Endoprotezy i endoprotezoplastyka: specjaliści w dziedzinie ortopedii i operacji endoprotezoplastyki

Certyfikacja jako Centrum Endoprotezoplastyki (EPZ)

Lekarze posiadający ten certyfikat to placówki medyczne, które uzyskały certyfikację endocert jako Centrum Endoprotezoplastyki (EPZ) lub Centrum Endoprotezoplastyki o maksymalnym zakresie opieki (EPZmax), a tym samym wykazały podczas audytu spełnienie ustalonych wymagań. Co trzy lata konieczna jest recertyfikacja.

Kryteria, wymagania i różnice między EPZ a EPZmax można znaleźć tutaj.

---

Zastosowanie endoprotezy – czyli sztucznego stawu – jest nieodzowne we współczesnej medycynie. Tylko w Niemczech co roku wszczepia się około 233 000 endoprotez biodrowych i 187 000 endoprotez kolanowych (źródło).

Dzięki postępowi medycznemu możliwe jest dziś zastąpienie niemal każdego stawu w ludzkim ciele. Ulepszone implanty, mniej inwazyjne techniki operacyjne i dłuższa żywotność protez prowadzą do bardzo dobrych wyników długoterminowych.

Najważniejszą przyczyną wymiany stawu jest artroza. Ponadto również zapalenie stawów, złamania, nowotwory, martwica lub poważne deformacje mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Coraz częściej protezy potrzebują również młodsi pacjenci, na przykład po urazach lub w przypadku wrodzonych chorób stawów.

Poniżej wymieniono najważniejsze przyczyny:

Artroza

• Około 5 milionów osób w Niemczech cierpi na artrozę.
• Szczególnie narażone są stawy kolanowe (gonartroza), biodrowe (koksartroza) i barkowe (omartroza).
• Przyczyny: przeciążenie, wady postawy, nadwaga, starzenie się.
• Konsekwencje: postępująca utrata chrząstki, ból, ograniczona ruchomość.

Implant staje się konieczny, gdy środki zachowawcze (leki, fizjoterapia, zastrzyki) nie przynoszą już wystarczającej poprawy.

Film pokazuje zniszczenie powierzchni stawowych w przypadku artrozy kolana:

Artretyzm

Artretyzm to choroba zapalna stawów. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły i często prowadzi do bólu, obrzęków oraz postępującego uszkodzenia powierzchni stawowych.

Szczególną postacią jest reumatoidalne zapalenie stawów (przewlekłe zapalenie wielostawowe). Jest to choroba autoimmunologiczna, która najczęściej dotyka jednocześnie kilka stawów. Typowo dotknięte są:

• nadgarstek,
• staw kolanowy,
• bark,
• staw skokowy oraz
• staw biodrowy

Jeśli stan zapalny utrzymuje się przez dłuższy czas, może zniszczyć chrząstkę i sprzyjać rozwoju artrozy.

W ciężkich przypadkach, które nie reagują wystarczająco na leki lub fizjoterapię, konieczna jest wymiana na protezy sztuczne w celu złagodzenia bólu i przywrócenia ruchomości.

Wady postawy

Wady postawy kończyn mogą powodować nierównomierny rozkład obciążenia na stawy. W dłuższej perspektywie prowadzi to do objawów zużycia podobnych do artrozy i zwiększonego zużycia.

Typowe przykłady to:

• Dysplazja stawu biodrowego: wrodzona lub nabyta wada rozwoju panewki stawu biodrowego
• Zaburzenia kostnienia w okolicy biodra
• Wady osiowe kolana (np. koślawość lub szpotawość)

Takie wady ustawienia mogą przyspieszyć rozwój wtórnej artrozy. Jeśli leczenie zachowawcze nie wystarcza, a ruchomość jest mocno ograniczona, może być konieczna wymiana stawu biodrowego lub kolanowego na endoprotezę.

