Najpoważniejsze urazy kolana: wiedza chirurgiczna w złożonych przypadkach – wywiad z ekspertem, prof. Froschem

Prof. dr med. Karl-Heinz Frosch, jeden z czołowych ortopedów i chirurgów urazowych w Hamburgu, specjalizuje się w skomplikowanych zabiegach chirurgicznych kolana i zyskał renomę jako uznany specjalista w tej dziedzinie. Jako dyrektor Kliniki i Polikliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii w Szpitalu Uniwersyteckim Hamburg-Eppendorf (UKE) oraz dyrektor medyczny Szpitala Urazowego BG w Hamburgu oferuje on wyjątkową wiedzę specjalistyczną w dziedzinie chirurgii kolana, traumatologii sportowej i ortopedii sportowej. Tylko w tej placówce wykonuje się około 600 zabiegów związanych ze złamaniami w okolicy stawu kolanowego, co z pewnością plasuje ją w czołówce w skali Europy.

Koncentruje się na leczeniu złożonych urazów kolana, w tym zerwań więzadeł krzyżowych, urazów łąkotki, artrozy stawu kolanowego i zwichnięć rzepki, a także ciężkich urazów kończyn dolnych. Specjalizując się w operacjach rewizyjnych, zwłaszcza w zakresie więzadła krzyżowego tylnego, posiada bogate doświadczenie w radzeniu sobie z trudnymi przypadkami. Na szczególną uwagę zasługuje jego technika artroskopowa stosowana w leczeniu urazów więzadeł skośnych tylnych, która wymaga minimalnych nacięć skóry i umożliwia delikatne leczenie.

Jego doświadczenie obejmuje również opiekę nad sportowcami i leczenie urazów sportowych stawu kolanowego, przy czym jego celem jest zawsze zachowanie własnego stawu kolanowego i zminimalizowanie konieczności operacji wymiany stawu kolanowego. Dzięki doświadczeniu w traumatologii sportowej prof. dr Frosch zapewnia najwyższej klasy opiekę sportowcom wyczynowym i zawodowym. Jego zaangażowanie w zachowanie naturalnego stawu kolanowego, nawet w przypadku ciężkich urazów i chorób zwyrodnieniowych, sprawia, że prof. dr Frosch jest poszukiwanym specjalistą, który koncentruje się na jakości życia swoich pacjentów i angażuje się w stosowanie innowacyjnych, delikatnych metod leczenia.

Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z prof. dr Froschem na temat najcięższych urazów kolana i możliwości ich leczenia.

Kolano jest niezwykle złożonym stawem, który zapewnia zarówno stabilność, jak i ruchomość. Składa się z różnych elementów, w tym kości, więzadeł, chrząstki, ścięgien i mięśni, które współpracują ze sobą, aby zapewnić jego sprawne funkcjonowanie. Budowa kolana umożliwia wykonywanie wielu ruchów, od chodzenia po skakanie, a jednocześnie przenosi ciężar ciała. Wzajemne oddziaływanie tych różnych elementów w kolanie sprawia, że jest to fascynująca, ale również podatna na urazy i choroby zwyrodnieniowe część ludzkiego ciała. Najpoważniejsze urazy kolana są często rozległe i mogą wynikać z różnych przyczyn, takich jak wypadki sportowe, wypadki przy pracy lub inne zdarzenia traumatyczne. Urazy te dotyczą stabilnych struktur stawu kolanowego, takich jak więzadła, łąkotki, chrząstki i kości, i mogą powodować znaczne ograniczenie mobilności oraz pogorszenie jakości życia. Doświadczenie chirurgiczne w leczeniu ciężkich urazów kolana jest niezbędne do postawienia precyzyjnej diagnozy i opracowania odpowiednich planów leczenia. W przypadku takich urazów chodzi nie tylko o przywrócenie funkcji stawu kolanowego, ale także o zminimalizowanie długotrwałych uszkodzeń oraz przywrócenie mobilności i jakości życia pacjentów. Doświadczenie chirurgiczne w tej dziedzinie obejmuje szeroki zakres zabiegów, od artroskopowych napraw po złożone rekonstrukcje więzadeł, łąkotek lub struktur kostnych.

