Czym jest przepuklina pępkowa? Przyczyny i typowe objawy
Przepuklina pępkowa – w terminologii medycznej nazywana również przepukliną pępkową – jest częstą postacią przepukliny ściany brzucha. Powstaje w okolicy pępka, który stanowi naturalne słabe miejsce w ścianie brzucha. W tym miejscu może powstać ubytek (otwór przepuklinowy), przez który zawartość jamy brzusznej przedostaje się do przestrzeni podbrzusza. Często dotyczy to również fragmentów jelita.
Pępek to miejsce, przez które podczas ciąży przebiegała pępowina. Jeśli ściana brzucha nie zamknie się całkowicie w trakcie wzrostu, pozostaje słaby punkt – w ten sposób powstaje przepuklina pępkowa.
Przepuklina pępkowa występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych:
- U noworodków przepuklina pępkowa zazwyczaj ustępuje samoistnie do drugiego roku życia. W tym wieku operacja jest konieczna tylko w przypadku powikłań, ponieważ ryzyko uwięzienia jest bardzo niewielkie.
- U dorosłych przepuklina pępkowa powstaje najczęściej w wyniku osłabienia ściany brzucha, nadmiernego rozciągnięcia lub zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej (np. podczas podnoszenia ciężarów lub w czasie ciąży).
Wielu pacjentów początkowo nie odczuwa żadnych dolegliwości lub są one bardzo łagodne. Dopiero gdy przepuklina pępkowa ulegnie uwięzieniu, pojawia się ryzyko niebezpiecznych powikłań – w takim przypadku konieczna jest natychmiastowa operacja przepukliny pępkowej.
Wyraźna przepuklina pępkowa u noworodka © Piman Khrutmuang | AdobeStock
Przepuklina pępkowa powstaje zawsze wtedy, gdy w okolicy pępka ciśnienie w jamie brzusznej staje się zbyt duże lub występuje słabe miejsce w ścianie brzucha.
U noworodków niewielka przepuklina pępkowa jest początkowo zjawiskiem normalnym, ponieważ pępowina nie zamknęła się jeszcze całkowicie krótko po porodzie. Dotyczy to zwłaszcza wcześniaków o bardzo niskiej masie urodzeniowej – u około dwóch trzecich tych dzieci rozwija się przepuklina pępkowa.
U dorosłych istnieją różne czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu przepukliny pępkowej. Należą do nich przede wszystkim sytuacje związane ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej, na przykład:
Ponadto rodzinna słabość tkanki łącznej również zwiększa ryzyko wystąpienia przepukliny pępkowej.
Przepuklina pępkowa może powodować bardzo różne dolegliwości – czasami jednak przez długi czas przebiega bezobjawowo.
Typowym objawem jest widoczne wybrzuszenie w okolicy pępka, które w wielu przypadkach można wcisnąć z powrotem do jamy brzusznej. Szczególnie w przypadku przepuklin pępkowych u niemowląt wybrzuszenie może utrzymywać się przez krótki czas podczas płaczu lub parcia.
Przepuklina pępkowa często nasila się:
- podczas kaszlu,
- podczas parcia na stolec,
- podczas wysiłku fizycznego w pracy lub
- podczas uprawiania sportu.
Wybrzuszenie może utrzymywać się nawet w pozycji leżącej. Pacjenci zgłaszają wówczas ból w okolicy brzucha lub uczucie ucisku.
Sygnały alarmowe:
Jeśli nagle pojawią się silne bóle wraz z gorączką, nudnościami i wymiotami, może to oznaczać uwięzienie jelita. Jeśli wybrzuszenia nie da się już wsunąć z powrotem do jamy brzusznej lub przepuklina pępkowa przybiera niebieskawy odcień, istnieje poważne zagrożenie.
W takich przypadkach grozi zagrażająca życiu niedrożność jelit. Jelita nie są już wystarczająco ukrwione, tkanki mogą obumierać, a bakterie przedostają się do jamy brzusznej.
