Akciğer ameliyatları kapsamında yapay akciğer destek yöntemlerinin kullanımı: Dr. Redwan ile uzman röportajı

Dr. med. univ. Bassam Redwan, FRCP, FACS, göğüs cerrahisi alanında önde gelen bir uzmandır ve Klinikum Westfalen’de başhekim yardımcısı olarak göğüs kafesi hastalıklarının tedavisinde merkezi bir rol üstlenmektedir. Uzmanlık alanı özellikle akciğer kanserinin cerrahi tedavisi, bronkovasküler rekonstrüksiyonlar, trakea cerrahisi ve tek portlu video yardımlı toraks cerrahisi (VATS) gibi minimal invaziv prosedürleri kapsamaktadır. Bu son derece modern cerrahi müdahaleler, erken evredeki tümörlerin nazik ve hassas bir şekilde tedavi edilmesini mümkün kılar; bu da hastalara daha hızlı iyileşme ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlar.

15 yılı aşkın deneyimi ve 50'den fazla bilimsel yayınıyla Dr. Redwan, uzmanlık alanının gelişimine önemli katkılarda bulunmuştur. Royal College of Physicians (FRCP) ve American College of Surgeons (FACS) üyeliği, yüksek mesleki standardını ve dünya çapında önde gelen meslek kuruluşları tarafından tanındığını vurgulamaktadır. Dr. Redwan’ın tedavi alanları, akciğer kanseri cerrahisinin yanı sıra mediastinal kitleler ile göğüs duvarı, plevra ve diyaframdaki lezyonlara yönelik müdahaleleri de kapsamaktadır.

Uzmanlığı ayrıca, kritik vakalarda hayat kurtarıcı olabilecek yapay solunum destek sistemlerinin (ECMO) kullanımını da kapsamaktadır.  Arapça, İngilizce, İspanyolca ve Almancayı akıcı bir şekilde konuşan çok dilli bir hekim olarak, geniş bir hasta yelpazesine hizmet vermekte ve hastalarının bireysel ihtiyaçlarını ve kültürel geçmişlerini kapsamlı bir şekilde dikkate alabilmektedir. Dr. Redwan, sadece klinik uygulamalarda değil, aynı zamanda çeşitli üniversitelerde akademik öğretim üyesi olarak da görev yapmakta ve bilgilerini yeni nesil hekimlere aktarmaktadır.

Lünen’deki Knappschaft Klinikleri’ne bağlı Akciğer Kanseri Merkezi’ndeki görevi, en modern donanım ve en yüksek tıbbi standartlarla öne çıkan bu merkezde, hastalara en iyi şekilde çok disiplinli bir bakım sunmasını mümkün kılıyor. 2017 yılında kurulan ve şu anda Alman Kanser Derneği tarafından sertifikalandırılmış olan bu merkez, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Göğüs Hastalıkları Kliniği ve diğer uzman ortaklar arasında yakın bir işbirliğini temsil etmektedir. Torasik cerrahiye olan bağlılığı ve tutkusu sayesinde, göğüs kafesinde karmaşık hastalıkları olan hastalara yeni umutlar ve yenilikçi tedavi seçenekleri sunmada belirleyici bir rol oynamaktadır.

Leading Medicine Guide ekibi, deneyimli göğüs cerrahisiyle yaptığı görüşmede, akciğer ameliyatları kapsamında uygulanan yapay akciğer desteği prosedürü hakkında daha fazla bilgi edindi.

Akciğer hastalıkları, dünya çapında en yaygın ve en ciddi sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Bu hastalıklar, astım ve KOAH gibi kronik rahatsızlıklardan akciğer kanseri veya akut akciğer yetmezliği gibi hayati tehlike arz eden durumlara kadar uzanmaktadır. Birçoğunun bilmediği bir gerçek: Modern tıp sayesinde, bugün kendi akciğerleri artık işlevini yeterince yerine getiremeseler bile umut veren yenilikçi yaklaşımlar mevcuttur. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gibi akciğer destekleme yöntemleri, en ağır akciğer hasarına sahip hastalar için yeni umutlar sunmaktadır. Bu son derece gelişmiş teknolojiler sadece hayat kurtarmakla kalmaz, aynı zamanda iyileşme süreçleri veya diğer tedavi yöntemlerine geçiş için zaman da kazandırır.

Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gibi bir akciğer destek yöntemi, akciğerler artık kana yeterli oksijen taşıyamadığında veya vücuttan karbondioksiti atamadığında, akciğerlerin işlevini geçici olarak üstlenen bir tıbbi teknolojidir. 

“Akciğer destekleme yönteminin konsepti, doğanın işleyişine dayanır. Zira her anne adayı, doğmamış çocuğu için bir nevi yapay akciğer görevi görür. Bir çocuk, anne karnında su altında olduğu için akciğerleriyle nefes alamaz. Dolayısıyla en doğal yapay akciğer, göbek kordonudur. Çocuk, karbondioksit gibi atık maddeler de üretir ve oksijen bakımından fakir, karbondioksit bakımından zengin kan, göbek kordonu damarı yoluyla anneye geri gönderilir. Anne, vücudunda bu gaz değişimini akciğerleri aracılığıyla gerçekleştirir ve oksijen bakımından zengin kanı göbek kordonu arterinden çocuğa geri gönderir. Dolayısıyla bu kavram oldukça basittir. Bunun tıbbi faydaya dönüştürülmesi 1930’lu yıllarda başlamış olsa da, bu fikir 1950’li yıllardan itibaren daha geniş ölçekte ve yoğun bir şekilde takip edilmiştir. Bugün henüz mümkün olmayan şey, son aşamadaki akciğer yetmezliği olan hastaların, yapay kalp hastalarında olduğu gibi, implante edilebilir bir yapay akciğerle tamamen ayakta tedavi edilebilmesidir; ancak bu da kesinlikle gelecekte gerçekleşecektir. Günümüzde uygulanan akciğer destek yönteminde, hastadan genellikle kasık damarından yerleştirilmiş bir kanül aracılığıyla kan alınır. Kan, makine içinde yapay bir membran aracılığıyla oksijenle zenginleştirilir ve aynı zamanda fazla karbondioksitten arındırılır; ardından tekrar vücuda pompalanır. “Başlangıçta ECMO (ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) olarak adlandırılan bu akciğer destek yöntemi, günümüzde ECLS (ekstrakorporeal akciğer desteği) genel terimiyle anılmaktadır,” diye açıklıyor Dr. Redwan.

---

VV-ECMO (veno-venöz ECMO) ve VA-ECMO (veno-arteriyel ECMO), ağır akciğer veya kalp yetmezliği durumlarında kullanılan ekstrakorporeal membran oksijenasyon türleridir. VV-ECMO, venöz kanı alarak oksijenle zenginleştirdikten sonra tekrar bir vene geri göndererek yalnızca akciğer fonksiyonunu destekler. Bu yöntem, özellikle kalp hala yeterince çalışıyorken ARDS gibi ağır akciğer yetmezliği durumlarında kullanılır. VA-ECMO ise hem akciğer hem de kalp fonksiyonlarını üstlenir. Bu yöntemde kan bir damardan alınır, oksijenlendirilir ve ardından bir artere geri pompalanır. Ek olarak dolaşımı stabilize ettiği için ağır kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok durumlarında uygulanır. VV-ECMO mu yoksa VA-ECMO mu kullanılacağı, sadece akciğerin mi yoksa kalbin de desteğe mi ihtiyacı olduğuna bağlıdır.

---

Tedavi süresi, hastalığın nedenine ve ciddiyetine göre değişir. Cerrahi müdahalelerde bu yöntem genellikle sadece ameliyat süresince kullanılırken, ağır akciğer yetmezliğinde akciğerin yenilenmesi için zaman tanımak veya olası bir nakil sürecine kadar zaman kazanmak amacıyla birkaç gün ila birkaç hafta sürebilir. Akciğer fonksiyonu stabilize olur olmaz, hasta makineden kademeli olarak ayrılır. Bu süreçte, akciğerin kendi işlevini test etmek amacıyla cihazın desteği azaltılır. 

Ekstrakorporeal membranoxygenasyon (ECMO) gibi bir akciğer destek yöntemi, akciğer fonksiyonları o kadar ciddi şekilde kısıtlanmış olan hastalarda kullanılır ki, bu hastalar vücuda yeterli oksijen sağlayamaz veya fazla karbondioksiti atamaz hale gelmiştir. 