Nekroza

Pod pojęciem martwicy rozumie się obumieranie komórek lub tkanek w żywym organizmie. Jeśli dotyczy to kości, mówi się o martwicy kości.

Typowym przykładem jest martwica głowy kości udowej (martwica głowy biodra). W tym przypadku dochodzi do obumarcia części kostnej głowy kości udowej – najczęściej z powodu zaburzeń krążenia. Przyczyny mogą być następujące:

• cukrzyca
• Spożywanie alkoholu
• Urazy lub zaburzenia krążenia

Nieleczona martwica prowadzi do zapadnięcia się stawu biodrowego i silnego bólu. W takich przypadkach często konieczna jest proteza stawu biodrowego, aby przywrócić funkcjonowanie stawu.

Złamania i urazy

Ciężkie złamania lub urazy w okolicy stawów mogą być tak poważne, że rekonstrukcja nie jest możliwa. W takich przypadkach wszczepia się endoprotezę, aby przywrócić ruchomość.

Typowym przykładem jest złamanie szyjki kości udowej – złamanie szyjki kości udowej w bezpośrednim sąsiedztwie stawu biodrowego. Występuje ono regularnie po upadku na bok, szczególnie u osób starszych cierpiących na osteoporozę.

Również urazy barku (np. po upadkach lub silnych uderzeniach) mogą prowadzić do deformacji, które wymagają sztucznej protezy.

Nowotwory i przerzuty

Również guzy kości lub przerzuty (nowotwory wtórne) w okolicy kości przylegających do stawu mogą uszkodzić staw na tyle poważnie, że konieczna staje się jego wymiana.

• W przypadku przerzutów do proksymalnej części kości udowej (zmiany nowotworowe w górnej części kości udowej, w pobliżu stawu biodrowego) często wszczepia się sztuczny staw biodrowy.
• Jeśli nowotwory atakują proksymalną część kości ramiennej (górną część kości ramiennej w pobliżu stawu barkowego), może być konieczna proteza barku.

W takich przypadkach endoproteza pomaga przywrócić stabilność kości, złagodzić ból i zapewnić mobilność – często również w ramach towarzyszącego leczenia nowotworu.

Zwichnięcia

Zwichnięcie oznacza przemieszczenie lub wyskoczenie stawu. Często dotyczy to:

• staw biodrowy (zwichnięcie stawu biodrowego),
• staw barkowy,
• staw skokowy lub stopa.

Jednorazowe zdarzenie można zazwyczaj leczyć zachowawczo. Jeśli jednak zwichnięcia powtarzają się i prowadzą do trwałej niestabilności, konieczna może być endoproteza. Wymiana przywraca stabilność, łagodzi ból i umożliwia lepszą ruchomość.

Sztywnienie stawu (artrodeza)

W przypadku niektórych chorób lub ciężkich urazów konieczna może być artrodeza, czyli operacyjne unieruchomienie stawu. Polega to na trwałym unieruchomieniu dotkniętego stawu w celu złagodzenia bólu.

Jednak w dłuższej perspektywie brak ruchomości często prowadzi do przeciążenia sąsiednich stawów, a tym samym do przedwczesnego zużycia stawów (artrozy).

W takich przypadkach może być później konieczne wszczepienie endoprotezy w celu przywrócenia funkcji dotkniętego obszaru i poprawy mobilności.

Właściwości i materiały stosowane w protezach stawowych

Aby endoproteza mogła pozostać w organizmie na stałe, musi spełniać wysokie wymagania. Nowoczesny implant powinien:

• być biopochłanialny (nie wywoływać reakcji obronnych),
• być stabilny i wytrzymały – nawet przy dużej aktywności pacjenta,
• być jak najlżejszy, aby zachować naturalną ruchomość,
• mieć długą żywotność.

