Wgłębienie nerwu wzrokowego nazywamy jaskrą. Postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego sprawia, że coraz więcej obszarów siatkówki nie jest już z nim połączonych. Obszary te stopniowo znikają z pola widzenia i stają się czarne.
Bez leczenia pacjent traci wzrok w miarę postępu choroby. Dlatego w przypadku podejrzenia jaskry zaleca się jak najszybszą wizytę u specjalisty. Lekarz może postawić diagnozę i rozpocząć leczenie.
Dokładna przyczyna jaskry nie została jeszcze ostatecznie wyjaśniona. Najczęstszym czynnikiem wywołującym jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowany nadmierną ilością cieczy wodnistej w oku.
W przypadku jaskry ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zbyt wysokie, co powoduje uszkodzenie nerwu wzrokowego w tylnej części oka © Henrie | AdobeStock
Nerw wzrokowy może wytrzymać bez uszkodzeń tylko określone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jeśli ciśnienie przekroczy tę granicę, bez operacji jaskry dochodzi do uszkodzenia tkanki nerwowej. Wystarczy nawet krótkotrwały, ale silny wzrost ciśnienia.
Szczególnie zagrożony jest nerw wzrokowy, który zaczyna się przy siatkówce i opuszcza gałkę oczną w tylnej części, w miejscu zwanym tarczą nerwu wzrokowego.
Pewne obniżenie ciśnienia można również osiągnąć za pomocą leków. Jednak trwałe rozwiązanie zapewnia jedynie trabekulektomia.
Uszkodzenia nerwów w przypadku jaskry są nieodwracalne, tzn. uszkodzonych obszarów nerwów nie da się odbudować. Dlatego leczenie powinno nastąpić jak najszybciej. Celem jest zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu tkanki nerwowej.
Wcześniej należy ustalić, czy jako alternatywa dla trabekulektomii nie nadaje się zabieg laserowy. Często stosuje się zabieg laserowy, podczas którego lekarz częściowo niszczy komórki w pobliżu tęczówki, które powodują odpływ płynu. W rezultacie obniża się ciśnienie wewnątrzgałkowe.
W zależności od stanu zdrowia oka bardziej wskazana może być jednak tradycyjna trabekulektomia. Prawidłowo wykonana i połączona ze staranną opieką pooperacyjną jest bardzo skutecznym sposobem na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeśli jaskra jest już w zaawansowanym stadium, trabekulektomia jest prawie zawsze najlepszym rozwiązaniem.
Trabekulektomię można wykonać zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i ogólnym. Lekarz musi w tym przypadku dokładnie rozważyć szanse powodzenia leczenia i ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym.
Znieczulenie miejscowe pozwala uniknąć ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym. Znieczulenie ogólne jest jednak wygodniejsze zarówno dla pacjenta, jak i dla chirurga, a także ułatwia pracę. Ostateczną decyzję podejmuje jednak pacjent. W tym celu pacjent musi jednak otrzymać wystarczające informacje na temat zalet i wad obu opcji.
Podczas trabekulektomii chirurgicznie tworzy się sztuczny odpływ dla nadmiaru cieczy wodnistej. W ten sposób powstaje swego rodzaju zawór ciśnieniowy: gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe staje się zbyt duże, ciecz wodnista może odpłynąć, a ciśnienie ponownie spada, zanim nerw wzrokowy ulegnie dalszemu uszkodzeniu.
W leczeniu jaskry trabekulektomia jest zatem standardową procedurą.
Wykonanie zastawki
Podczas trabekulektomii w twardówce (sklerze) oka wykonuje się otwór umożliwiający odpływ płynu wodnistego. W wyniku gromadzenia się płynu komorowego pod spojówką powstaje „poduszka filtracyjna”.
Płyn wypływający z wnętrza oka może się tam najpierw gromadzić. Później spływa on pod tkankę łączną oka i jest tam ponownie wchłaniany przez organizm.