Poważne urazy kolana mogą być spowodowane różnymi przyczynami. 

„Ciężkie urazy kolana zazwyczaj wiążą się również z uszkodzeniami chrząstki i więzadeł krzyżowych. Częstymi przyczynami są wypadki przy pracy i urazy sportowe, zwłaszcza w sportach kontaktowych, takich jak piłka nożna, futbol amerykański czy koszykówka, a także upadki lub nagłe skręcenia kolana. Również u pacjentów z wieloma urazami, którzy mieli na przykład poważny wypadek drogowy, często dochodzi do urazu kolana” – wyjaśnia prof. dr Frosch na początku naszej rozmowy.

Przednie więzadło krzyżowe jest jednym z najczęściej uszkadzanych więzadeł w kolanie. Urazy łąkotki są również powszechne i mogą wynikać z nagłych ruchów skręcających lub skręceń. Ponadto mogą wystąpić urazy więzadła krzyżowego tylnego, więzadeł bocznych, a nawet złożone kombinacje różnych więzadeł i struktur, zwłaszcza w przypadku ciężkich urazów lub wypadków. Rzadziej zdarzają się bardziej złożone i poważniejsze urazy, takie jak zwichnięcia rzepki (wyskoczenie rzepki), uszkodzenia osteochondralne (urazy tkanki kostno-chrzęstnej) lub złamania stawu kolanowego. Mogą one wynikać z ciężkich urazów, wypadków lub powtarzających się obciążeń. Często trudniejsze do zdiagnozowania są rzadkie urazy więzadeł lub kombinacje kilku struktur dotkniętych jednocześnie, co wymaga kompleksowej i precyzyjnej diagnozy oraz planu leczenia.

W przypadku poważnych urazów kolana można zastosować różne techniki i opcje chirurgiczne, w zależności od rodzaju urazu, jego ciężkości i indywidualnej sytuacji pacjenta. 

„Kolano ze względu na swoją złożoność anatomiczną i tak stanowi wyzwanie. Każdy chirurg potrzebuje wieloletniego szkolenia, aby móc wykonywać bezpieczne zabiegi, nawet gdy sytuacja staje się trudna. Aby móc leczyć z dużą pewnością i skutecznie, potrzebne jest co najmniej pięć lat doświadczenia jako specjalista. Trzeba nie tylko zrozumieć konkretny uraz, ale także wziąć pod uwagę indywidualną anatomię każdego pacjenta, aby wybrać optymalną metodę leczenia. Jako przykład podam urazy przedniego i tylnego więzadła krzyżowego. Oba są zazwyczaj zastępowane podczas operacji własnym ścięgnem pacjenta. W niektórych przypadkach możliwe jest jednak również zszycie za pomocą bardzo wytrzymałej nici, zwanej „internal brace”. Istnieją również złamania wgłębne, typowo w zewnętrznej, tylnej części kości piszczelowej (tibia), które często stanowią uraz towarzyszący zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego. W takich przypadkach istnieje większe ryzyko ponownego zerwania więzadła krzyżowego przedniego, jeśli złamanie nie zostanie wyleczone. Kolejnym problemem związanym z zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego jest pochylenie płaskowyżu piszczeli (czyli tej części kości piszczelowej w stawie kolanowym, która stanowi niejako panewkę stawową) o ponad 12° do tyłu. U młodych pacjentów, u których nie skorygowano tej nieprawidłowej pozycji stawu kolanowego, odsetek ponownych zerwań w ciągu 20 lat po operacji więzadła krzyżowego wynosi prawie 80%. Często konieczne jest również leczenie więzadeł wewnętrznych stawu kolanowego. Oznacza to, że zawsze należy brać pod uwagę również otaczające struktury. „Najprostszym elementem więzadła krzyżowego przedniego jest samo więzadło krzyżowe przednie” – jednak aby uzyskać naprawdę dobre wyniki i zmniejszyć ryzyko ponownego zerwania więzadła, konieczna jest ogromna specjalizacja, gdy trzeba leczyć dodatkowe urazy kolana. W tym przypadku lekarz prowadzący musi dokładnie wiedzieć, która terapia jest najbardziej odpowiednia dla pacjenta, i musi umieć ją dobrze wdrożyć. W klinikach, którymi kieruję, operujemy około 600 więzadeł krzyżowych rocznie – to naprawdę ogromna liczba. Z pewnością zawsze ważną rolę odgrywa ogólny stan pacjenta, o czym nie można zapominać” – wyjaśnia stanowczo prof. dr Frosch, a następnie opisuje dodatkową specyfikę urazu tylnego więzadła krzyżowego:

„Operacja tylnego więzadła krzyżowego stanowi szczególne wyzwanie, ponieważ w porównaniu z przednim więzadłem krzyżowym jest ono rzadziej uszkadzane. Do jego uszkodzenia potrzeba bowiem naprawdę ogromnej siły. Jednym z wyzwań podczas operacji więzadła krzyżowego tylnego jest określenie dokładnej lokalizacji i stopnia uszkodzenia więzadła. Ze względu na jego budowę anatomiczną i położenie w kolanie precyzyjne zastosowanie technik operacyjnych i implantów może być trudne. Pole widzenia jest ograniczone, a dodatkowo znajduje się w pobliżu tętnic i nerwów. Podczas gdy więzadło krzyżowe przednie jest operowane w Niemczech przez setki chirurgów, więzadło krzyżowe tylne jest operowane być może tylko przez co dziesiątego lub co dwudziestego chirurga. A jeśli chodzi o operacje rewizyjne w tym obszarze, to w Niemczech jest już tylko kilku chirurgów, którzy to opanowali”.

---

W Niemczech co roku wykonuje się około 40 000 operacji więzadła krzyżowego przedniego. Stosunek do więzadła krzyżowego tylnego wynosi 20:1.

---

Złożoność urazów wiąże się również z ryzykiem powikłań podczas i po operacji, takich jak infekcje lub ograniczenia ruchowe. Aby sprostać tym wyzwaniom, chirurdzy stosują zaawansowane techniki, w tym zabiegi minimalnie inwazyjne i nowoczesne metody obrazowania. Współpraca z interdyscyplinarnym zespołem specjalistów oraz opracowywanie zindywidualizowanych planów leczenia mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia najlepszej możliwej opieki. Duże znaczenie ma również opieka pooperacyjna i rehabilitacja. Ustrukturyzowana opieka i pielęgnacja pomagają zminimalizować powikłania i wspomagają powrót pacjenta do zdrowia. Ostatecznym celem jest nie tylko leczenie urazu, ale także przywrócenie normalnego funkcjonowania kolana i zapewnienie pacjentowi optymalnej jakości życia.

---

Więzadło krzyżowe tylne jest mocniejsze i grubsze niż więzadło krzyżowe przednie i odgrywa ważną rolę w stabilności stawu kolanowego, zwłaszcza podczas prostowania i rotacji.

---

Dzięki technikom minimalnie inwazyjnym czas trwania operacji znacznie się skrócił. „Operacja więzadła krzyżowego tylnego jest bardziej skomplikowana, zwłaszcza gdy dochodzi do dodatkowych urazów więzadeł skośnych tylnych (kompleksu podkolanowego). 95% wszystkich pacjentów ma urazy towarzyszące po zewnętrznej stronie kolana, które również wymagają leczenia. W przypadku takiego urazu kombinowanego zabieg trwa około 90–120 minut, podczas gdy operacja więzadła krzyżowego przedniego trwa około 30–60 minut. W przypadku uszkodzenia tylnego więzadła krzyżowego pacjent pozostaje w szpitalu przez około trzy dni, podczas gdy przednie więzadło krzyżowe teoretycznie można leczyć również ambulatoryjnie. Następnie pacjent po operacji więzadła krzyżowego tylnego potrzebuje średnio przez sześć tygodni ortezy i przez sześć tygodni kuli, podczas gdy po zabiegu na więzadle krzyżowym przednim orteza nie jest potrzebna, a kule są konieczne tylko przez około trzy tygodnie” – wyjaśnia prof. dr Frosch.

