. ratownicy, policjanci, pracownicy służb oczyszczania)
- Również osoby, które bardzo często podróżują do regionów tropikalnych i subtropikalnych, gdzie często występuje wirusowe zapalenie wątroby typu B, powinny się zaszczepić. To samo dotyczy sytuacji, gdy podczas podróży wakacyjnej można spodziewać się bliskiego kontaktu (w tym seksualnego).
Szczepionka zapewnia długotrwałą ochronę przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Niemniej jednak, w zależności od miana przeciwciał we krwi, wskazane są regularne szczepienia przypominające po 15 latach. W przypadku kontaktów ryzykownych lub osób pracujących w służbie zdrowia szczepienia przypominające mogą być wskazane już po 10 latach.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) jest najbardziej podstępną ze wszystkich infekcji wirusowych wątroby u ludzi. Po raczej krótkiej fazie ostrej zapalenie wątroby przechodzi w postać przewlekłą. Faza ostra często przebiega bezobjawowo. W ciągu 15 do 30 lat powoli rozwija się marskość wątroby, która może przekształcić się w raka wątroby.
Okres inkubacji do wystąpienia pierwszych objawów wynosi zazwyczaj od sześciu do ośmiu tygodni. Bardzo często pojawiają się objawy grypopodobne, które ostatecznie prowadzą do żółtaczki. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C przebiega zazwyczaj bezobjawowo i dlatego często pozostaje niezauważone.
Istnieje jednak szereg innych objawów, które mogą wskazywać na taką przewlekłą infekcję:
- zmęczenie
- Spadek wydajności
- Dyskomfort w górnej części brzucha
- Swędzenie skóry
- Dolegliwości stawów i inne choroby reumatyczne
- Choroby nerek
- Depresja
W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C nie ma niestety możliwości szczepienia, tak jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, D i A. Jedynym sposobem ochrony jest zatem unikanie kontaktu z krwią, ponieważ krew pozostaje głównym źródłem zakażenia.
Szczególnie narażone są zatem
- osoby używające narkotyków dożylnie
- Miłośnicy tatuaży, którzy wykonują sobie nowe tatuaże za granicą, a także
- osoby, które mają skłonność do ryzykownych praktyk seksualnych.
Do początku lat 90. zakażone zupy krwi lub produkty krwiopochodne były główną przyczyną nowych zakażeń. Wirus został zidentyfikowany dopiero w 1989 roku. Od tego czasu zupy krwi można badać pod kątem wirusów zapalenia wątroby.
Ogólnie rzecz biorąc, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest dziś uważane za uleczalne. Zawdzięczamy to w szczególności nowym lekom, dopuszczonym do obrotu w 2014 roku, które hamują namnażanie się wirusa w wątrobie.
Prognoza całkowitego wyleczenia wynosi od 60 do 95%. Czynniki wpływające na to to
- rodzaj wirusa (1–6),
- stopień zaawansowania marskości wątroby,
- obecność współistniejących zakażeń innymi patogenami, takimi jak np. HIV lub wirusowe zapalenie wątroby typu B.
Dlatego zawsze należy dążyć do wczesnej diagnozy i leczenia.
Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) jest tzw. wirusem defektnym. Oznacza to, że nie może on samodzielnie namnażać się w komórkach wątroby. Do swojego cyklu namnażania wirus zapalenia wątroby typu D potrzebuje równoczesnego zakażenia komórek wirusem zapalenia wątroby typu B. Wykorzystuje on praktycznie otoczkę wirusa B jako wirusa pomocniczego, aby zakażać nowe komórki wątroby.
Przenoszenie odbywa się analogicznie do wirusowego zapalenia wątroby typu B. W ten sposób przy częstych zmianach partnerów seksualnych mogą wystąpić podwójne zakażenia obydwoma wirusami. Takie koinfekcje wirusowego zapalenia wątroby typu B i D przebiegają zazwyczaj nawet ciężej niż same zakażenia wirusowego zapalenia wątroby typu B.
W przypadku wystąpienia wariantu D ważne jest więc dla pacjenta, aby wiedzieć, czy
- doszło do jednoczesnego zakażenia wirusami B i D (zakażenie równoczesne), czy też
- wariant D rozwinął się później (nadkażenie).
W przypadku nadkażenia wątroba cierpi znacznie bardziej. Przebieg choroby jest jednak znacznie wolniejszy w porównaniu z wariantem B.
Aż u 90 procent osób dotkniętych chorobą rozwija się wówczas przewlekłe zapalenie wątroby, które może prowadzić do marskości wątroby i raka wątroby. Dlatego właśnie w przypadku zakażeń podwójnych wirusami zapalenia wątroby typu B i D bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie leczenia lekami przeciwwirusowymi. Wówczas istnieją największe szanse na spowolnienie postępu choroby lub zmniejszenie wiremii. Najlepszą ochroną przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D jest również szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Ta postać zapalenia wątroby wywołana wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV) występuje na całym świecie. Najczęściej występuje w Azji, Afryce i krajach Trzeciego Świata. Podobnie jak wirusowe zapalenie wątroby typu A, przenoszone jest na ludzi poprzez zanieczyszczoną wodę.
