Grossesse à risque | Trouver des spécialistes et obtenir des informations

On parle de grossesse à risque

• en raison des antécédents médicaux de la future mère (risques dits anamnestiques) ou
• des résultats d’examens effectués pendant la grossesse en cours (risques liés à la grossesse)

, certaines situations qui augmentent le risque de complications par rapport à une « grossesse normale ». Les complications redoutées peuvent concerner la grossesse elle-même ou l’accouchement.

Les grossesses classées comme à risque nécessitent donc un suivi plus étroit. La future mère bénéficie alors d’une prise en charge et d’une surveillance médicales plus étroites et plus intensives pendant la grossesse et l’accouchement.

Une grossesse à risque ne signifie pas qu’il existe un danger immédiat pour la mère et/ou l’enfant. Environ 75 % des grossesses présentent des risques selon la définition du Comité fédéral commun (GBA). Ceux-ci sont consignés dans le carnet de maternité.

Mais seules 40 à 50 % des grossesses sont classées comme à risque. Parallèlement, environ 97 % des enfants naissent en bonne santé.

Dans certaines situations, les grossesses à risque peuvent s'accompagner d'un accouchement à risque. C'est le cas, par exemple, dans les situations suivantes :

• naissance prématurée,
• placenta praevia (risque d'hémorragie ou de décollement prématuré du placenta),
• toute discordance entre la taille ou la position du fœtus et les voies de l'accouchement.

Les soins prénataux doivent permettre aux médecins de détecter le plus tôt possible les grossesses à risque et les accouchements à risque.

Pour cela, on commence par un entretien, appelé anamnèse. Le médecin s'informe sur

• des maladies et troubles passés et actuels,
• des grossesses et des accouchements passés et actuels, ainsi que
• la prise de médicaments.

Viennent ensuite différents examens. Sur la base de ses conclusions, le médecin peut évaluer s'il existe un risque accru pour la santé pendant la grossesse ou l'accouchement. Il procède alors à une évaluation des risques. Cela permet de planifier de manière ciblée les mesures thérapeutiques et surtout préventives pour la prise en charge individuelle de la femme enceinte.

En Allemagne, il existe à cet effet les directives en matière de maternité de la Commission fédérale commune. Celles-ci régissent la prise en charge médicale des assurées sociales pendant la grossesse et après l’accouchement. Elles portent notamment sur l’étendue et le calendrier

• des prestations de soins prénataux,
• des prestations diagnostiques et
• des prestations thérapeutiques.

Ces directives définissent également les critères permettant de classer une grossesse comme grossesse à risque.

La classification en tant que grossesse à risque s'effectue après l'anamnèse et un examen © Blue Planet Studio | AdobeStock

L'évaluation des risques anamnestiques éventuels tient compte de facteurs tels que

• l'âge,
• les maladies actuelles et passées,
• les interventions chirurgicales subies ainsi que
• les complications ou certaines circonstances lors de grossesses et d’accouchements antérieurs

.

Maladies chroniques

Parmi les maladies pouvant présenter un risque accru pour la mère et/ou l'enfant, on peut citer par exemple :

• les maladies rénales,
• maladies hépatiques,
• le diabète sucré,
• maladies inflammatoires chroniques de l'intestin,
• l'obésité sévère et
• hypertension artérielle.

De nos jours, une maladie chronique ne constitue généralement plus un obstacle à la grossesse. Autrefois, les femmes atteintes de diabète, d’épilepsie ou de sclérose en plaques devaient éviter de tomber enceintes. Aujourd’hui, ces maladies ne sont plus une raison pour renoncer à une grossesse.

Il est toutefois nécessaire de connaître les risques pour la santé de la mère et de l'enfant afin de garantir un suivi optimal pendant la grossesse. Pour une grossesse en toute sécurité, il convient alors

• une prise de médicaments adaptée,
• des consultations de suivi supplémentaires ou
• des méthodes d'examen complémentaires.

Âge de la mère

Les femmes enceintes qui

• ont leur premier enfant après 35 ans ou avant 18 ans, ou
• qui ont plus de 40 ans et tombent à nouveau enceintes,

sont considérées comme présentant une grossesse à risque.

À partir de 30 ans, la fertilité d'une femme diminue sensiblement. Parallèlement, le risque d'anomalie chromosomique chez l'enfant augmente considérablement à partir de 35 ans. Cependant, la plupart des fœtus présentant des anomalies chromosomiques sont atteints de manière si grave qu’ils meurent déjà dans l’utérus. Par exemple, seul environ un enfant sur deux atteint de trisomie 21 (syndrome de Down) est viable.

