Риски операции в пожилом возрасте — как врачи оценивают физическую выносливость пациента перед операцией

82-летний человек может быть крепким, заниматься спортом и без проблем переносить десять лекарств. А 72-летний человек может быть слабым, долго не восстанавливаться после инфекции и падать ночью. У обоих в медицинской карте указан один и тот же хронологический возраст. Однако их биологическая выносливость совершенно различна.

Это объясняет, почему традиционная шкала ASA (American Society of Anesthesiologists Score) у пожилых людей часто недооценивает риски. Она оценивает сопутствующие заболевания, а не резервные возможности организма. Более современные шкалы оценки риска (NSQIP, POSSUM, специализированные гериатрические шкалы оценки хрупкости) обладают значительно лучшей прогностической ценностью в возрастной группе старше 70 лет.

→ Что такое «фрейлти» и как его измеряют, мы объясняем в статье «Синдром фрейлти».

После операций у пожилых людей преобладают четыре осложнения. Каждое из них имеет большое значение, и каждое, по крайней мере частично, можно предотвратить.

1. Послеоперационный делирий (POD)

Послеоперационный делирий является наиболее частым нейропсихиатрическим осложнением у пожилых хирургических пациентов. Частота его возникновения сильно варьируется:

• После плановых операций: от 10 до 20 процентов
• После операций по поводу переломов шейки бедра: от 30 до 50 процентов
• В отделениях интенсивной терапии после кардиохирургических операций: от 50 до 80 процентов

Делирий — это не безобидное временное явление. Он удлиняет срок пребывания в больнице в среднем на пять–десять дней, повышает смертность и удваивает риск развития деменции пожилого возраста в последующие годы.

→ Подробнее об этом: Делирий у пожилых людей — распознавание и лечение. А о профилактике: Профилактика делирия.

2. Послеоперационная когнитивная дисфункция (POCD)

В отличие от делирия, ПОКД представляет собой постепенное, длительное ухудшение когнитивных функций, которое может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после операции. Частота его возникновения после крупных операций составляет от 20 до 30 процентов, а через три месяца — около 10 процентов. Точные механизмы являются предметом интенсивных исследований — воспаление, колебания артериального давления, послеоперационный делирий и анестетики — все это играет свою роль. При наличии предшествующего легкого когнитивного нарушения (MCI) риск повышается.

3. Функциональное ухудшение

Недооцененный, но решающий с точки зрения прогноза фактор. Примерно от 30 до 60 процентов пожилых пациентов выписываются из больницы с худшим функциональным состоянием, чем при поступлении. Треть из них не возвращается полностью к исходному уровню. Это путь от самостоятельной жизни к дому престарелых — зачастую вызванный операцией, которая с хирургической точки зрения прошла безупречно. Своевременная гериатрическая ранняя реабилитация может целенаправленно противодействовать этому ухудшению. Также следует своевременно принимать меры против сопутствующей иммобильности в пожилом возрасте.

4. Осложнения и повышенная смертность

Пневмония в пожилом возрасте, тромбоз, нарушения заживления ран, почечная недостаточность — классические хирургические осложнения у пожилых пациентов возникают чаще и протекают в более тяжелой форме. 30-дневная летальность после обширных операций значительно возрастает с возрастом, однако в гораздо большей степени зависит от статуса хрупкости (frailty), чем от хронологического возраста.

Комплексная гериатрическая оценка (CGA) перед операцией представляет собой структурированный процесс, с помощью которого оценивается индивидуальная стрессоустойчивость и планируется целенаправленная оптимизация. Обычно она длится от 60 до 90 минут и охватывает семь аспектов:

• Функциональный статус: индекс Бартеля, тест «Timed-Up-and-Go», измерение силы захвата кисти.
• Оценка фрайлти: Шкала клинической фрайлти (Clinical Frailty Scale) или фенотип по Фриду (Fried-Phänotyp). В дополнение рекомендуется провести скрининг на фрайлти.
• Когнитивные функции: MMSE или MoCA для определения риска деменции и склонности к постоперационным депрессиям (POD).
• Настроение: Шкала гериатрической депрессии (GDS) — депрессия в пожилом возрасте является независимым фактором риска послеоперационных осложнений.
• Состояние питания: Мини-оценка питания (MNA). Недостаточное питание у пожилых людей перед операцией значительно повышает риск инфекций и нарушений заживления ран.
• Анализ лекарственного приема: в соответствии с критериями PRISCUS и FORTA — с особым вниманием к препаратам, повышающим риск кровотечения, способным вызвать делирий или вступающим в опасные взаимодействия с анестетиками. Ключевое слово — «депрескрибинг».
• Социальное окружение: кто будет поддерживать пациента после выписки? Какое послеоперационное наблюдение можно организовать?