“Akciğer destek tedavisi için uygun olan hastalar iki gruba ayrılabilir. Birincisi, klasik akciğer yetmezliği, yani Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) olan hasta grubudur; bu durum yılın daha soğuk aylarında daha sık görülür ve nihayetinde akciğer iltihabı anlamına gelir. Burada, böbrek yetmezliğinde diyalize benzer şekilde bir akciğer destek yöntemi yardımcı olur. İkinci hasta grubu ise akciğerleri o kadar ağır bir şekilde hastalanmış kişileri kapsar ki, bunlar halihazırda organ nakli için bekleme listesindedir ve sağlık durumları o kadar kötüleşmiştir ki yapay solunum gerekliliği ortaya çıkmıştır. Ancak bu, akciğer dokusuna ek yük bindirip daha fazla hasara yol açtığı için uzun vadede zararlı olabilir. Buna örnek olarak, “solunum pompası” olarak adlandırılan sistemin işlevini yitirdiği ve bu nedenle yapay solunumun gündeme geldiği, şiddetli akciğer şişkinliği (akciğer amfizemi) olan hastalar verilebilir. “Bu tür hastalarda yapay solunum yararlı değildir; bu nedenle uzun süreli yapay solunumdan kaçınılmaya çalışılır ve bazı durumlarda akciğer ikame tedavisi hasta uyanıkken bile uygulanır,” diye açıklıyor Dr. Redwan ve prosedürü daha ayrıntılı olarak anlatıyor:

“Klasik akciğer yetmezliği olan hastalarda genellikle tek seanslık bir akciğer ikame tedavisi yeterlidir. Kural olarak bu hastalar zaten yoğun bakım ünitesindedir ve burada rejenerasyon amacıyla yapay akciğer kullanılır – bu süreç birkaç haftadan birkaç aya kadar sürebilir. Örneğin, 18 yaşındaki genç bir hastamız yoğun bakım ünitesinde 53 gün boyunca akciğer replasman tedavisi gördü ve tamamen iyileşebildi. Hastanın yaşı bu konuda önemli bir rol oynar – 70 yaşın üzerindeki kişiler için uzun süreli akciğer destek tedavisi genellikle daha az uygundur, çünkü önceden var olan hastalıklar, azalmış iyileşme kapasitesi ve daha yüksek komplikasyon oranları başarı şansını düşürür.”

İleri evre, geri dönüşümsüz akciğer hastalıkları olan ve ECMO ile bile iyileşme umudu bulunmayan hastalar ya da kontrol edilemeyen enfeksiyonlar, son evre malign hastalıklar veya şiddetli çoklu organ yetmezliği gibi ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalar genellikle bu tedaviden fayda görmezler. Kanamalar, trombozlar, enfeksiyonlar veya cihazla ilgili mekanik sorunlar gibi komplikasyon riskleri de hasta seçiminde dikkate alınmalıdır.

Yapay akciğer destek yöntemlerinin, özellikle de ekstrakorporeal membranoxygenasyonun (ECMO) kullanılabilirliği, yüksek riskli ameliyatların gerçekleştirilmesini önemli ölçüde daha güvenli ve başarılı hale getirerek göğüs cerrahisinde devrim yaratmıştır.

“Karmaşık göğüs cerrahisi müdahaleleri kapsamında akciğer destek yöntemi kullanılmaktadır; bu, Lünen’deki kliniğimdeki uzmanlık alanımdır. Akciğer destek yönteminin kullanımında fonksiyonel ve teknik nedenler arasında ayrım yapılır. Akciğer fonksiyonu kısıtlı hastalarda, örneğin bir tümör ameliyatı nedeniyle sol akciğer kanadının alınması gerektiği ve hastanın yıllar sonra sağ akciğer kanadında yeni bir tümör geliştirdiği durumlarda. İkinci akciğerin bulunmaması nedeniyle, akciğer tümörünün çıkarılması ameliyatı ancak bir akciğer ikame yöntemi kullanılarak mümkündür,” diye açıklıyor Dr. Redwan.