W przypadku tych objawów konieczna jest natychmiastowa operacja przepukliny pępkowej.
Widoczne wybrzuszenie przepukliny pępkowej na brzuchu dorosłego mężczyzny © fotoart-wallraf | AdobeStock
Diagnoza przepukliny pępkowej: jak rozpoznaje się przepuklinę pępkową
Przepuklinę pępkową zazwyczaj można rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych. Miękkie wybrzuszenie bezpośrednio w okolicy pępka jest dla lekarza lub chirurga typowym objawem.
Podczas badania fizykalnego chirurg bada ręką otwór przepuklinowy. W ten sposób może sprawdzić, czy zawartość worka przepuklinowego można łatwo wsunąć z powrotem do jamy brzusznej.
Do dokładnej oceny przepukliny pępkowej czasami konieczne są dodatkowe badania. Decydujące znaczenie mają przede wszystkim:
- wielkość otworu przepuklinowego,
- wiek i waga pacjenta lub pacjentki,
- ewentualne dolegliwości.
Szczególnie miarodajne jest badanie ultrasonograficzne, które pozwala na uwidocznienie otworu przepuklinowego i zawartości przepukliny. Zazwyczaj nie są konieczne dalsze badania przy użyciu aparatury.
Leczenie i operacja: kiedy konieczna jest operacja przepukliny pępkowej?
W przypadku niewielkich przepuklin u dzieci przepuklina pępkowa często ustępuje samoistnie w pierwszych latach życia. Dlatego lekarze rzadko muszą operować przepuklinę pępkową.
Również przepuklina pępkowa pojawiająca się w czasie ciąży często ustępuje samoistnie.
Jeśli jednak otwór przepuklinowy ma średnicę powyżej 1,5 cm, rzadko zamyka się samoczynnie. W takich przypadkach należy rozważyć operację przepukliny pępkowej w odpowiednim czasie.
U dorosłych nie ma mowy o samoistnym wyleczeniu: przepuklina pępkowa nie ustępuje tam sama. Ponadto istnieje ryzyko uwięzienia fragmentów jelita. Dlatego w przypadku każdej przepukliny pępkowej, która powoduje dolegliwości, należy wcześnie przeprowadzić operację przepukliny pępkowej.
Jednak nawet w przypadku przepukliny pępkowej, która początkowo nie powoduje dolegliwości, specjaliści zalecają zaplanowanie operacji w odpowiednim czasie. Pozwoli to zapobiec powiększeniu się ubytku przepuklinowego lub uwięzieniu przepukliny pępkowej.
W przypadku dzieci lekarze zazwyczaj czekają z operacją przepukliny pępkowej do 6. roku życia. Jeśli przepuklina się powiększa lub pojawiają się dolegliwości, zabieg wykonuje się wcześniej.
W przypadkach ostrych – na przykład gdy pępek zmienia kolor na niebieski, występuje silny ból lub worka przepuklinowego nie można już wsunąć z powrotem do jamy brzusznej – mamy do czynienia z nagłym przypadkiem. Wtedy obowiązuje zasada chirurgiczna:
„Nad uwięzioną przepukliną pępkową słońce nie może ani wschodzić, ani zachodzić”.
Leczenie operacyjne zależy od wielkości przepukliny:
- Małe przepukliny lekarze mogą operować w znieczuleniu miejscowym.
- W przypadku większych ubytków stosuje się zazwyczaj znieczulenie ogólne.
Operacja w szpitalu może – w zależności od wyników badań – odbywać się ambulatoryjnie. Wówczas pacjent lub pacjentka może wrócić do domu w dniu operacji. W skomplikowanych przypadkach (np. przy ostrym uwięzieniu lub w przypadku chorób współistniejących) konieczna jest operacja stacjonarna.
Przed każdą operacją anestezjolog informuje pacjenta o przebiegu znieczulenia i możliwym ryzyku. Już na kilka godzin przed zabiegiem pacjent otrzymuje środek zapobiegający zakrzepicy oraz łagodny środek przeczyszczający. Tuż przed operacją podaje się lek uspokajający.