Chirurg wycina również pod spojówką płat z leżącej poniżej twardówki. Po pomyślnym zakończeniu dalszej operacji chirurg zszywa ten płat w taki sposób, aby przy wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym mogło nastąpić większe odprowadzanie płynu w kierunku drugiego, głębiej położonego otworu.
Ten drugi otwór chirurg wykonuje w głębszej warstwie skóry gałki ocznej. Niezbędne do tego nacięcie wykonuje się bezpośrednio pod wcześniej wycięty płat tkanki twardówki. W tym miejscu ma powstać „odpływ”. Dzięki niemu ciecz komorowa może wypływać z „zbiornika cieczy” lub „poduszki przesiąkowej”.
Duże znaczenie ma tutaj doświadczenie i umiejętności chirurga. Musi on oszacować niezbędny luz tego „zaworu ciśnieniowego” i starannie wykonać szew.
Chirurg musi również wziąć pod uwagę gojenie się rany. Po trabekulektomii płyn z oka powinien przedostać się do „rezerwuaru płynu” utworzonego przez prawidłowe zszycie płata twardówki. Stamtąd może on odpływać przez drugie, głębiej położone otwory.
Sprawdzenie działania zastawki
Podczas zabiegu lekarz sprawdza prawidłowe działanie pokrywy zastawki twardówkowej, wykonując ostrożny test wodny.
Płyn komorowy, który po operacji spływa po tęczówce, może ograniczać pole widzenia pacjenta. Aby temu zapobiec, lekarz usuwa niewielki fragment tęczówki. Usunięcie części tęczówki podczas trabekulektomii nazywa się również irydektomią.
Trabekulektomia nie zawsze wystarczająco obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe. W takich przypadkach może być konieczny drugi zabieg.
Wielu pacjentów po trabekulektomii zgłasza astygmatyzm (niewspółosiowość siatkówki). Jest on spowodowany założonymi szwami. Astygmatyzm nie jest rzadkością i zazwyczaj szybko ustępuje po skutecznej opiece pooperacyjnej. Jeśli chirurg używa rozpuszczalnego materiału szewnego, może to stanowić dodatkowe ryzyko dla pacjenta. Jeśli nić w oku ulegnie rozpuszczeniu, może to wywołać reakcję zapalną.
Poważnym następstwem trabekulektomii może być rozwój zaćmy w operowanym oku. Jednak przy obecnym stanie medycyny można ją zazwyczaj bez problemu wyleczyć za pomocą standardowych metod.
W niektórych przypadkach po operacji jaskry występuje reakcja fibrynowa. Rzadsze powikłania, takie jak
i ich przyczyny wymagają zazwyczaj dokładniejszego zbadania przez lekarzy w poszczególnych przypadkach.
Naturalny proces gojenia prowadzi do tworzenia się blizn na poduszce filtracyjnej, tzw. kapsulacji. Kapsulacja ta często utrudnia powodzenie operacji, ponieważ powoduje ponowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. W celu zmniejszenia kapsulacji można wykonać tzw. zabieg igłowania.
Polega ona na wstrzyknięciu pacjentowi 5-FU w postaci zastrzyków bezpośrednio do zbliznowaciejącej tkanki. Poprzez nakłucia lub nacięcia tkanka zostaje rozluźniona, dzięki czemu poduszka filtracyjna może ponownie podjąć swoją pracę. Leczenie takiego otoczenia poduszki drenażowej jest możliwe również wyłącznie za pomocą 5-FU, bez zabiegu igłowania.
Zakapsulowanie poduszki drenażowej po trabekulektomii jest znanym i szeroko dyskutowanym problemem. Jedną z możliwych opcji byłoby wspomaganie pracy niewydajnej poduszki drenażowej poprzez podawanie leków. Jeśli blizny nie da się opanować za pomocą środków pooperacyjnych, w razie potrzeby konieczna jest druga trabekulektomia.
Celem zabiegu jest trwała regulacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Konieczna jest ścisła kontrola skuteczności leczenia po operacji. Należy również zapewnić i kontrolować przepuszczalność „poduszki drenażowej”. Badania kontrolne odbywają się po zabiegu w krótkich odstępach czasu. Pacjent powinien sumiennie stawiać się na te wizyty!