→ Как в деталях проводится полная гериатрическая оценка: Гериатрическая оценка.

Преабилитация — возможно, одно из важнейших достижений периоперативной медицины последних лет. Основная идея: недели перед плановым вмешательством — это не «зал ожидания», а лучшее «окно» для терапии. То, что удается достичь за это время, многократно окупается в послеоперационный период.

Основные компоненты

• Прогрессивные силовые и выносливостные тренировки: от двух до четырёх недель целенаправленных тренировок могут существенно сократить продолжительность послеоперационного восстановления — что особенно важно при имеющейся саркопении.
• Оптимизация питания: потребление белка от 1,2 до 1,5 г на кг массы тела. При недоедании в пожилом возрасте — питательные напитки и сопровождение диетолога.
• Оптимизация медикаментозного лечения: отмена или замена потенциально неподходящих препаратов — особенно ценное время перед плановыми операциями. Подробнее о депрескрибировании.
• Отказ от курения: даже четыре недели без курения перед операцией значительно снижают риск нарушений заживления ран.
• Оптимизация лечения сопутствующих заболеваний: сахарный диабет у пожилых, сердечная недостаточность у пожилых, ХОБЛ — любая стабилизация состояния перед операцией снижает риск осложнений.
• Психологическая подготовка: информированное согласие важнее, чем просто подпись на бланке. Пациент, понимающий, что с ним происходит, испытывает меньше страха и реже страдает от делирия.

Рандомизированные исследования по преабилитации перед колоректальной хирургией, эндопротезированием тазобедренного сустава и кардиохирургическими вмешательствами показывают стабильные результаты: сокращение срока пребывания в стационаре, меньшее количество осложнений, более быстрое восстановление самостоятельности. Вложение времени на преабилитацию продолжительностью от четырёх до шести недель перед плановым вмешательством — одна из редких рекомендаций в периоперативной медицине, чья эффективность однозначно подтверждена доказательствами.

Современная предоперационная беседа никогда не бывает монологом. Это междисциплинарный диалог, в котором сливаются три специализированные точки зрения:

• Хирург: оценивает операцию — техническую осуществимость, характер и объем, срочность, ожидаемую пользу.
• Анестезиолог: оценивает непосредственные риски, связанные с анестезией и интраоперационным периодом.
• Гериатр: оценивает общую выносливость пациента, ожидаемое восстановление и возможности предоперационной оптимизации. Основой для этого служит гериатрическая специализация.

В ортопедических и общехирургических отделениях, которые организованно сотрудничают с гериатрией, наблюдаются измеримые различия: более низкие показатели делирия, более короткие сроки пребывания в стационаре, более высокий показатель возвращения к самостоятельному образу жизни. Это особенно актуально для эндопротезирования тазобедренного сустава и переломов проксимального отдела бедренной кости — ключевой области гериатрической травматологии.

→ Специально об эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов: эндопротезирование тазобедренного сустава после 80 лет и гериатрическое сопутствующее наблюдение.

→ Об эндопротезировании коленного сустава у пожилых: эндопротез коленного сустава — что нужно знать пожилым пациентам.

→ Об эндопротезировании суставов в целом: эндопротезирование суставов у пожилых.

Честный ответ на неудобный вопрос: не каждая операция, технически осуществимая, является клинически целесообразной. При выраженной хрупкости организма, запущенной деменции в пожилом возрасте или очень ограниченной ожидаемой продолжительности жизни вред от операции может перевесить пользу — даже если диагноз оправдывал бы её проведение.

Герриатрия играет здесь особую роль: она помогает определить цели лечения до того, как будут решены технические вопросы. «Что для вас важно, когда вы представляете себе остаток своей жизни?» — это не философский вопрос. Это клиническая отправная точка любого честного принятия решений. Своевременно составленное завещание о лечении может служить важным ориентиром в этом вопросе. В дополнение к этому рекомендуется заблаговременно привлекать специалистов по паллиативной медицине для пожилых людей.

???? При любой запланированной серьезной операции у пожилого родственника: активно просите провести предоперационное гериатрическое обследование. Это не роскошь, а стандарт современной гериатрии — даже если во многих медицинских учреждениях эта услуга пока не предоставляется систематически.