Materiały, z których wykonane są implanty

Obecnie stosuje się przede wszystkim następujące materiały, które są stale udoskonalane:

• stopy metali: tytan, stal nierdzewna oraz kobalt lub chrom – szczególnie stabilne i wytrzymałe
• Tworzywo sztuczne (polietylen): często stosowane jako powierzchnia ślizgowa w panewce stawowej
• Ceramika: bardzo odporna na zużycie, często w połączeniu z tworzywem sztucznym lub metalem
• Cement kostny: tworzywo sztuczne na bazie akrylu, za pomocą którego można zamocować w kości endoprotezę cementowaną

Pomimo wysokiej jakości tych implantów, z upływem lat może dojść do ich zużycia lub obluzowania. Dlatego ważne są regularne kontrole kontrolne, aby na czas wykryć zmiany i zapewnić prawidłowe funkcjonowanie sztucznego stawu.

Cementowane i bezcementowe protezy stawowe

Mocowanie endoprotez w kości może odbywać się na różne sposoby:

• Endoprotezy cementowane: implant jest mocno zakotwiczony w kości za pomocą cementu kostnego.
• Zaleta: szybkie obciążenie, nawet u starszych pacjentów lub przy słabej jakości kości.
• Endoprotezy bezcementowe: w tym przypadku implant wrasta bezpośrednio w kość.
• Zaleta: bardzo dobra trwałość w długim okresie, zwłaszcza u młodszych pacjentów o stabilnej budowie kości.
• Proteza hybrydowa: połączenie obu metod, np. bezcementowa panewka biodrowa i cementowany trzon w protezie biodrowej.

Wybór metody zależy od:

• wieku i aktywności pacjenta,
• jakości tkanki kostnej,
• stawie, którego dotyczy zabieg (biodro, kolano lub ramię),
• indywidualnych uwarunkowań anatomicznych.

Dzięki odpowiedniej metodzie stabilizacji można przedłużyć żywotność endoprotezy i zapewnić długotrwałą mobilność.

Przebieg operacji – wszczepienie endoprotezy

Wszczepienie endoprotezy to zabieg chirurgiczny wykonywany w znieczuleniu ogólnym lub częściowym (znieczulenie podpajęczynówkowe). W zależności od stawu i techniki operacja trwa zazwyczaj od 1 do 2 godzin.

Przygotowanie

Przed zabiegiem wykonuje się:

• Badania obrazowe (RTG, MRI) w celu dokładnego zaplanowania operacji
• wybór odpowiedniego implantu (rozmiar, materiał, metoda mocowania)
• poinformowanie pacjenta o możliwych zagrożeniach, takich jak infekcje, zakrzepica lub krwawienia pooperacyjne

Operacja

Sam zabieg obejmuje:

1. wykonanie nacięcia stawowego (klasycznego lub minimalnie inwazyjnego)

2. Usunięcie uszkodzonych powierzchni stawowych i resztek chrząstki

3. Przygotowanie kości do przyjęcia implantu

4. Wszczepienie endoprotezy – cementowanej, bezcementowej lub hybrydowej

5. Sprawdzenie dopasowania, stabilności i ruchomości

6. Zamknięcie rany, w razie potrzeby założenie drenażu

Okres pooperacyjny

Po operacji wcześnie rozpoczyna się rehabilitacja:

• Mobilizacja zazwyczaj już pierwszego dnia po zabiegu
• Leczenie bólu w celu zwiększenia wytrzymałości
• Fizjoterapia w celu przywrócenia ruchomości i sprawności
• Profilaktyka zakrzepicy za pomocą leków lub pończoch uciskowych

Konsekwentna opieka pooperacyjna ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia powikłań i przedłużenia żywotności endoprotezy.

Staw biodrowy: proteza biodra i TEP biodra

Staw biodrowy jest stawem, w którym na całym świecie najczęściej stosuje się endoprotezy. Protezę biodrową stosuje się w przypadku:

• koksartrozie (artrozie stawu biodrowego),
• martwicy głowy kości udowej,
• ciężkich złamań (np. złamania szyjki kości udowej),
• lub po wypadkach i wadach rozwojowych, które prowadzą do znacznego zużycia stawu.

