Ciąża wysokiego ryzyka występuje
- na podstawie historii choroby przyszłej matki (tzw. ryzyko anamnestyczne) lub
- wyników badań przeprowadzonych w trakcie bieżącej ciąży (czynniki ryzyka związane z ciążą)
, które zwiększają ryzyko powikłań w porównaniu z „normalną ciążą”. Obawiane powikłania mogą dotyczyć samej ciąży lub porodu.
Ciąże zaklasyfikowane jako ciąża wysokiego ryzyka wymagają zatem intensywniejszej opieki. Przyszła mama korzysta wówczas z bardziej szczegółowej i intensywnej opieki medycznej oraz monitorowania w trakcie ciąży i porodu.
Ciąża wysokiego ryzyka nie oznacza, że istnieje bezpośrednie zagrożenie dla matki i/lub dziecka. W około 75 procentach ciąż występują czynniki ryzyka zgodnie z definicją Wspólnej Komisji Federalnej (GBA). Są one odnotowywane w karcie ciąży.
Jednak tylko 40 do 50 procent ciąż klasyfikuje się jako ciążę wysokiego ryzyka. Jednocześnie około 97 procent dzieci rodzi się zdrowe.
W niektórych sytuacjach ciąża wysokiego ryzyka może wiązać się z porodem wysokiego ryzyka. Dotyczy to np. następujących przypadków:
- poród przedwczesny,
- łożysko przodujące (ryzyko krwawienia lub przedwczesnego odklejenia łożyska),
- wszelkie rozbieżności między wielkością lub ułożeniem dziecka a drogami rodnymi.
Dzięki profilaktyce medycznej w ciąży lekarze powinni być w stanie jak najwcześniej rozpoznać ciążę wysokiego ryzyka i poród wysokiego ryzyka.
W tym celu przeprowadza się najpierw rozmowę, tzw. wywiad. Lekarz pyta o
- o przebytych i aktualnych chorobach oraz dolegliwościach,
- ciążach i porodach, a także
- przyjmowanych lekach.
Następnie przeprowadzane są różne badania. Na podstawie uzyskanych informacji lekarz może ocenić, czy istnieje podwyższone ryzyko zdrowotne w czasie ciąży lub porodu. Lekarz dokonuje w tym celu oceny ryzyka. Dzięki temu można w sposób ukierunkowany zaplanować środki terapeutyczne, a w szczególności profilaktyczne, w ramach indywidualnej opieki prenatalnej.
W Niemczech obowiązują w tym zakresie wytyczne dotyczące macierzyństwa Wspólnej Komisji Federalnej. Regulują one opiekę medyczną nad osobami ubezpieczonymi w ramach ubezpieczenia ustawowego w czasie ciąży i po porodzie. Obejmują one w szczególności zakres i termin
- usług profilaktycznych,
- usług diagnostycznych oraz
- usług terapeutycznych.
W wytycznych tych określono również, jakie kryteria prowadzą do zaklasyfikowania ciąży jako ciąży wysokiego ryzyka.
Klasyfikacja jako ciąża wysokiego ryzyka następuje na podstawie wywiadu i badania © Blue Planet Studio | AdobeStock
W ocenie ewentualnych czynników ryzyka wynikających z wywiadu medycznego uwzględnia się takie czynniki, jak
- wiek,
- aktualne i przebyte choroby,
- przeprowadzone zabiegi chirurgiczne, a także
- komplikacje lub określone okoliczności związane z poprzednimi ciążami i porodami
.
Choroby przewlekłe
Do chorób, które mogą stanowić zwiększone ryzyko dla matki i/lub dziecka, należą na przykład:
W większości przypadków przewlekła choroba nie stanowi obecnie przeszkody w zajściu w ciążę. W przeszłości kobiety cierpiące na cukrzycę, epilepsję lub stwardnienie rozsiane powinny unikać ciąży. Obecnie choroby te nie są już powodem do rezygnacji z ciąży.
Należy jednak zdawać sobie sprawę z zagrożeń dla zdrowia matki i dziecka, aby zapewnić optymalną opiekę w czasie ciąży. Bezpieczną ciążę zapewnia wówczas
- odpowiednio dostosowane przyjmowanie leków,
- dodatkowe wizyty kontrolne lub
- uzupełniające metody diagnostyczne.
Wiek matki
Kobiety w ciąży, które
- po raz pierwszy rodzą dziecko w wieku powyżej 35 lat lub poniżej 18 lat, lub
- które mają ponad 40 lat i ponownie zachodzą w ciążę,
są klasyfikowane jako ciąża wysokiego ryzyka.
Od 30. roku życia płodność kobiety znacznie spada. Jednocześnie prawdopodobieństwo wystąpienia anomalii chromosomowej u dziecka znacznie wzrasta po 35. roku życia. Większość płodów z anomaliami chromosomowymi jest jednak w tak poważnym stanie, że umiera już w łonie matki. Na przykład tylko co drugie dziecko z trisomią 21 (zespołem Downa) jest zdolne do życia.
Prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka z zespołem Downa
- w wieku 25 lat wynosi 1:1300 (0,08%),
- w wieku 35 lat wynosi 1:365 (0,27%), a
- w wieku 45 lat wynosi 1:30 (3,3%).
Ponadto starsze kobiety w ciąży są bardziej narażone na choroby związane z ciążą. Należą do nich na przykład cukrzyca ciążowa lub nadciśnienie.
Wiek ojca
Wiek ojca odgrywa
- w powstawaniu niektórych chorób u dziecka, a także
- w przypadku niektórych zagrożeń związanych z ciążą
. Według badań przeprowadzonych przez Uniwersytet w Zurychu wydaje się na przykład, że bardzo młodzi ojcowie przyczyniają się do zwiększonego ryzyka wystąpienia zespołu Downa.
Według badań przeprowadzonych przez duński Uniwersytet w Aarhus ryzyko przedwczesnego porodu jest znacznie wyższe w przypadku ojców powyżej 50. roku życia.
Czynniki ryzyka położnicze i ginekologiczne
Zasadniczo kobiety, które urodziły więcej niż czworo dzieci, są narażone na zwiększone ryzyko związane z ciążą. Występuje u nich podwyższone ryzyko wad genetycznych oraz niewydolności łożyska. Niewydolność łożyska może skutkować niedostatecznym zaopatrzeniem płodu w tlen i składniki odżywcze.
Ze względu na potencjalne ryzyko związane z przebiegiem porodu wynikające z nadmiernego obciążenia organizmu matki, zwiększa się ryzyko powikłań podczas porodu.
Jeśli już podczas poprzednich ciąż wystąpiły powikłania, obecna ciąża również jest uznawana za ciążę wysokiego ryzyka.
W szczególności dotyczy to następujących okoliczności:
- wielokrotne poronienia lub przedwczesne porody
- Wcześniejsze porody martwych lub poważnie upośledzonych dzieci
- Urodzenie dzieci o masie powyżej 4000 gramów (tzw. makrosomia) lub z niedorozwojem (tzw. hipotrofia lub opóźnienie wzrostu) w przeszłości
- Ciąże lub porody mnogie w przeszłości
- Powikłania podczas poprzednich porodów:
- nietypowe położenie łożyska (łożysko przodujące),
- przedwczesne odklejenie łożyska (abruptio placentae),
- krwotoki poporodowe (krwotoki poporodowe),
- zaburzenia krzepnięcia,
- skurcze lub
- niedrożność naczyń spowodowana skrzepem krwi (zatorowość).
Do ginekologicznych czynników ryzyka zaliczają się:
- przeprowadzenie leczenia bezpłodności,
- zabiegi chirurgiczne na macicy, w tym
Niektóre problemy zdrowotne mogą pojawić się dopiero w trakcie ciąży. Gdy tylko ryzyko zostanie stwierdzone w wyniku badania, ciąża jest wówczas uznawana za ciążę wysokiego ryzyka.
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie ciążowe jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za
- chorób i powikłań, a także
- śmiertelność matki i dziecka
w trakcie ciąży. Kobiety w ciąży z podwyższonym ciśnieniem krwi zaliczają się zatem do ciąż wysokiego ryzyka. Do chorób nadciśnieniowych w ciąży należą między innymi:
- nadciśnienie ciążowe: podwyższone ciśnienie krwi u matki po 20. tygodniu ciąży,
- stan przedrzucawkowy: podwyższone ciśnienie krwi oraz dodatkowo białko w moczu,
- rzucawka: drgawki występujące w przebiegu stanu przedrzucawkowego,
- zespół HELLP: rozpad czerwonych krwinek, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, obniżona liczba płytek krwi.
Niezgodność grup krwi
W niektórych ciążach matka i dziecko mają różne grupy krwi i czynniki Rh. Matka może wtedy, zazwyczaj tuż przed porodem, wytworzyć przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom.
W kolejnej ciąży powodują one reakcję układu odpornościowego matki na dziecko, co może mu zaszkodzić.
Czynniki ginekologiczne
Również w następujących sytuacjach zakłada się zwiększone ryzyko dla dalszego przebiegu ciąży:
- ciąża mnoga i nieprawidłowe ułożenie dziecka w macicy, np. pozycja poprzeczna,
- krwawienia z macicy (krwawienia maciczne),
- zagrożenie przedwczesnym porodem w przypadku przedwczesnych skurczów lub niewydolności szyjki macicy (niewydolność szyjki macicy) oraz
- przekroczenie terminu porodu lub niejasność co do terminu porodu.
Inne czynniki ryzyka
- Niedokrwistość: niedobór krwi, obniżony poziom hemoglobiny (Hb),
- cukrzyca ciążowa (cukrzyca gestacyjna).