W przypadku operacji przepukliny pępkowej stosuje się znieczulenie miejscowe lub ogólne © Yakobchuk Olena | AdobeStock
Procedura i metody operacji przepukliny pępkowej: operacja otwarta i zabiegi minimalnie inwazyjne
Przebieg operacji przepukliny pępkowej zależy od wielkości i stopnia zaawansowania przepukliny. Najpierw chirurg otwiera powłoki brzuszne, wykonując łukowate nacięcie wokół pępka. Następnie oddziela się skórę worka przepuklinowego i ostrożnie wsuwa zawartość przepukliny z powrotem do jamy brzusznej. W razie potrzeby chirurg usuwa worek przepuklinowy.
Następnie brzegi otworu przepuklinowego są zszywane bezpośrednio ze sobą w celu zamknięcia ubytku.
- Małe przepukliny są zazwyczaj leczone za pomocą szwów – lekarze zszywają brzegi przepukliny bezpośrednio ze sobą.
- W przypadku większych przepuklin pępkowych (od 2 cm) lekarze prawie zawsze zakładają siatkę z tworzywa sztucznego. Stabilizuje ona ścianę brzucha i zmniejsza ryzyko ponownego wystąpienia choroby.
W zależności od lokalizacji i wielkości rozróżnia się różne metody operacyjne:
- Metoda sublay
- Metoda inlay
- Metoda Onlay
- Metoda IPOM
W przypadku operacji minimalnie inwazyjnej dostęp uzyskuje się przez ścianę brzucha za pomocą laparoskopii. W tym celu chirurg wykonuje kilka niewielkich nacięć w ścianie brzucha, wprowadza kamerę i narzędzia operacyjne do jamy brzusznej i zamyka miejsce przepukliny. Często dodatkowo umieszcza się siatkę, aby wzmocnić ścianę brzucha.
Zalety:
- mniejszy ból po operacji,
- niższy wskaźnik zakażeń,
- pacjenci już po kilku dniach odzyskują sprawność fizyczną i wkrótce mogą podjąć lekki wysiłek fizyczny.
Podczas operacji otwartej chirurg odsłania worek przepuklinowy poprzez większe nacięcie skóry i wsuwa zawartość worka z powrotem do jamy brzusznej.
Zamknięcie odbywa się klasycznie za pomocą szwów – tzw. operacja według Spitzy'ego. Rzadziej stosuje się podwójną powięź.
W przypadku większych przepuklin pępkowych lekarze trwale stabilizują ścianę brzucha za pomocą:
- niebiodegradowalne siatki z tworzywa sztucznego lub
- połączenie siatki i materiału pochodzącego z organizmu pacjenta.
W ten sposób ściana brzucha jest wzmocniona, a prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia przepukliny zmniejszone.
W przypadku niewielkiego przepukliny pępkowej (otwór przepuklinowy < 2 cm) zamknięcie metodą Spitzy'ego polega na bezpośrednim zszyciu brzegów przepukliny. Ta klasyczna operacja przepukliny pępkowej jest często wykonywana w znieczuleniu ogólnym, ale może być również przeprowadzona w trybie ambulatoryjnym. Zabieg trwa zazwyczaj tylko 20 do 30 minut.
Zalety:
- krótki czas trwania zabiegu,
- niewielki uraz (praktycznie brak uszkodzeń tkanek),
- bardzo niski odsetek powikłań.
Jednak w tym przypadku brakuje stabilizacji zapewnianej przez siatkę z tworzywa sztucznego. Dlatego ryzyko ponownego przepukliny jest wyższe, a pacjent lub pacjentka muszą po operacji przepukliny pępkowej przez kilka tygodni oszczędzać się, zanim będzie można ponownie uprawiać lekki sport lub podjąć pełny wysiłek fizyczny.
W przypadku podwójnego zszycia powięzi lekarze zszywają brzegi ściany brzucha dwukrotnie, tworząc nakładkę. Ta operacja przepukliny pępkowej znana jest również jako operacja przepukliny pępkowej metodą Mayo.