---

Zabiegi chirurgiczne kolana

Chirurgia rekonstrukcyjna: W przypadku zerwania więzadeł, takich jak przednie więzadło krzyżowe (VKB) lub tylne więzadło krzyżowe, można przeprowadzić rekonstrukcję zerwanego więzadła. Często wykorzystuje się w tym celu tkankę własną pacjenta lub materiał sztuczny, aby zastąpić zerwane więzadło.

Artroskopia: Chirurgia artroskopowa umożliwia zabiegi minimalnie inwazyjne, podczas których wykonuje się niewielkie nacięcie w celu wprowadzenia kamery i specjalistycznych narzędzi do kolana. Procedura ta jest stosowana w diagnostyce i leczeniu urazów łąkotki, uszkodzeń chrząstki oraz niewielkich zerwań.

Osteotomia korekcyjna: W przypadku nieprawidłowego ustawienia lub niestabilności kolana kość jest przemieszczana w celu bardziej równomiernego rozłożenia obciążenia na staw kolanowy.

Przeszczep chrząstki: W przypadku poważnych uszkodzeń chrząstki może być konieczny przeszczep chrząstki, w którym uszkodzoną chrząstkę zastępuje się tkanką od dawcy lub komórkami własnymi organizmu.

Wymiana stawu kolanowego: W zaawansowanych przypadkach artrozy lub poważnych urazów kolana, gdy inne opcje nie są wystarczające, może być konieczne wszczepienie sztucznego stawu kolanowego.

---

Rehabilitacja pooperacyjna i fizjoterapia mają kluczowe znaczenie dla powrotu do zdrowia pacjentów z poważnymi urazami kolana. 

Programy te mają na celu przywrócenie ruchomości, poprawę siły mięśniowej i optymalizację funkcji kolana. Strategie przyspieszające powrót do zdrowia obejmują ukierunkowane ćwiczenia dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wczesna aktywność ruchowa, o ile jest to medycznie uzasadnione, jest często częścią planu rehabilitacji, aby zmniejszyć sztywność i wspomóc gojenie. „Opiekuję się wieloma czołowymi sportowcami, zwłaszcza z niemieckiej Bundesligi, którzy są oczywiście szczególnie narażeni. Po operacji tylnego więzadła krzyżowego potrzebują prawie dwunastu miesięcy, aby w pełni zregenerować się (czyli wrócić na boisko i strzelać gole), a w przypadku przedniego więzadła krzyżowego około dziewięciu miesięcy. Nie można tu zapominać o czynniku psychologicznym. Ponieważ również w głowie należy przywrócić pierwotny poziom sportowy. Wymaga to dużej motywacji i umiejętności mentalnego oderwania się od kolana. Dlatego prawie wszyscy są dodatkowo pod opieką psychologów sportowych” – wyjaśnia prof. dr Frosch w dygresji na temat zawodowych sportowców, których opiekuje się. 

Oczywiście każdy pacjent po operacji kolana potrzebuje okresu rehabilitacji. „Z reguły w ciągu pierwszych sześciu tygodni pacjent potrzebuje 2–3 razy w tygodniu fizjoterapii i drenażu limfatycznego. Następnie następuje okres 3–4 tygodni, w którym w najlepszym przypadku fizjoterapia powinna odbywać się 3–5 razy w tygodniu po 2,5 godziny. Wymagany nakład czasu jest oczywiście duży. Jeśli na przykład nie jest to możliwe ze względów zawodowych, pacjent otrzymuje fizjoterapię z wykorzystaniem sprzętu na około 8 tygodni, podczas których w pierwszej połowie powinien trenować 2–2,5 godziny dziennie przez 3–5 dni w tygodniu. Po 4 miesiącach można rozpocząć samodzielny trening zgodnie z instrukcjami. Zanim pacjent z ambicjami sportowymi będzie mógł powrócić do ulubionych sportów kontaktowych typu „stop and go”, musi przejść pewnego rodzaju test. Zazwyczaj po około 4–5 miesiącach następuje „powrót do aktywności”, po około 6 miesiącach „powrót do gry”, a po 7–9 miesiącach „powrót do zawodów”. Następnie należy obserwować, czy wszystko, co dotyczy koordynacji i siły, działa prawidłowo. „Aby znacznie zmniejszyć ryzyko ponownego zerwania więzadła, należy osiągnąć co najmniej 90% sprawności” – wyjaśnia prof. dr Frosch.