Przydatnym badaniem do kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu następującym po trabekulektomii jest profil ciśnienia dobowego (TTP). Dzięki temu lekarze mogą w większości przypadków dobrze zidentyfikować krótkotrwałe skoki ciśnienia. Znani okuliści zakładają, że w wielu przypadkach te skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego powodują uszkodzenie nerwu wzrokowego.
Operacja nie pozwala na usunięcie uszkodzeń nerwu, które już wystąpiły w wyniku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Trabekulektomia jest uważana za złoty standard w chirurgii jaskry i jest sprawdzoną metodą operacyjną służącą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego w jaskrze. Celem tej metody operacyjnej jest stworzenie sztucznego odpływu dla cieczy wodnistej, tak aby mogła ona w kontrolowany sposób wypływać z oka. W tym celu w okolicy przedniej komory oka wykonuje się nacięcie w twardówce, aby zmniejszyć opór drenażowy w beleczkowaniu. Płyn oczny jest sztucznie odprowadzany na zewnątrz i gromadzi się pod spojówką w okolicy poduszki drenażowej.
Powodzenie operacji zależy w dużej mierze od dobrego gojenia się rany i kontrolowanego tworzenia się blizny, zwłaszcza w celu uniknięcia bliznowacenia poduszki drenażowej. Często stosuje się leki wspomagające, takie jak 5-FU, aby kontrolować proces gojenia. W dniach po operacji kluczowa jest ściśle monitorowana opieka pooperacyjna, aby utrzymać stabilne ciśnienie w gałce ocznej. Regularne pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego pomagają kontrolować skuteczność terapii oraz wcześnie wykrywać potencjalne zagrożenia i powikłania.
Alternatywne metody, takie jak kanaloplastyka lub trabekulotomia, a także zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak kanaloplastyka, oferują w niektórych przypadkach łagodniejsze leczenie. Również operacje wszczepienia implantów lub zastosowanie mikrocewników mogą odgrywać pewną rolę. Niemniej jednak u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym trabekulektomia pozostaje często najskuteczniejszą opcją obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i długotrwałej ochrony nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach dodatkowo usuwa się fragment tęczówki lub zmniejsza produkcję cieczy wodnistej poprzez obliterację ciała rzęskowego.
Pomimo dobrych wyników mogą wystąpić powikłania, takie jak infekcja lub nadmierne bliznowacenie, dlatego konieczna jest staranna terapia kroplami do oczu i, w razie potrzeby, dodatkowe wsparcie farmakologiczne. Ogólnie rzecz biorąc, okazuje się, że ta metoda operacyjna stanowi skuteczne i długotrwałe rozwiązanie w leczeniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz zapobieganiu następczym uszkodzeniom wewnątrzgałkowym.
Czym jest trabekulektomia?
Trabekulektomia to operacja stosowana w leczeniu jaskry, polegająca na utworzeniu sztucznego odpływu dla cieczy wodnistej. Dzięki temu obniża się ciśnienie wewnątrzgałkowe i zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego.
Kiedy wykonuje się trabekulektomię?
Zabieg ten wykonuje się, gdy krople do oczu lub inne terapie farmakologiczne nie wystarczają do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Operacja jest wskazana zwłaszcza w przypadku zaawansowanego jaskra.
Jak przebiega operacja?
Podczas trabekulektomii wykonuje się niewielkie nacięcie w twardówce, aby umożliwić odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej oka. Pod spojówką tworzy się poduszeczka drenażowa, która umożliwia odpływ.
Jakie są zagrożenia?
Do możliwych zagrożeń i powikłań należą blizny, infekcja lub niewystarczające obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ścisła opieka pooperacyjna pomaga je wcześnie wykryć.
Jakie są alternatywy dla trabekulektomii?
Alternatywą są zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak kanaloplastyka lub trabekulotomia. W zależności od stopnia zaawansowania jaskry opcją mogą być również operacje wszczepienia implantów.