Torasik cerrahide, büyük tümörlerin çıkarılması, bronkovasküler rekonstrüksiyonlar veya nefes borusu (trakea cerrahisi) ameliyatları gibi, bir müdahale sırasında akciğer fonksiyonunun geçici olarak sürdürülememesi gibi birçok durum vardır. Eskiden bu tür ameliyatlar, şiddetli hipoksi (oksijen yetersizliği) veya kardiyovasküler instabilite gibi intraoperatif komplikasyonlar açısından yüksek risk taşıyordu. 

“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH = Chronic Obstructive Pulmonary Disease) nedeniyle akciğer amfizemi olan hastalar da akciğer yedekleme yönteminden fayda görür. Bilinmesi gereken şey, nefes alırken normalde herhangi bir sorun yaşanmamasıdır, çünkü bu sırada hava yolları genişler. Kronik iltihaplanma, solunum yollarında doku oluşumunun artmasına neden olarak bu yolların daralmasına yol açar. Bu da her nefes alışta belirli bir miktar havanın akciğerlerde kalmasına neden olur. İnsan dakikada yaklaşık 16 kez nefes alır ve her nefes alışta yaklaşık yarım litre hava solur. Eğer her seferinde havanın bir kısmı akciğerlerde kalırsa, bu miktar giderek artar ve akciğer dokusunda belirgin bir şişkinliğe yol açar (akciğer amfizemi). Bu hastalar, ister kanser nedeniyle ister akciğer hacmi azaltma ameliyatı yapılması gerektiği için bir akciğer ameliyatına ihtiyaç duyduklarında, geleneksel solunum desteği uygulanırsa akciğerlerde ek hasarlar meydana gelebilir. Akciğer yedekleme yönteminin kullanılmasıyla, gerekli ameliyat sırasında çok daha rahat bir ortam sağlanır; çünkü ventilasyona ihtiyaç duyan akciğere aşırı derecede ventilasyon uygulanması gerekmez ya da hasta neredeyse uyanık halde ameliyat ediliyorsa hiç ventilasyon uygulanmaz. Akciğer ikame yönteminin bir başka avantajı da teknik niteliktedir; örneğin, kapsamlı bir kanser ameliyatında trakeanın dallanma noktasına ulaşmamız gerektiğinde ortaya çıkar. Burada bir doku çıkarıldığında, o anda solunum desteği verilmez. Elbette burada bir solunum tüpü de kullanılabilir. Şahsen ben ‘tembel’ bir cerrahım ve ameliyat alanımda mümkün olduğunca az tüp olmasını tercih ederim; böylece hastam üzerinde rahatça çalışabilir ve müdahale sırasında mümkün olduğunca az tedirgin edici an yaşarım,” diye açıklıyor Dr. Redwan. 

Son yıllarda, akciğer yedekleme yöntemlerinde kaydedilen çeşitli teknik gelişmeler, ameliyat sırasındaki uygulamayı önemli ölçüde iyileştirmiş ve hasta güvenliğini belirgin şekilde artırmıştır. 

“Son zamanların en önemli yeniliklerinden biri, Twin-Port kanülünün kullanıma sunulmasıdır. Bu teknoloji, tek bir damar erişimi üzerinden verimli bir gaz değişimi ve optimize edilmiş kan dolaşımı sağlar. Bu işlemde, özel bir kanül vücuda sokulur: ya boyuna ya da kasık bölgesine. Yan açıklıklardan kan emilir ve yapay membrana pompalanır; burada gaz değişimi vücut dışında gerçekleşir. Ardından kan, kanülün ucundan aynı damara geri gönderilir. Böylece, klasik ECMO yönteminde olduğu gibi ikinci bir kanüle gerek kalmaz. Dr. Redwan, “Twin-Port teknolojisi bu sayede hastalar için güvenliği ve konforu da artırıyor; ayrıca, kanındaki oksijen seviyesini korumayı sağlayan ‘apneik oksijenasyon’ sayesinde çok daha kolay bir şekilde müdahale edebiliyor ve hatta kanı oksijenlendirebiliyoruz” diye açıklıyor.