Dzięki ukierunkowanym ćwiczeniom wzmacnia się mięśnie wokół kolana, co przyczynia się do stabilności stawu. Oprócz ćwiczeń można również stosować różne techniki, takie jak terapia zimnem, terapia manualna i elektroterapia, aby zmniejszyć obrzęki, złagodzić ból i wspomóc gojenie. Fizjoterapia może również obejmować konkretne metody, takie jak trening chodu, ćwiczenia równowagi i czynności funkcjonalne, aby ułatwić powrót do normalnych codziennych czynności. Przestrzeganie planu rehabilitacji ma kluczowe znaczenie dla ogólnego powodzenia leczenia. Ścisła współpraca między pacjentem a terapeutą gwarantuje, że plan rehabilitacji zostanie dostosowany do indywidualnych potrzeb i postępów pacjenta, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki.

Operacje rewizyjne kolana są szczególnie wymagające, ponieważ wykonuje się je u pacjentów, którzy przeszli już jedną lub więcej wcześniejszych operacji kolana. 

Tego rodzaju zabiegi mogą być konieczne z różnych powodów, takich jak niepowodzenie wcześniejszej operacji, infekcje, obluzowanie lub uszkodzenie implantów, ponowne urazy lub powikłania po poprzednich zabiegach. „Wyzwania związane z operacjami rewizyjnymi są różnorodne. Jednym z nich jest obecność blizn powstałych w wyniku wcześniejszych zabiegów. Blizny te mogą zmieniać normalną anatomię i utrudniać przegląd chirurgiczny, co sprawia, że operacja jest trudniejsza pod względem technicznym. Zdarzają się również pacjenci, u których dostępy chirurgiczne nie są prawidłowo umieszczone, ale muszą być ponownie wykorzystane. Albo implanty nie są prawidłowo umieszczone i trzeba je usunąć i wymienić. Kolejnym czynnikiem jest możliwe zużycie lub pogorszenie stanu otaczających tkanek lub kości w wyniku wcześniejszych operacji. Wymagana wiedza specjalistyczna w chirurgii rewizyjnej jest zupełnie inna niż w chirurgii pierwotnej. Jeśli chce się osiągnąć 85% dobrych wyników, potrzebne jest duże doświadczenie. „Prawdopodobnie właśnie z tego powodu istnieje tak niewiele publikacji na ten temat, ponieważ te 85% jest rzadko osiągane” – zauważa krytycznie prof. dr Frosch.

Profesor dr Frosch wykorzystuje tę okazję, aby wyjaśnić, co powinno ulec dalszej poprawie: „Zdecydowanie potrzebujemy jeszcze bardziej precyzyjnej diagnostyki, aby wykrywać subtelne niestabilności i obiektywizować je cyfrowo. Potrzebujemy również więcej „rzeczywistości rozszerzonej” (Augmented Reality) w leczeniu złamań, która umożliwia integrację informacji cyfrowych i obiektów wirtualnych z rzeczywistym światem oraz ich połączenie z otoczeniem fizycznym. Potrzebujemy również znacznie uproszczonej robotyki – jestem pewien, że to się jeszcze rozwinie” – i kończy rozmowę zaleceniem dotyczącym profilaktyki: „Na początek wszystkim, którzy chcą się dowiedzieć więcej, polecam zajrzeć na stronę Niemieckiego Towarzystwa Kolanowego, gdzie znajdą bardzo dobre porady dotyczące profilaktyki i ćwiczenia, takie jak „Stop X”. Dodatkowo radzę też, żeby na przykład nie jechać na narty bez odpowiedniego przygotowania. Tutaj koniecznie trzeba być wytrenowanym i przygotowanym. Oczywiście każdy powinien ogólnie dbać o zdrowie, unikać nadwagi i regularnie się ruszać (Światowa Organizacja Zdrowia zaleca 2,5 godziny tygodniowo)”.

Szanowny Panie Profesorze dr Frosch, serdecznie dziękujemy za tak otwartą i pouczającą rozmowę!