Ainsi, la probabilité qu'un enfant atteint du syndrome de Down naisse vivant

• est de 1 sur 1 300 (0,08 %) à 25 ans,
• à 35 ans, de 1 sur 365 (0,27 %) et
• à 45 ans, de 1 sur 30 (3,3 %).

De plus, les femmes enceintes plus âgées présentent un risque plus élevé de développer une maladie liée à la grossesse. Il s'agit par exemple du diabète gestationnel ou de l'hypertension artérielle.

Âge du père

L'âge du père joue

• dans l'apparition de certaines maladies chez l'enfant, ainsi que
• pour certains risques liés à la grossesse

. Selon une étude de l’université de Zurich, les pères très jeunes semblent par exemple contribuer à un risque accru de syndrome de Down.

Selon une étude de l'université danoise d'Aarhus, le risque de naissance prématurée serait nettement accru chez les pères de plus de 50 ans.

Facteurs de risque obstétricaux et gynécologiques

En principe, les femmes ayant déjà eu plus de quatre enfants présentent un risque accru pendant la grossesse. Elles courent un risque accru de malformations génétiques et d’insuffisance placentaire. Une insuffisance placentaire empêche l’enfant à naître d’être suffisamment alimenté en oxygène et en nutriments.

En raison des risques mécaniques liés à l'accouchement résultant d'une sollicitation excessive de l'organisme maternel, il en découle un risque accru de complications pendant l'accouchement.

Si des complications sont déjà survenues lors de grossesses précédentes, la grossesse actuelle est également considérée comme une grossesse à risque.

Concrètement, cela concerne les situations suivantes :

• Fausses couches à répétition ou naissances prématurées
• Enfants mort-nés ou gravement atteints lors de grossesses précédentes
• Naissances antérieures d'enfants pesant plus de 4 000 grammes (macrosomie) ou présentant un retard de croissance (hypotrophie ou retard de croissance)
• Grossesses ou naissances multiples antérieures
• Complications lors d'accouchements antérieurs :
  • localisation atypique du placenta (placenta praevia),
  • décollement prématuré du placenta (abruptio placentae),
  • hémorragies post-partum (hémorragies après l'accouchement),
  • troubles de la coagulation,
  • crampes ou
  • occlusion vasculaire causée par un caillot sanguin (thromboembolie).

Parmi les facteurs de risque gynécologiques, on compte :

• un traitement contre l'infertilité,
• les interventions chirurgicales sur l'utérus, notamment
  • une césarienne,
  • l'ablation d'un myome ou d'une tumeur bénigne de la musculature utérine, ou en raison d'une malformation de l'utérus.

Certains problèmes de santé peuvent n'apparaître ou ne se manifester qu'au cours de la grossesse. Dès qu'un examen a permis de constater ce risque, la grossesse est alors considérée comme une grossesse à risque.

Hypertension gestationnelle

L'hypertension gestationnelle est la principale cause

• maladies et complications ainsi que
• de la mortalité maternelle et infantile

pendant la grossesse. Les femmes enceintes présentant une tension artérielle élevée font donc partie des grossesses à risque. Parmi les maladies hypertensives de la grossesse, on compte notamment :

• l'hypertension gestationnelle : pression artérielle élevée chez la mère après la 20e semaine de grossesse,
• précleampsie : hypertension artérielle associée à la présence de protéines dans les urines,
• Éclampsie : convulsions survenant dans le cadre d’une prééclampsie,
• syndrome HELLP : destruction des globules rouges, élévation des enzymes hépatiques, diminution du nombre de plaquettes.

Incompatibilité des groupes sanguins

Dans certaines grossesses, la mère et l'enfant ont des groupes sanguins et des facteurs Rh différents. La mère peut alors, généralement peu avant l'accouchement, développer des anticorps contre les globules rouges.

Lors d'une grossesse ultérieure, ceux-ci provoquent une réaction du système immunitaire maternel contre le bébé, qui peut ainsi subir des lésions.

Facteurs gynécologiques

On considère également qu'il existe un risque accru pour la suite de la grossesse dans les situations suivantes :

• grossesses multiples et position anormale du fœtus dans l'utérus, par exemple en travers,
• saignements utérins,
• risque d'accouchement prématuré en cas de contractions précoces ou d'insuffisance cervicale et
• dépassement ou incertitude quant à la date prévue de l'accouchement.

Autres facteurs de risque

• Anémie : manque de globules rouges, taux d'hémoglobine (Hb) réduit,
• diabète gestationnel.