W Europie ryzyko zakażenia wiąże się ze spożyciem niegotowanego mięsa wieprzowego lub skażonego mięsa dzika. Federalny Instytut Oceny Ryzyka zaleca zachowanie najwyższej higieny podczas przygotowywania mięsa dzika. Każdy, kto samodzielnie rozbiera dzika lub jego części, powinien zawsze nosić rękawiczki.
Zanieczyszczone mięso dzika może przenosić wirusowe zapalenie wątroby typu E © photocrew | AdobeStock
Osoby z ostrym lub przewlekłym niedoborem odporności należą do grup podwyższonego ryzyka. U nich wirus zapalenia wątroby typu E z większym prawdopodobieństwem wywołuje chorobę.
Około 40 dni po zakażeniu pojawiają się typowe objawy, takie jak zażółcenie skóry i oczu. Ponieważ u dzieci choroba przebiega zazwyczaj bezobjawowo, brakuje potwierdzonych danych dotyczących tej grupy wiekowej.
Po około dwóch do trzech tygodniach zapalenie wątroby typu E zazwyczaj ustępuje. Nie są znane przypadki przewlekłego przebiegu choroby. Nie ma ani terapii skierowanej przeciwko wirusowi, ani szczepionki ochronnej dopuszczonej do obrotu w Europie.
Co można ogólnie zrobić, aby uniknąć zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu E? Oto kilka wskazówek, które są przydatne zwłaszcza podczas dalekich podróży i w potencjalnie ryzykownych sytuacjach codziennych:
- Podczas podróży do odległych krajów przed spożyciem obierz lub ugotuj warzywa i owoce.
- Nie używaj kostek lodu w Azji, Afryce i Ameryce Południowej (woda powinna być przegotowana).
- Produkty mięsne, a zwłaszcza podroby wieprzowe, dziczyznę, jelenie lub sarny, spożywaj tylko całkowicie ugotowane.
- Podczas stosunku seksualnego należy chronić się za pomocą prezerwatywy, zwłaszcza w przypadku zmiany partnerów.
- Podczas korzystania z ostrych przedmiotów, takich jak nożyczki, igły lub noże (w salonie paznokciowym, podczas pielęgnacji dłoni i stóp oraz w studiu tatuażu), zwracaj uwagę na dobre warunki higieniczne.
Czym jest zapalenie wątroby?
Wirusowe zapalenie wątroby to stan zapalny wątroby, który może być wywołany przez wirusa, autoimmunologiczne zapalenie wątroby lub inne choroby wątroby. Choroba może mieć przebieg ostry lub przewlekły i dotyka miliony ludzi na całym świecie.
Jakie są rodzaje zapalenia wątroby?
Do różnych form zapalenia wątroby należą zapalenie wątroby typu A, zapalenie wątroby typu B, zapalenie wątroby typu C, zapalenie wątroby typu D i zapalenie wątroby typu E. Wirusy zapalenia wątroby typu A i E są często przenoszone drogą fekalno-oralną, podczas gdy wirusy zapalenia wątroby typu B i C są zazwyczaj przenoszone poprzez płyny ustrojowe lub produkty krwiopochodne.
Kiedy zapalenie wątroby staje się przewlekłe?
Przewlekłe zapalenie wątroby występuje, gdy infekcja utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy. Szczególnie zapalenie wątroby typu B i C może przebiegać przewlekle i w dłuższej perspektywie powodować marskość wątroby, niewydolność wątroby lub raka wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B i przewlekłe zapalenie wątroby typu C wymagają zatem ścisłej diagnostyki i terapii.
Jak przebiega diagnostyka zapalenia wątroby?
Diagnostyka obejmuje serologię zapalenia wątroby, wykrywanie przeciwciał oraz badania krwi z podwyższonym poziomem transaminaz. Dodatkowo bada się komórki wątroby i tkankę wątroby, aby ocenić przebieg zapalenia wątroby i ewentualne uszkodzenia. W przypadku objawów takich jak żółtaczka lub ból przy ucisku w prawej górnej części brzucha należy skonsultować się z lekarzem w celu wykluczenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby.
Czy można się chronić przed zapaleniem wątroby?
Ważnym środkiem profilaktycznym jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Ponadto higiena pomaga uniknąć skażonej żywności lub zanieczyszczonej wody pitnej. Osoby narażone na zwiększone ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub wirusem zapalenia wątroby typu C powinny poddawać się regularnym badaniom.