Ze względu na podwyższone ryzyko dla przyszłej matki i nienarodzonego dziecka, ciąże wysokiego ryzyka wymagają intensywniejszej opieki. Dlatego w przypadku ciąży wysokiego ryzyka badania odbywają się częściej:
- do 32. tygodnia ciąży częściej niż co cztery tygodnie oraz
- w ostatnich 8 tygodniach ciąży częściej niż co dwa tygodnie.
W szczególnie krytycznych przypadkach kobieta w ciąży może zostać skierowana w ostatnich tygodniach na obserwację szpitalną. Często odbywa się to w odpowiednim szpitalu z opieką perinatologiczną. Placówki takie specjalizują się w opiece zdrowotnej nad kobietami w ciąży i płodami tuż przed porodem i po nim.
W tym przypadku to przyszła mama decyduje, na jakie badania lub zabiegi ostatecznie się zdecyduje. Dlatego szczególnie ważna jest budowa relacji opartej na zaufaniu z lekarzem w czasie ciąży.
W przypadku ciąż wysokiego ryzyka, w zależności od wyników badań i wywiadu, mogą być konieczne dodatkowe badania. Obejmują one następujące badania.
Standardowe badanie ultrasonograficzne
Standardowe badanie ultrasonograficzne zaleca się w następujących sytuacjach:
- w przypadku powtarzających się krwawień z macicy,
- w przypadku zaburzeń wczesnej ciąży,
- w przypadku wczesnej ciąży z założoną wkładką domaciczną (spiralką),
- w przypadku powiększenia macicy spowodowanego licznymi mięśniakami (macica mięśniakowa) oraz torbielami lub guzami litymi jajowodów lub jajników (nowotwór przydatków),
- w celu pomiaru szyjki macicy w przypadku podejrzenia niewydolności szyjki macicy,
- w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i/lub skurczów porodowych,
- do monitorowania przebiegu ciąży w przypadku istniejącej anomalii lub choroby płodu,
- w przypadku podejrzenia przedwczesnego odklejenia łożyska, a także
- do kontroli w przypadku zaburzeń przebiegu porodu.
Rozszerzone badanie ultrasonograficzne
Za pomocą aparatu ultrasonograficznego o wysokiej rozdzielczości można jeszcze dokładniej obejrzeć narządy. Badanie to nazywane jest zatem ultrasonografią diagnostyczną. Można je zastosować w następujących sytuacjach:
- W celu kontroli wzrostu płodu w przypadku podejrzenia zaburzeń rozwoju dziecka,
- do monitorowania ciąży mnogiej,
- w celu kontroli położenia łożyska w przypadku potwierdzonego łożyska przodującego (położenie łożyska przed wewnętrznym ujściem macicy),
- w celu kontroli przy pierwszym krwawieniu wewnątrzmacicznym, a także
- w przypadku podejrzenia nieprawidłowego ułożenia płodu od 36. tygodnia ciąży.
Sonografia dopplerowska
Badanie naczyń i przepływu krwi za pomocą specjalnego aparatu ultrasonograficznego wykonuje się na przykład w następujących sytuacjach:
- W przypadku podejrzenia zaburzeń wzrostu płodu, chorób lub wad rozwojowych,
- w przypadku nadciśnienia ciążowego,
- w celu kontroli stanu po śmierci płodu lub po stanach przedrzucawkowych/rzucawce,
- w przypadku nieprawidłowości w tętnie płodu,
- w przypadku nierównomiernego rozwoju płodów w ciąży mnogiej,
- w przypadku podejrzenia wad serca/chorób serca.
Badania kardiotokograficzne (rejestrator tętna płodu i skurczów)
Kardiotokografia (CTG) to jednoczesne rejestrowanie tętna płodu oraz aktywności skurczowej. Służy wczesnemu wykrywaniu problemów u dziecka.
Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi macierzyństwa, badanie CTG powinno być wykonane
- przed 28. tygodniem ciąży w przypadku podejrzenia przedwczesnej aktywności skurczowej oraz w przypadku hamowania skurczów przez leki lub
- od 28. tygodnia ciąży w przypadku stwierdzonych zmian w tętnach serca
.
Dalsze badania
W ramach amniopunkcji (badania płynu owodniowego) pobiera się płyn owodniowy za pomocą kaniuli. Lekarz wprowadza ją przez skórę aż do pęcherza owodniowego.
Płyn owodniowy jest następnie badany np. pod kątem
- niektóre nieprawidłowości chromosomowe,
- choroby dziedziczne i niektóre inne schorzenia,
- infekcje,
- niezgodności grup krwi oraz
- dojrzałość płuc w przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem
. Amniopunkcję najlepiej wykonać między 14. a 19. tygodniem ciąży.
Natomiast biopsja kosmówki (punkcja łożyska) jest możliwa już w 10. do 12. tygodniu ciąży. Również w przypadku biopsji kosmówki kaniulę wprowadza się przez ścianę brzucha. Lekarz nie nakłuwa jednak worka owodniowego. Pobiera jedynie próbkę tkanki z kosmówki.
Również ta metoda badawcza pozwala wykryć nieprawidłowości chromosomowe i niektóre choroby dziedziczne.
