Terapia okołokorzeniowa – Eksperci medyczni

Wskazaniem, czyli medycznym uzasadnieniem leczenia, są przede wszystkim promieniujące bóle nerwowe, które można przypisać konkretnemu korzeniowi nerwowemu. Natomiast bóle pleców bez oznak podrażnienia nerwów nie stanowią uzasadnienia dla zastosowania PRT.

W przypadku rwy kulszowej przepuklina dysku może podrażniać lub uciskać korzeń nerwowy. Ból może wówczas promieniować od kręgosłupa lędźwiowego (w skrócie LWS) aż do nogi. W przypadku tych dolegliwości skuteczność zastrzyków lędźwiowych została lepiej zbadana niż w przypadku zwężenia kanału kręgowego.

• Wypadnięcie krążka międzykręgowego: Zastrzyk można rozważyć w przypadku promieniującego bólu nogi.
• Zwężenie kanału kręgowego: Nie jest wystarczająco jasne, czy leczenie to przynosi korzyści.
• Niespecyficzne bóle pleców: bez oznak podrażnienia korzenia nerwowego nie stanowią one wskazania do PRT.
• Bóle pochodzące ze stawów kręgowych: PRT nie jest skierowana na to źródło bólu.
• Powracające bóle po operacji krążka międzykręgowego: Wskazania zależą od tego, czy dolegliwości można ponownie przypisać korzeniowi nerwowemu.

W przypadku bólu promieniującego spowodowanego przepukliną dysku lędźwiowego transforaminalne wstrzyknięcie kortyzonu może złagodzić dolegliwości. Termin „transforaminalny” oznacza, że dostęp do korzenia nerwowego odbywa się poprzez boczny otwór w kręgosłupie. Lek może złagodzić stan zapalny w okolicy, ale nie leczy uszkodzonego krążka międzykręgowego.

Należy spodziewać się ograniczonej ulgi. W metaanalizie dodatkowa korzyść wynikająca z epiduralnych zastrzyków z kortyzonu w przypadku bólu nerwowego była średnio niewielka i nie utrzymywała się w dłuższej perspektywie. Nie zmniejszyło się również długoterminowe ryzyko operacyjne. Bezpośrednio po wstrzyknięciu nie można jeszcze wiarygodnie ocenić długoterminowego działania.

W przypadku zwężenia kanału kręgowego korzyści są mniej pewne. W metaanalizie nie stwierdzono wyraźnej przewagi zastrzyków kortyzonu podawanych zewnątrzoponowo. Nie potwierdza to ani korzyści, ani braku skuteczności, szczególnie w przypadku PRT pod kontrolą tomografii komputerowej.

W prospektywnym badaniu niemieckim po PRT pod kontrolą tomografii komputerowej oraz zastrzykach do stawów międzykręgowych zaobserwowano złagodzenie bólu trwające do trzech miesięcy po ostatnim zabiegu. Ponieważ obie metody były oceniane łącznie, badanie to nie wykazuje efektu samej PRT.

Przed leczeniem objawy muszą być zgodne z istniejącymi wynikami badań obrazowych wskazującymi na prawdopodobną przyczynę bólu. W przypadku zwężenia kanału kręgowego przed wykonaniem zastrzyku w pobliżu kręgosłupa przeprowadza się również badanie obrazowe kręgosłupa.

Nie wolno samodzielnie odstawiać leków rozrzedzających krew ani kontynuować ich przyjmowania bez konsultacji lekarskiej. Lekarz rozważa ryzyko krwawienia w stosunku do ryzyka zakrzepicy, a następnie podejmuje decyzję co do dalszego postępowania.

Przed rozpoczęciem terapii ustala się również, jaki lek ma zostać wstrzyknięty. W przypadku dolegliwości spowodowanych przepukliną dysku najczęściej wstrzykuje się środki znieczulające miejscowo i/lub leki przeciwzapalne w pobliżu podrażnionego korzenia nerwowego.

Zabieg PRT przeprowadza się pod ciągłą lub powtarzaną kontrolą obrazową. W tym celu stosuje się tomografię komputerową (w skrócie TK) lub fluoroskopię. Wymagana pozycja pacjenta zależy od miejsca dostępu; dlatego pozycja na brzuchu nie jest konieczna w przypadku każdego korzenia nerwowego.

1. Lekarz określa, który korzeń nerwowy należy poddać zabiegowi, na podstawie dolegliwości i wyników badań obrazowych.
2. Pod kontrolą obrazową dostęp prowadzi się przez boczny otwór w kręgosłupie aż do korzenia nerwowego.
3. Wybrany lek wstrzykuje się w pobliżu podrażnionego korzenia nerwowego.
4. Następnie lekarz sprawdza funkcjonowanie nerwu.

W badaniu porównawczym zabieg pod kontrolą tomografii komputerowej (CT) na korzeniu nerwowym lędźwiowo-krzyżowym trwał średnio około 14 minut. Zmierzone przedziały czasowe wynosiły od 7 do 32 minut, nie obejmowały jednak całego pobytu w placówce.

Po zabiegu PRT pod kontrolą tomografii komputerowej nie zawsze konieczna jest hospitalizacja. W badanej grupie pacjentów nikt nie musiał zostać przyjęty do szpitala po zabiegu. To, czy leczenie może odbywać się ambulatoryjnie, zależy od indywidualnej sytuacji pacjenta i przebiegu po wstrzyknięciu.

Poważne powikłania występują rzadko, ale mogą mieć poważne konsekwencje. Należą do nich krwawienia wtórne, infekcje, uszkodzenia nerwów, uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz udary mózgu.