Rodzaje protez biodrowych

• Endoproteza częściowa: zastępuje tylko głowę kości udowej, panewka pozostaje nienaruszona.
• Endoproteza całkowita (TEP biodra): zastępuje zarówno głowę kości udowej, jak i panewkę stawową.

Mocowanie

Mocowanie może odbywać się:

• cementowo – za pomocą cementu kostnego, szczególnie u starszych pacjentów,
• bezcementowo – implant wrasta bezpośrednio w kość,
• proteza hybrydowa – połączenie obu metod.

Zalety

Proteza biodra znacznie zmniejsza ból i poprawia ruchomość oraz mobilność w codziennym życiu. Nowoczesne implanty charakteryzują się bardzo dobrą trwałością wynoszącą od 15 do 20 lat, a często nawet dłużej.

Staw skokowy

Endoprotezę można wszczepić również w stawie skokowym. Jest to wskazane przede wszystkim w przypadku ciężkiej artrozy lub po wypadkach.

• Zaleta: zachowanie ruchomości.
• Alternatywa: artrodeza (usztywnienie) – w tym przypadku staw zostaje wprawdzie ustabilizowany, ale traci się ruchomość.

Wymiana stawu kolanowego – sztuczny staw kolanowy (proteza kolana, TEP kolana)

Sztuczne kolano stosuje się w przypadku zaawansowanej artrozy kolana lub po ciężkich złamaniach. Celem jest zmniejszenie bólu oraz przywrócenie ruchomości i sprawności.

Rodzaje protez kolanowych

• Proteza ślizgowa: zastępuje tylko część stawu.
• Proteza częściowa: w przypadku izolowanego uszkodzenia.
• Całkowita endoproteza (TEP kolana): zastępuje cały staw kolanowy.

Inne przyczyny wymiany stawu kolanowego to wady postawy (np. koślawość, szpotawość), stare urazy lub przewlekłe stany zapalne.

Gdy warstwy chrząstki są całkowicie zużyte i kość ociera się o kość, pojawia się silny ból. Wtedy konieczna jest endoproteza kolana.

Powikłania związane z wymianą stawu

Chociaż zdecydowana większość pacjentów odnosi korzyści z endoprotezy, mogą wystąpić powikłania.

Ryzyko

• Infekcje (wczesne lub późne)
• Obluźnienie implantu
• Ścieranie tworzywa sztucznego lub ceramiki
• Złamania w okolicy protezy
• Zwichnięcia lub nieprawidłowe ustawienie

Powikłania śródoperacyjne

• Uszkodzenia naczyń lub nerwów
• Pęknięcie trzonu lub perforacja
• Różnica długości nóg w przypadku protez biodrowych

Powikłania pooperacyjne

• Zakrzepica i zator
• Zaburzenia gojenia się ran, obrzęki, krwiaki
• Sztywność stawu
• Zwichnięcia we wczesnej fazie mobilizacji

Późne powikłania

• Obluźnienie protezy po 10–15 latach
• Złamania w przypadku osteoporozy u osób w podeszłym wieku
• Rzadkie złamania zmęczeniowe implantów

Ważne: Regularne badania kontrolne (kliniczne + rentgenowskie) mają kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrywania problemów.

Techniki operacyjne stosowane w przypadku endoprotez

Wszczepienie endoprotezy odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym i trwa zazwyczaj od 45 do 120 minut. Nowoczesne kliniki stosują, jeśli to możliwe, zabiegi minimalnie inwazyjne, które chronią mięśnie i tkanki.

