Konfokal Lazer Endomikroskopi (CLE) – Dr. Kai Wiemer ile uzman röportajı

Dr. Kai Wiemer, İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji uzmanıdır ve Westfalya’nın Kamen kentindeki Knappschaft Klinik’te Tıp Kliniği II – Gastroenteroloji Kliniği’nin başhekimliğini yürütmektedir. Mide-bağırsak sistemi hastalıklarının yanı sıra karaciğer ve pankreas hastalıklarının tanı ve tedavisi alanındaki uzun yıllara dayanan deneyimiyle, saygın bir uzman olarak kendini kanıtlamıştır. Endoskopi, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının tedavisi ve bağırsak kanseri taraması konularında derinlemesine bilgi sahibidir.

Dr. Wiemer, tıp eğitimini Frankfurt am Main’daki Goethe Üniversitesi’nde tamamlamış ve burada geniş bir uzmanlık bilgisi edinmiştir. Kariyeri boyunca girişimsel endoskopi, endosonografi ve beslenme tıbbı alanlarında uzmanlaşmıştır. Özellikle ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) ve kolanjiyoskopi uygulamalarındaki becerileri öne çıkmaktadır; hassas ve başarılı müdahaleleri sayesinde bu alanda tanınmış bir uzman haline gelmiştir.

Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Dr. Wiemer, tıbbi araştırma ve mesleki gelişime de büyük önem vermiştir. Gastroenterolojik tedavi yaklaşımlarının daha da geliştirilmesine katkıda bulunan birçok araştırma projesine destek vermiş ve bilimsel makaleler yayınlamıştır. Bunun yanı sıra, tıbbi personelin eğitimi ve mesleki gelişimine aktif olarak katkıda bulunmakta ve gastroenteroloji alanında sürekli olarak mesleki gelişim faaliyetlerini desteklemektedir.

Alman Nörogastroenteroloji ve Motilite Derneği’nin (Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.) fonksiyonel dispepsi (“irritabl mide”) konulu S1 kılavuzunun ortak yazarı olarak Dr. Wiemer, bu uzmanlık alanındaki kılavuzların geliştirilmesinde önemli bir rol oynamıştır. Günlük çalışmalarında, optimal bakım sağlamak amacıyla hastaların bireysel olarak takip edilmesine ve ekibiyle yakın işbirliğine öncelik veren bütüncül bir yaklaşım benimsemektedir. Gastroenterolojiye olan bağlılığı ve tutkusu, onu kendi uzmanlık alanında tanınmış bir uzman haline getirmiştir.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Dr. Wiemer ile yaptığı görüşmede, yüksek çözünürlüklü gerçek zamanlı mikroskopi özelliğine sahip yenilikçi bir görüntüleme yöntemi olan konfokal lazer endomikroskopi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Konfokal lazer endomikroskopi, gastroenteroloji alanında giderek daha fazla önem kazanan yenilikçi bir yöntemdir. Bu yöntem, endoskopi sırasında dokuların gerçek zamanlı olarak yüksek çözünürlüklü mikroskobik incelemesini mümkün kılar. Bu yöntem özellikle mide-bağırsak sistemi hastalıklarının teşhisinde ve izlenmesinde kullanılmaktadır. Bunlar arasında kanser hastalıklarının erken teşhisi, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının incelenmesi ile prekanseröz değişikliklerin ve poliplerin değerlendirilmesi yer almaktadır. Dokudaki değişiklikleri hücresel düzeyde görüntüleme imkanı sayesinde, CLE daha kesin bir tanı konulmasına ve daha kişiselleştirilmiş bir tedavi planının hazırlanmasına katkıda bulunur.

Konfokal lazer endomikroskopi, özellikle olağanüstü detay doğruluğu ile gastrointestinal hastalıkların teşhisinde kullanılan diğer yöntemlerden ayrılan gelişmiş bir görüntüleme tekniğidir. 