W przeszłości była ona często stosowana, ale obecnie nie odgrywa już prawie żadnej roli. Powód: w przypadku tej techniki znacznie częściej dochodzi do nawrotów, ponieważ stabilność bez wzmocnienia siatką jest mniejsza.
W przypadku większych przepuklin pępkowych prawie zawsze stosuje się siatkę z tworzywa sztucznego. Ta siatka z polipropylenu jest dobrze tolerowana i stosowana jest albo podczas operacji otwartej, albo podczas minimalnie inwazyjnej operacji przepukliny pępkowej.
Siatka stabilizuje ścianę brzucha i znacznie zmniejsza ryzyko nawrotów. Zapobiega to ponownemu wystąpieniu przepukliny pępkowej.
Rozróżnia się różne metody operacyjne:
- Technika Sublay-Mesh (pod mięśniami brzucha),
- technika IPOM (intraperitoneal onlay mesh): siatka umieszczona między jelitami a otrzewną,
- technika Inlay: siatka jest umieszczana bezpośrednio w ubytkach przepuklinowych.
W ten sposób ubytek przepuklinowy może zostać optymalnie zamknięty w zależności od jego wielkości i położenia. Umieszczona siatka zapewnia trwałą stabilność ściany brzucha.
Wyniki po operacji przepukliny pępkowej są na ogół bardzo dobre. Nawrót – czyli ponowne pojawienie się przepukliny pępkowej – występuje zazwyczaj tylko w przypadku większych ubytków lub u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka.
Jednak, jak w przypadku każdego zabiegu, również w przypadku operacji przepukliny pępkowej istnieją możliwe powikłania. W przypadku planowanych operacji występują one wprawdzie rzadko, ale należy o nich wiedzieć:
- zakażenia rany lub reakcje zapalne w okolicy rany,
- tworzenie się seromy (nagromadzenie płynu w okolicy operowanej),
- krwiaki (siniaki),
- przejściowe drętwienie spowodowane podrażnieniem nerwów.
Szczególnie w przypadku zastosowania siatki z tworzywa sztucznego odsetek zakażeń po operacji przepukliny pępkowej wynosi około 2 do 4 procent. W pierwszych dniach po operacji pacjenci mogą również zauważyć niewielkie obrzęki lub stwardnienia w okolicy operowanej.
Nagromadzenia płynów (seroomy) zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 do 6 tygodni. Nakłucie jest konieczne tylko w rzadkich przypadkach.
W pojedynczych przypadkach pacjent skarży się na ograniczenia ruchowe lub silniejsze dolegliwości, takie jak nudności i wymioty. Są one jednak rzadkie i zazwyczaj ustępują po krótkim czasie.
Opieka pooperacyjna po operacji przepukliny pępkowej ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia gojenia bez powikłań. Bezpośrednio po operacji możliwe jest normalne spożywanie posiłków. Skóra jest zaklejana lub zszywana materiałem samowysysającym się – dzięki temu pacjenci mogą ponownie brać prysznic już w pierwszych dniach po operacji.
W pierwszych tygodniach po operacji obowiązują następujące zasady:
- Dopuszczalne jest obciążenie do 10 kg.
- Należy unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz intensywnego treningu mięśni brzucha.
- Po upływie od 4 tygodni do 3 miesięcy można ponownie uprawiać takie aktywności jak jogging i lekki sport.
W codziennym życiu pacjenci powinni zwracać szczególną uwagę na obciążenia fizyczne w pracy. Powrót do pełnej aktywności zależy od indywidualnego przebiegu gojenia.
Większość pacjentów może powrócić do normalnego trybu życia już kilka tygodni po operacji przepukliny pępkowej. Ważne jest przestrzeganie zaleceń chirurga prowadzącego, aby zapewnić stabilne zrośnięcie się przepukliny.
Doświadczony specjalista w dziedzinie chirurgii przepuklin towarzyszy pacjentom od momentu operacji przepukliny pępkowej aż po okres pooperacyjny.