Operacja stawu biodrowego

1. Nacięcie skóry, ostrożne odsunięcie mięśni na bok

2. Usunięcie zniszczonej głowy kości udowej

3. Przygotowanie panewki stawowej

4. Wprowadzenie protezy biodrowej (cementowanej, bezcementowej lub hybrydowej)

5. Sprawdzenie ruchomości i stabilności

6. Zamknięcie rany

Operacja stawu kolanowego

1. Dostęp od przodu, rzepka przesunięta w bok

2. Usunięcie zużytych fragmentów chrząstki i kości

3. Przygotowanie kości za pomocą szablonów lub systemów cyfrowych

4. Wszczepienie protezy kolana

5. Sprawdzenie dopasowania, stabilności i ruchomości

6. Zamknięcie rany

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

Powodzenie endoprotezy zależy w decydującym stopniu od dalszego leczenia.

Wczesna faza (bezpośrednio po operacji)

• Mobilizacja już pierwszego dnia
• Leczenie bólu
• Profilaktyka zakrzepicy

Rehabilitacja

• Fizjoterapia (siła, ruchomość, nauka chodzenia)
• Trening ruchów codziennych
• Sporty oszczędzające stawy (jazda na rowerze, pływanie)
• Pomoce, takie jak urządzenia wspomagające chodzenie lub ortezy

Długoterminowa opieka pooperacyjna

• Regularne badania rentgenowskie i kontrolne
• Kontrola wagi i budowa masy mięśniowej przedłużają żywotność endoprotezy
• Obecna żywotność: średnio 15–20 lat, często nawet dłużej

Konsekwentna opieka pooperacyjna zapewnia pacjentom z endoprotezą możliwość aktywnego i bezbolesnego uczestnictwa w codziennym życiu.

Endoprotezoplastyka minimalnie inwazyjna zyskuje coraz większe znaczenie. Stosuje się ją zarówno w przypadku stawu biodrowego, jak i kolanowego i uważa się ją za nowoczesną technikę operacyjną, która chroni mięśnie i tkankę kostną.

Podczas gdy w mediach często podkreśla się niewielkie nacięcie skóry, rzeczywistą zaletą jest mniejsze uszkodzenie mięśni, ścięgien i torebki stawowej. Dzięki temu rehabilitacja pooperacyjna może przebiegać szybciej, a ruchomość ulega poprawie.

Zalety minimalnie inwazyjnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego

• Oszczędność dużych mięśni biodra → mniejszy ból, lepsza stabilność
• Szybsza mobilizacja i krótszy czas rehabilitacji
• Zachowanie czucia mięśniowego → pacjenci mogą szybciej ponownie bezpiecznie chodzić
• Zastosowanie specjalnych implantów (np. krótkich trzpieni, panewek oszczędzających kość)
• Częściowo mniejsza utrata krwi i mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe

Wady i możliwe problemy z biodrem

• Wymaga dużego doświadczenia chirurga → długa krzywa uczenia się
• Ograniczona widoczność przy małym dostępie → ryzyko nieprawidłowego ustawienia
• Trudna jest dokładna ocena długości nogi
• Wciąż niejasne wyniki długoterminowe w porównaniu z klasycznymi technikami operacyjnymi

Wniosek: Pacjenci odnoszą korzyści przede wszystkim wtedy, gdy operację przeprowadza doświadczony specjalista.

Zalety minimalnie inwazyjnej endoprotezoplastyki kolana

Technika minimalnie inwazyjna może być stosowana również w przypadku sztucznego stawu kolanowego. Celem jest oszczędzanie mięśni, ścięgien i kości.

• Mniejsze nacięcia i częściowo mniejsza utrata krwi
• Wcześniejsza mobilizacja w pierwszych tygodniach

Wady w przypadku stawu kolanowego

• Badania pokazują: w ciągu 6 miesięcy zazwyczaj nie ma różnicy w porównaniu z klasyczną operacją
• Ryzyko nieprawidłowego umiejscowienia elementów protezy z powodu ograniczonej widoczności
• Oszczędzenie mięśni zależy nie tylko od techniki, ale także od czasu trwania operacji i odcięcia dopływu krwi

W przypadku stawu kolanowego zalety zabiegów minimalnie inwazyjnych są zatem mniej wyraźne niż w przypadku stawu biodrowego. Decydujące znaczenie ma precyzyjne umiejscowienie implantu, ponieważ ma ono decydujący wpływ na trwałość i funkcjonowanie protezy stawowej.