“Konfokal lazer endomikroskopi, kısaca CLE, ilk kez endoskopik muayene sırasında gerçek zamanlı olarak mikroskobik düzeyde hassas doku teşhisi yapılmasına olanak tanır. Önce biyopsi alınarak dokunun daha sonra laboratuvarda incelenmesini gerektiren klasik yöntemlerin aksine, CLE, bağırsak mukozasının tepkilerini – örneğin belirli besin maddeleriyle yapılan provokasyon testine verdiği tepkileri – doğrudan gözlemlemeyi sağlar. Böylelikle, numune alınmasına gerek kalmadan değişiklikleri anında görünür hale getirmek mümkün olmaktadır. Özel bir uygulama alanı, şimdiye kadar sıklıkla tartışmalı kabul edilen “Leaky Gut” sendromu, yani bozulmuş bağırsak bariyerinin teşhisidir. CLE ile bu geçirgenlik artık objektif ve anında tespit edilebiliyor,” diye açıklıyor Dr. Wiemer görüşmemizin başında ve şöyle ekliyor:

“Uygulamada bu, hastalar için test amacıyla hastaneye yatırılmaları gerektiği anlamına gelir; zira alerji provokasyon testleri kapsamında gecikmiş reaksiyonlar da ortaya çıkabilir. Muayene, sedasyon altında yapılan bir gastroskopi sırasında gerçekleştirilir – yani hasta bu sırada uykudadır. İnce bağırsağın ilk bölümü olan duodenuma, çözünmüş gıda maddeleri verilir. Buna paralel olarak CLE teknolojisi devreye girer: Endoskop aracılığıyla özel bir lazer tarayıcı mukoza tabakasına kadar ilerletilir. Bin kata kadar büyütme sayesinde bağırsak mukozasının tepkisi canlı olarak gözlemlenebilir. Öncesinde, floresan bir kontrast madde olan floresin damar yoluyla verilir. Bu madde uzun süredir oftalmolojide de kullanılmaktadır. Amaç, bağırsak bariyerinde bir bozukluk olması durumunda kontrast maddesinin kan damarlarından çevre dokuya sızıp sızmadığını tespit etmektir – bu, bariyer bozukluğunun açık bir işaretidir. İlk olarak, bağırsak bariyerinde birincil bir bozukluk olup olmadığı kontrol edilir. Bariyer sağlamsa, daha sonra belirli gıdaların verilmesiyle olası bir ikincil bozukluk tetiklenebilir ve görünür hale getirilebilir – örneğin “Leaky Gut” (sızıntılı bağırsak) gibi. Tüm bunlar gerçek zamanlı olarak gerçekleşir ve doğrudan hasta üzerinde son derece hassas bir teşhis yapılmasına olanak tanır.”

---

“Leaky Gut”, diğer adıyla “geçirgen bağırsak”, bağırsak duvarının hasar gördüğü ve bariyer işlevini artık düzgün bir şekilde yerine getiremediği bir durumu tanımlar. Normalde bağırsak mukozası, zararlı maddelerin kan dolaşımına girmesini engeller. Ancak Leaky Gut durumunda, bağırsak duvarındaki hücreler arasındaki sıkı bağlantılar gevşer ve bu da toksinlerin, sindirilmemiş besin bileşenlerinin ve patojenlerin vücuda girmesine yol açar. Bu durum iltihaplanmalara ve bağışıklık sisteminin aşırı tepki vermesine yol açabilir; bu da sindirim sorunları, cilt hastalıkları ve kronik iltihaplanmalar gibi çeşitli sağlık sorunlarıyla ilişkilendirilmektedir.

---

En yaygın beş gıda alerjenini içeren standart bir test şeması bulunmaktadır: yumurta akı, soya, süt, maya, yer fıstığı ve buğday. Bu şema hem klinik uygulamada hem de araştırmalarda kullanılmaktadır. 