En raison du risque accru pour la future mère et l'enfant à naître, les grossesses à risque nécessitent un suivi plus intensif. C'est pourquoi, en cas de grossesse à risque, des examens plus fréquents sont effectués :

• jusqu'à la 32e semaine de grossesse, à une fréquence supérieure à celle des examens toutes les quatre semaines, et
• au cours des 8 dernières semaines de grossesse, plus fréquemment que toutes les deux semaines.

Dans les cas particulièrement critiques, la femme enceinte peut également être orientée vers une surveillance hospitalière au cours des dernières semaines. Celle-ci a souvent lieu dans un hôpital spécialisé disposant d’un service de périnatalogie. Ces établissements sont spécialisés dans la prise en charge médicale des femmes enceintes et des fœtus peu avant et après la naissance.

C'est la future mère qui décide finalement des examens ou des mesures qu'elle souhaite faire réaliser. C'est pourquoi une relation de confiance avec le médecin est particulièrement importante pendant la grossesse.

En cas de grossesse à risque, des examens supplémentaires peuvent être nécessaires en fonction des résultats et des antécédents médicaux. Il s'agit notamment des examens suivants.

Échographie standard

Une échographie standard est recommandée dans les situations suivantes :

• en cas de saignements utérins répétés,
• en cas de complications en début de grossesse,
• en cas de grossesse précoce avec stérilet intra-utérin (DIU) en place,
• en cas d'hypertrophie utérine due à plusieurs myomes (utérus myomatoseux) et à des kystes ou des tumeurs solides des trompes de Fallope ou des ovaires (tumeur des annexes),
• pour mesurer le col de l'utérus en cas de suspicion d'insuffisance cervicale,
• en cas de rupture prématurée des membranes et/ou de contractions,
• pour le suivi d'une anomalie ou d'une pathologie fœtale existante,
• en cas de suspicion de décollement prématuré du placenta ainsi que
• pour le suivi en cas de complications pendant l'accouchement.

Échographie approfondie

À l'aide d'un appareil à ultrasons haute résolution, les organes peuvent être examinés avec encore plus de précision. Cet examen est donc appelé échographie de diagnostic de précision. Il peut être utilisé dans les situations suivantes :

• Pour surveiller la croissance fœtale en cas de suspicion de troubles du développement de l'enfant,
• pour le suivi d'une grossesse multiple,
• pour contrôler la localisation du placenta en cas de placenta praevia avéré (position du placenta devant le col utérin interne),
• pour surveiller les premiers saignements intra-utérins, ainsi que
• en cas de suspicion d'anomalies de présentation à partir de la 36e semaine de grossesse.

Échographie Doppler

Un examen des vaisseaux et de la circulation sanguine à l'aide d'un appareil à ultrasons spécial est réalisé, par exemple, dans les situations suivantes :

• en cas de suspicion de retard de croissance fœtale, de maladies ou de malformations,
• en cas d'hypertension gestationnelle,
• pour contrôler l'état de la patiente après une mort fœtale ou une prééclampsie/éclampsie,
• en cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal,
• en cas de croissance inégale chez les grossesses multiples,
• en cas de suspicion de malformation cardiaque ou de cardiopathie.

Examens cardiotocographiques (enregistreur des battements cardiaques et des contractions)

La cardiotocographie (CTG) consiste à enregistrer simultanément les battements cardiaques du fœtus et l'activité contractile. Elle sert au dépistage précoce des problèmes fœtaux.

Conformément aux directives relatives à la maternité, un CTG doit être réalisé

• avant la 28e semaine de grossesse en cas de suspicion de contractions prématurées et d’inhibition des contractions par des médicaments, ou
• à partir de la 28e semaine de grossesse en cas de modifications constatées des battements cardiaques

.

Autres examens

Dans le cadre d’une amniocentèse (analyse du liquide amniotique), du liquide amniotique est prélevé à l’aide d’une canule. Le médecin l’introduit à travers la peau jusqu’à la poche des eaux.

Le liquide amniotique est ensuite analysé, par exemple pour

• certaines anomalies chromosomiques,
• des maladies héréditaires et d’autres pathologies,
• des infections,
• l'incompatibilité des groupes sanguins et
• la maturité pulmonaire en cas de risque de naissance prématurée

. Une amniocentèse devrait idéalement être réalisée entre la 14e et la 19e semaine de grossesse.

En revanche, la biopsie du chorion (ponction du placenta) est possible dès la 10e à la 12e semaine de grossesse. Lors de la biopsie du chorion, une canule est également introduite à travers la paroi abdominale. Le médecin ne perce toutefois pas la poche des eaux. Il prélève simplement un échantillon de tissu des villosités choriales.

Cette méthode d'examen permet également de dépister des anomalies chromosomiques et certaines maladies héréditaires.