Na filmie można zobaczyć zasadę działania całkowitej sztucznej protezy stawu kolanowego:

Zalety i wady minimalnie inwazyjnej endoprotezoplastyki stawu kolanowego

W porównaniu z protezami wszczepianymi metodą konwencjonalną, minimalnie inwazyjne wszczepianie endoprotez stawu kolanowego może teoretycznie oferować podobne korzyści jak w przypadku stawu biodrowego.

Oszczędzenie mięśni w stawie kolanowym nie zależy jednak wyłącznie od delikatnej techniki operacyjnej i specjalnych dostępów, ale także od tego, jak długo utrzymuje się niedokrwienie i jak długo noga nie jest ukrwiona z powodu niedokrwienia, co prawdopodobnie powoduje większe uszkodzenia mięśni, niż może zrekompensować delikatna chirurgia. Należy to wziąć pod uwagę.

Większość prac naukowych na ten temat nie wykazuje w okresie 6 miesięcy żadnych różnic między dostępem konwencjonalnym a dostępem minimalnie inwazyjnym, niezależnie od jego rodzaju.

Wnioski dotyczące minimalnie inwazyjnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego

W przypadku endoprotezoplastyki kolana okazuje się, że ryzyko nieprawidłowego umiejscowienia elementów protezy przy małych drogach dostępu i ograniczonej widoczności jest większe niż w przypadku endoprotezoplastyki biodra. Dlatego należy to szczególnie dokładnie rozważyć.

Wymagania wobec chirurga

• Celem jest zawsze jak największa oszczędność mięśni, ścięgien i tkanek miękkich.
• Jednocześnie implant musi być precyzyjnie umieszczony – w przypadku stawu kolanowego ma to decydujące znaczenie dla trwałości i funkcjonowania.
• Czasami, aby uzyskać optymalne dopasowanie, wskazane jest zastosowanie protez wykonanych na zamówienie lub specjalnych narzędzi implantacyjnych.

Ograniczenia techniki minimalnie inwazyjnej

Nie każde uszkodzenie biodra lub kolana można leczyć metodą minimalnie inwazyjną.

• W przypadku znacznych deformacji, utraty kości lub znacznych odchyleń osiowych konieczne jest zastosowanie większego dostępu.
• Również w przypadku otyłości lub wrodzonych wad ustawienia kości mogą być konieczne dodatkowe środki.
• Pożądany jest dobry wynik wczesny – ważniejszy jest jednak stabilny wynik długoterminowy.

Doświadczenie ma kluczowe znaczenie

Operacje minimalnie inwazyjne wymagają dużej wprawy. Chirurdzy powinni wykonywać wiele takich zabiegów rocznie, aby zapewnić niezbędne bezpieczeństwo.

Znaczenie dla pacjentów

W Niemczech co roku wszczepia się ponad 350 000 sztucznych stawów biodrowych i kolanowych. Pacjenci odnoszą korzyści, gdy:

• technika operacyjna jest dostosowana do indywidualnych warunków,
• możliwa jest szybka rehabilitacja,
• i można wcześnie przywrócić sprawność fizyczną.

Perspektywy

• W przypadku stawu biodrowego technika minimalnie inwazyjna może w przyszłości stać się nowym standardem, ponieważ korzyści z jej stosowania są tutaj wyraźniej udokumentowane.
• W przypadku stawu kolanowego wyniki są jak dotąd mniej jednoznaczne – tutaj najważniejszym czynnikiem sukcesu pozostaje precyzyjne umiejscowienie implantu.

Zawsze decydujące znaczenie ma doświadczony specjalista, który rozważa korzyści i ryzyko oraz wybiera procedurę najbezpieczniejszą dla pacjenta.