“Muayene sırasında, hastanın bu gıda alerjenlerinden birine tepki gösterip göstermediği kontrol edilir; bu tepki, floresenin kan damarlarından sızarak hücreler arası boşluğa geçmesine yol açar. Bu tepki gözle görülür hale gelir ve kesin bir tanı konulmasını sağlar. Muayene sonrasında sonuçlar hasta ile görüşülebilir ve ihtiyaca göre kalifiye personel tarafından beslenme danışmanlığı sunulur. Uygulamadan bir örnek: Kısa bir süre önce, kesin bir neden bulunamadan yıllardır irritabl bağırsak sendromu semptomlarıyla mücadele eden bir hasta muayene edildi. CLE teknolojisi sayesinde, glüten intoleransı daha önce dışlanmış olmasına rağmen, hastanın buğdaya tepki gösterdiğini kesin olarak tespit edebildik. Bu, hastaya büyük bir rahatlama sağladı, çünkü artık şikayetlerinin net bir nedeni vardı. “Tepkiyi tetikleyen gluten değildi, muhtemelen buğdaydaki amilaz-tripsin inhibitörleri (ATI) gibi belirli proteinlere karşı bir duyarlılıktı; bu proteinler diğer glüten içeren tahıllarda da bulunabilir,” diye açıklıyor Dr. Wiemer.

Bu gıdalara alerjik tepki gösteren kişilerin sayısında artış olup olmadığı sorusuna kesin bir cevap verilemiyor. Kuşkusuz sağlık bilinci artmış durumda ve gıda intoleranslarının daha ayrıntılı bir şekilde araştırılmasına yönelik istek de giderek artıyor. Hem serolojik testler hem de CLE gibi görüntüleme yöntemleri gibi yeni tanı yöntemleri, bugün 20 veya 30 yıl öncesine kıyasla daha iyi tanı olanakları sunmaktadır. Eskiden genellikle sadece dışlama tanısı yoluyla tedavi edilen irritabl bağırsak sendromu gibi şikayetler bile, günümüzde daha hassas yöntemlerle incelenebilmektedir. “Nörolojik testlerde herhangi bir bulgu görülmeyen ve klasik IgE kaynaklı alerjisi olmayan hastalarda, CLE, şikayetlerinin muhtemel nedeni olan bağırsak bariyer bozukluğunu (Leaky Gut) tespit etmeye yardımcı olabilir. Bu yöntemin en büyük avantajı, muayenenin yaklaşık 20 dakikalık bir gastroskopi sırasında gerçekleştirilebilmesidir. Normal bir endoskopi sırasında bu tür değişiklikler görünmez. CLE teknolojisi, bağırsak mukozasının tepkilerini gerçek zamanlı olarak gözlemlemeyi ve görüntülerde kaydetmeyi mümkün kılar; bu da kesin ve güvenilir bir teşhis sağlar,” diye açıklıyor Dr. Wiemer.

CLE, çok sayıda hastada kullanılabilen hassas bir tanı yöntemidir. Ancak belirli durumlarda, örneğin çölyak hastalığını dışlamak veya doğrulamak söz konusu olduğunda, klasik endoskopi de yeterlidir. 

“Geleneksel endoskopide endoskop mideye sokulur ve çölyak hastalığı şüphesi varsa ince bağırsaktan doku örnekleri alınarak laboratuvarda incelenir. Daha ayrıntılı bir analize odaklanan CLE muayenesi sırasında hasta, normal bir mide endoskopisinde olduğu gibi muayene masasına yatırılır. Endoskop, ince bağırsağın aşağı doğru uzanan kısmı olan duodenuma sokulur. Burada, bu bölgedeki mukoza zarını incelemek için endoskop üzerinden bir lazer sondası ilerletilir. İlk olarak, bağırsak bariyerinin sağlam olup olmadığı veya “Leaky Gut” (sızıntılı bağırsak), yani bozulmuş bağırsak bariyeri belirtilerinin mevcut olup olmadığı kontrol edilir. Bazı durumlarda bu bariyer, gıda provokasyonu yapılmadan da bozulmuş olabilir; bu durumda kesin nedeni belirlemek için daha ileri tetkikler gerekir. Bu tür durumlarda alerji testleri de gerekli olabilir,” diyor Dr. Wiemer ve şöyle devam ediyor:

“Ancak bağırsak bariyeri sağlamsa, inceleme çeşitli provokasyon maddeleriyle devam eder. Bunlar da endoskop aracılığıyla ince bağırsağa verilir. Ardından mukoza zarının bu maddelere nasıl tepki verdiği gözlemlenir. Pozitif bir test sonucu, örneğin bir kontrast maddesi olan floresenin kan damarlarından dokuya sızmasıyla ortaya çıkar. Sıklıkla bağırsak mukoza bölgesinde “hücre dökülmesi” olarak adlandırılan bir hücre ölümü de meydana gelir. Bu süreçte, yine floresin sayesinde görünür hale gelen küçük hücre parçacıkları kopar. Bu reaksiyonlar, bozulmuş bir bağırsak bariyerinin tipik belirtileridir ve testin pozitif olduğunu doğrular. Muayeneden sonra hasta, gerekirse beslenme danışmanlığına yönlendirilir; burada, sonuçlara göre beslenme düzenini ayarlayabilmesi için kapsamlı bir danışmanlık ve destek alır. Bu, tedavi planının önemli bir parçasıdır; zira doğru beslenme, Leaky Gut ve diğer bağırsak sorunlarının tedavisinde merkezi bir rol oynar.”

Hastanın CLE muayenesinin ardından aldığı beslenme danışmanlığı, katı kurallar değil, bağırsak sağlığını desteklemesine ve semptomlarını hafifletmesine yardımcı olacak öneriler sunar. 

“Elbette her hastaya 24 saat boyunca gözetim sağlamak mümkün değildir ve örneğin çölyak hastaları veya kronik inflamatuar bağırsak hastalığı olan kişilerin bakımında edindiğimiz deneyimlerden biliyoruz ki, hata yapmak insana özgüdür. Herkes ara sıra iradesini kaybedip tavsiyelere tam olarak uymayan bir şey yiyebilir. Ancak buradaki en önemli avantaj, hastanın ortaya çıkan semptomların kaynağını en azından tam olarak bilmesidir. Örneğin, buğdaya tepki gösteriyorsa ve ardından bir sandviç yemişse, neden semptomlar hissettiğini anlar ve bu çok rahatlatıcı olabilir. Artık şikayetlerinin nedenini merak etmek zorunda kalmaz. Durum, insanlar reklamlarda irritabl bağırsak sendromunun şikayetlerini hafifletmek için basit çözümler aradıklarında kritik bir hal alır. Burada, yoğurt içecekleri veya kapsüller şeklinde probiyotikler sunan ürünler tanıtılır; bunlar belki biraz rahatlama sağlayabilir, ancak sihirli bir çözüm değildir. Özellikle buğday intoleransı gibi spesifik bir intolerans söz konusu olduğunda, sadece bu tür bir ürünü tüketmek yeterli değildir. Bu karmaşık bir konudur ve yalnızca besin takviyelerine güvenmek sorunun kaynağını ortadan kaldırmaz,” diye açıklıyor Dr. Wiemer.

Sıkça gündeme gelen bir diğer konu ise, tüketicilerin süpermarketlerde doğru gıdaları seçmekte yaşadıkları zorluktur; özellikle de belirli intoleranslar veya alerjilerle mücadele ediyorlarsa. 