W badaniu obserwacyjnym dotyczącym różnych zastrzyków zewnątrzoponowych około 3 procent pacjentów poddanych zabiegowi wykazało reakcję na kortyzon. Około 2 procent zgłaszało nasilający się ból, a około 1 procent – reakcję krążeniową. Wartości te nie stanowią odrębnych wskaźników dla PRT pod kontrolą tomografii komputerowej.

Sterowanie za pomocą tomografii komputerowej wiąże się z promieniowaniem rentgenowskim. Badanie dotyczące zabiegów w odcinku szyjnym kręgosłupa wykazało, że dostosowane protokoły tomografii komputerowej mogą zmniejszyć ekspozycję na promieniowanie.

Po wstrzyknięciu bada się czynność nerwów. W ciągu pierwszych 14 dni pacjenci powinni również zgłaszać ewentualne powikłania pojawiające się później. Należą do nich nowo pojawiający się lub nasilający się ból, a także reakcje krążeniowe.

Zaburzenia czynności pęcherza lub jelit mogą wskazywać na zespół ogona końskiego. Wówczas konieczne jest szybkie chirurgiczne odciążenie nerwów; terapia PRT nie może zastępować tego zabiegu.

Wybór odpowiedniej alternatywy zależy od przyczyny dolegliwości. W przypadku bólu po przepuklinie dysku można rozważyć ćwiczenia ruchowe w ramach fizjoterapii. Terapia PRT może stanowić część bardziej kompleksowej terapii przeciwbólowej.

W przypadku pełnej terapii PRT jako usługi pokrywanej przez pacjenta nie ma ogólnie obowiązującej stałej ceny. Koszty zależą od nakładu pracy i rozliczonych poszczególnych usług. Pacjenci muszą zostać z wyprzedzeniem poinformowani na piśmie o przewidywanych kosztach i powinni zażądać kosztorysu.

Zastosowanie kortyzonu w przestrzeni zewnątrzoponowej nie jest dozwolone. Rozliczenie jako standardowa usługa w ramach ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego nie jest zatem możliwe bez dalszych formalności. Jeśli gabinet lekarski współpracujący z kasą chorych rozlicza zabieg PRT prywatnie w przypadku osób ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia ustawowego, zazwyczaj wymagana jest pisemna umowa o leczeniu.

Osoby ubezpieczone prywatnie mogą otrzymać rachunek zgodnie z cennikiem, jednak nie oznacza to automatycznego zwrotu kosztów. Przed zabiegiem powinny one przedłożyć kosztorys swojej firmie ubezpieczeniowej i wyjaśnić kwestię pokrycia kosztów. Samo skierowanie lekarskie nie stanowi zgody na zwrot kosztów.

W przypadku rozliczenia prywatnego zabieg PRT może być oferowany jako indywidualna usługa zdrowotna. Wymagany jest w tym celu pisemny kosztorys oraz umowa dotycząca usług płatnych prywatnie.

Zastrzyki pod kontrolą obrazową stosowane w leczeniu bólu wchodzą w zakres kształcenia podyplomowego z radiologii. Infiltracja okołokorzeniowa stanowi ponadto wyraźny element zalecanego planu kształcenia podyplomowego z neurochirurgii. Decydujące znaczenie ma praktyczne doświadczenie w zakresie danego dostępu i stosowanej techniki obrazowania.

Dodatkowy tytuł „Specjalista terapii bólu” wymaga uzyskania tytułu specjalisty, praktycznego doskonalenia zawodowego oraz ukończenia kursu doskonalenia. Jest to weryfikowalny wyznacznik kwalifikacji, ale nie jest to udokumentowany wymóg obowiązkowy dla każdego zabiegu PRT.

Podczas pierwszej konsultacji warto zadać następujące pytania:

• Który korzeń nerwowy ma być leczony i czy moje dolegliwości są zgodne z wynikami badań obrazowych?
• Jaki lek ma zostać wstrzyknięty?
• W jaki sposób uwzględnione zostaną moje leki rozrzedzające krew przed zabiegiem?
• Jaka metoda obrazowania zostanie zastosowana i w jaki sposób ograniczona zostanie ekspozycja na promieniowanie?

Listę specjalistów w dziedzinie terapii okołokorzeniowej można znaleźć na końcu tego tekstu.

Czy terapia peryradykularna (PRT) pomaga w przypadku zwężenia kanału kręgowego?

Nie wykazano jednoznacznej korzyści w przypadku zwężenia kanału kręgowego. Zastrzyki w okolicy kręgosłupa są w tym zakresie mniej zbadane niż w przypadku bólu nerwowego spowodowanego przepukliną dysku.

Czy terapia PRT musi zawsze odbywać się pod kontrolą tomografii komputerowej?

Nie, PRT można wykonać również pod kontrolą fluoroskopii. W wybranych sytuacjach możliwe jest wykonanie zastrzyku pod kontrolą ultrasonografii.

Czym PRT różni się od infiltracji stawów międzykręgowych?

W przypadku PRT leki podaje się do konkretnego korzenia nerwowego. Natomiast infiltracja stawów międzykręgowych jest skierowana na bolesne stawy międzykręgowe.

Czy zabieg PRT może wyleczyć przepuklinę dysku?

Nie, zastrzyk nie eliminuje przepukliny dysku. Może przynieść ograniczoną ulgę w bólu promieniującym wzdłuż nerwów; długotrwała dodatkowa korzyść nie jest zapewniona.