---

Disiplinlerarası bir uzman heyeti, durumu çok ağır hastalarda ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun (ECMO) kullanımı konusunda görüş alışverişinde bulunuyor. Bu ekip genellikle yoğun bakım uzmanları, kardiyologlar, göğüs ve damar cerrahları, anestezi uzmanları, kardiyoteknisyenler ile ECMO konusunda uzmanlaşmış hemşireler ve fizyoterapistlerden oluşur.

---

Taşınabilir ECMO cihazlarının cerrahi ve yoğun bakım iş akışlarına entegre edilmesi, ameliyathanedeki esnekliği de artırmıştır. Bu cihazlar, cerrahi müdahalenin özel gereksinimlerine göre uyarlanabilir; bu da özellikle karmaşık göğüs cerrahisi operasyonlarında avantaj sağlar. Sistemlerin kullanım kolaylığındaki iyileşme, akciğer desteği arka planda güvenilir bir şekilde çalışırken ameliyat ekibinin müdahaleye daha fazla odaklanmasını sağlar. 

Kanüllerin güvenli kullanımı, hassas bir teknik ve deneyim gerektirir; zira yanlış kullanım komplikasyonlara yol açabilir. “Kanül kullanımı sırasında damarların zarar görmesi söz konusu olabilir, ancak kurallara uyulursa bu durum önlenebilir. Burada söz konusu olan, cerrahi, anestezi ve girişimsel radyolojide venöz erişim için kullanılan klasik Seldinger ponksiyonudur. İşleme özgü olarak kan pıhtılaşması riski mevcuttur; bu risk, kan inceltici ilaçların (heparin) verilmesiyle azaltılabilir. Kanamalar ve iltihaplanma reaksiyonları da ortaya çıkabilir. Bu olası riskler nedeniyle, bu işlemlerin yalnızca yüksek uzmanlık düzeyinde gerçekleştirilmesi son derece önemlidir,” diye vurguluyor Dr. Redwan.

Ekstrakorporeal membranoxygenasyon (ECMO) gibi akciğer destek yöntemlerinin kullanımı, sadece ameliyatın seyrini doğrudan etkilemekle kalmaz, aynı zamanda ciddi akciğer hastalıkları olan hastaların ameliyat sonrası rehabilitasyonunu ve uzun vadeli prognozunu da etkiler. 

“Ameliyat sırasında akciğer destek yöntemi kullanılırsa, prognoz çok iyidir; bu, akciğer hacmi azaltma cerrahisindeki kendi deneyimlerime göre de böyledir. Çünkü bu sayede mekanik ventilasyonun olası riskleri azaltılabilir ve tüm süreç hasta için çok daha az yıpratıcıdır. Elbette cerrahi müdahaleler hâlâ akciğer ikame yöntemi kullanılmadan da gerçekleştirilebilir, ancak bu yöntemin avantajları yadsınamaz ve bu yöntemi erken bir aşamada tanımış olmaktan memnunum,” diyor Dr. Redwan; ancak daha fazla iyileştirme yapılmasını da arzu ediyor:

“Bir gün tamamen yapay bir akciğer implantı takmayı başarabilirsek harika olur; bu konuda o kadar da uzak olmadığımızı düşünüyorum. Ciddi bir organ kıtlığı var – hastalar akciğer nakli için bazen beş yıl veya daha uzun süre bekliyor ve ne yazık ki çoğu zaman daha önce hayatını kaybediyor. Yeni bir kalbe ihtiyaç duyan hastalar, tüm bu yapay kalp sistemleri sayesinde daha iyi durumda. Hastanede yapay bir akciğerimiz var, ancak hasta bununla eve gidemiyor. Hastalara taşınabilir bir yapay akciğer sistemi ile destek olabilsek çok iyi olurdu. Ne yazık ki bu, yer sıkıntısı nedeniyle henüz mümkün değil; çünkü membranlar yer kaplıyor. Bu durum, her şeyin küçük ve kompakt tutulabildiği kalp sisteminden farklıdır. Şu anda bunun nasıl hayata geçirilebileceğini henüz bilmiyoruz. Ancak bu konuda birçok çalışma devam ediyor ve emekli olmadan önce (yaklaşık 22 yıl sonra) olumlu bir sonuç görmeyi umuyorum. Bu konuda iyimserim.” Bu olumlu bakış açısıyla sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Bu heyecan verici bilgiler için çok teşekkür ederiz, Dr. Redwan!