Etiketlerdeki çok sayıda bileşen ve genellikle anlaşılması zor isimler kafa karıştırıcı olabilir. Gıda endüstrisi sorumluluğunun farkına varmalı ve özellikle unlu mamuller veya hazır çorbalar gibi işlenmiş ürünlerde, tüketicinin anlamakta zorlandığı katkı maddelerini daha net bir şekilde belirtmelidir. Üreticilerin bu bileşenleri daha net bir şekilde belirtmesi bir ilerleme olurdu. Daha basit bir çözüm de, mümkün olduğunca işlenmemiş, taze gıdalara yönelmek olabilir; bu zaten her zaman iyi bir seçimdir.

Dr. Wiemer bu konuda şöyle yorumluyor: “Bağırsak sağlığı açısından beslenme ile mikrobiyom arasında açık bir bağlantı vardır. Çeşitli, mevsimlik ve taze bir beslenme, mikrobiyomun dengesini korumasına katkıda bulunur. Ancak beslenmesini aşırı derecede kısıtlayan veya besin takviyelerine fazla güvenen kişiler, bağırsaktaki bakteri çeşitliliğinin azalması riskini taşır. Buna bir örnek, çok kısıtlayıcı bir beslenme düzeni uygulayan ve çok sayıda besin takviyesi alan genç bir adamdı. Mikrobiyomu bazı alanlarda ciddi şekilde kısıtlanmıştı. Mümkün olduğunca çeşitlilik içeren ve mevsimlik beslenme tavsiyesi, mikrobiyom üzerinde olumlu etki yaratır ve dengesini korumaya yardımcı olur. Bize gelen ve “Leaky Gut” (sızıntılı bağırsak) sendromuna benzer semptomlar gösteren hastalar, genellikle kendilerini gereksiz yere aşırı kısıtladıklarını fark ederler. Provokasyon testlerine tepki verdiklerinde, en azından her gıdadan vazgeçmeleri gerekmediğini, semptomlarının başka faktörlerden kaynaklanabileceğini anlarlar. Bu farkındalık, hastalar için büyük bir rahatlama sağlayabilir ve beslenmeleri üzerindeki kontrolü yeniden kazanmalarına yardımcı olabilir,” diyor ve şunu vurguluyor:

“Sağlıklı bir bağırsak florası için, özellikle bitkisel kaynaklardan elde edilen lif açısından zengin gıdalar tüketmek son derece önemlidir. Bol miktarda taze sebze, meyve ve tam tahıl ürünleri içeren dengeli bir beslenme hayati öneme sahiptir. Bağırsakların lifli bitkisel maddeleri sindirirken daha fazla çaba sarf etmesi normal olsa da, çiğ sebze yedikten sonra hafif rahatsızlıklar ortaya çıkarsa cesaretiniz kırılmasın – bu durum genellikle kendiliğinden geçer. Yaygın bir efsaneye göre, yeşil salata sindirimi zor olduğu için akşamları yenmemelidir. Bu görüşün artık geçerliliğini yitirdiğini düşünüyorum. Yemekten sonra suya girmemeli gibi pek çok eski inanışta olduğu gibi, bu da bilimsel temeli olmayan söylentilerden ibarettir.

Özellikle aktif iltihaplanma ile skar dokusu arasındaki ayrımda, CLE geleneksel görüntüleme yöntemlerine kıyasla önemli avantajlar sunar.

“Gastroenterolojik endoskopide lazer endomikroskopi, bugünkü haliyle 2000’li yılların başından beri mevcuttur ve bu yöntemi daha fazla ön plana çıkarabilmemiz beni çok memnun ediyor. Hastaların bu muayeneye erişebileceklerini bilmeleri özellikle önemlidir. Bu hiçbir şekilde özel bir hizmet değildir, aksine tüm hastalara açıktır. Bu, özellikle irritabl bağırsak sendromu gibi bu sorunun birçok kişiyi etkilemesi nedeniyle, sürekli olarak vurgulanması gereken bir noktadır. Bu tedavi yöntemini iki sınıflı bir tıp sistemi şeklinde sunmamız talihsiz bir durum olurdu, çünkü bu adil bir sağlık hizmeti anlayışına aykırı olur.”

Knappschaft Kliniken Kamen, modern, minimal invaziv yöntemlere odaklanan uzmanlaşmış bir gastroenteroloji hizmeti sunmaktadır. Kamen’deki kliniğin amacı, cerrahi müdahaleleri yenilikçi tedavi yöntemleriyle değiştirmektir. Ayrıca, tıbbi bakımda yeni teknolojilerin entegrasyonu da teşvik edilmektedir.

“Özellikle vurgulamak istediğim nokta, odak noktamızın yalnızca CLE üzerinde olmadığıdır. Bu yöntem, çalışmalarımızın sadece küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Ana faaliyet alanımız gastroenterolojidir ve özellikle girişimsel endoskopiye ağırlık veriyoruz. Bu, birçok durumda cerrahi müdahalelerin yerini alabilen işlemlerdir. Amacımız, modern endoskopi yöntemlerini kullanarak hastalarımız için büyük cerrahi müdahaleleri önlemektir. Bu endoskopi, neredeyse her gastroenterologun ayakta tedavi alanında sunduğu klasik gastro- ve koloskopinin çok ötesine geçmektedir. Bizi özellikle ayıran özellik, “üçüncü boşluk” endoskopisidir; yani, örneğin mide-bağırsak sisteminin mukoza zarının altındaki ince bağ dokusu tabakası içindeki tümörlerin modern rezeksiyon yöntemleridir. Ayrıca, örneğin endosonografik yöntemlerle komşu organlara ponksiyon uygulayarak doku örnekleri alıyoruz ve stent bağlantıları kuruyoruz. Bu tür “ameliyatın yerini alan” endoskopi, kliniğimizin temel dayanağıdır. Ayrıca 7/24 endoskopi acil servis hizmeti sunuyoruz; bu da acil durumlar için yıl boyunca, günün her saati hazır olduğumuz anlamına geliyor. Buna, bölgedeki çok az sayıda merkezin sunabildiği ERCP acil müdahale hizmeti de dahildir. Bu hizmet bizim için temel bir hizmet olup, bu şekilde sunabildiğimiz için gurur duyuyoruz,” diyen Dr. Wiemer, görüşmemizin sonunda geleceğe dair bir öngörüde bulundu:

“Ulaşım bağlantılarımız iyi ve stratejik olarak elverişli bir konumda olmamıza rağmen – kuzey, güney, doğu ve batıyı birbirine bağlayan önemli bir ulaşım ekseni olan Kamener Kreuz’un hemen yanında – özellikle bölgede daha fazla görünürlük elde etmeyi arzu ediyoruz. Nörogastroenteroloji, girişimsel endoskopi ve beslenme tıbbı dahil olmak üzere, ayakta ve yatarak tedavi gerektiren gastroenteroloji hizmetlerinin tam kapsamını, son derece uzmanlaşmış ve verimli bir birimde, harika bir ekiple sunuyoruz. Tıbbi ilerlemeler açısından, Yapay Zeka (AI) alanında da gelecek için büyük bir potansiyel görüyoruz. Endoskopi alanında, özellikle kolon kanseri taramasında AI teknolojilerini halihazırda entegre ettik. Ayrıca, Knappschaftsverbund bünyesinde önemli bir üniversite AI merkeziyle bağlantılıyız. Şu anda hem CLE alanında hem de genel olarak endoskopi alanında olası ortak araştırma projeleri hakkında görüşmeler yürütüyoruz. Bu AI merkezi Almanya’nın önde gelen merkezlerinden biridir ve bu işbirliği, çalışmalarımız ve tıbbi bakım açısından belirleyici bir ilerleme sağlayabilir.”

Dr. Wiemer – bu aydınlatıcı görüşme için çok teşekkür ederiz!