Modern omuz endoprotezi: Modüler protezler, 3D planlama ve artırılmış gerçeklik ile navigasyon – Dr. Plath ile uzman röportajı

Artrozun ilk belirtileri genellikle eklem ağrıları şeklinde kendini gösterir; özellikle etkilenen eklemi hareket ettirirken veya uzun süreli yükleme sonrasında ortaya çıkar. Bu ağrılar, özellikle dinlenme dönemlerinden veya uzun süreli hareketsizlikten sonra sertlikle birlikte görülebilir. Eklem iltihaplanıp şişebilir; bu da hareket kabiliyetinin kısıtlanmasına ve eklemden çıtırtı seslerinin gelmesine yol açabilir. Bu belirtiler bazen normal yaşlanma belirtileri olarak yanlış yorumlanır ve bu da erken teşhis ve tedavinin gecikmesine neden olabilir. Bu nedenle, eklem şikayetlerinin devam etmesi veya artroz şüphesi olması durumunda, kesin bir muayene ve uygun tedavi almak için bir doktora başvurmak önemlidir. “Çoğu hasta, nihayet karşımda oturana kadar genellikle uzun bir süredir ağrı çekiyor. Hareket kısıtlılıkları nedeniyle daha önce aile hekimine başvurmuş olabilirler; aile hekimi de ağrıyı hafifletmek için sadece daha az yüklemeyi önermiş olabilir. Ancak sadece erken müdahale, artrozun ilerlemesini yavaşlatabilir ve ameliyatsız yöntemlerle hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir,” diyor Dr. Plath ve ardından tanı sürecine değiniyor: “Hasta bana geldiğinde, öncelikle tıbbi öykü alma şeklinde onunla ayrıntılı bir görüşme yaparım. Omuz/dirsek muayene saatlerimde en fazla bilgiyi buradan elde ediyorum ve çoğu zaman tanının hangi yöne doğru gittiğini zaten biliyorum. Fizik muayenenin ardından, o ana kadar konulan tanı, röntgen, ultrason veya özellikle tendonların iyi görülebildiği MRG gibi görüntüleme yöntemleriyle doğrulanır. Böylece teşhis sürecinin büyük bir kısmı tamamlanmış olur ve ben de artrozu sınıflandırabilirim.”

Modüler protezler, 3D planlama ve Artırılmış Gerçeklik (AR) ile navigasyon gibi ileri teknolojilere dayanan yenilikçi artroz tedavileri, artroz tedavisinde çığır açan bir gelişme olmuştur. 

Özellikle ağır deformitelerde bu ileri yaklaşımlar, kişiselleştirilmiş tıbbi bakımda yeni boyutlar açmaktadır. “İleri evre vakalarda, sadece eklem protezi takılması mümkün olduğunda, her zaman özel bir BT çekilir; bu da bana kemikleri son derece hassas bir şekilde görüntüleme imkânı sağlar. Modüler protezler, ameliyat sırasında bireysel olarak ayarlanabilen, birbirinden değiştirilebilir bileşenlerden oluşan esnek bir yapı sunar ve Almanya’da çoğunlukla standart olarak kullanılmaktadır. Bunlar, modüler bir yapı ilkesine dayanır. Bunu bir giyim mağazasına gitmeye benzetebiliriz. Orada kışlık ceketler, çeşitli boyut ve renklerde üst giysiler bulunur. Hastanın ihtiyaçları doğru bir şekilde tespit edilmelidir. Hala spor yapmak istiyor mu, yürüteçle mi hareket ediyor – protez yaptırmasının nedeni nedir? Endikasyon önemlidir, çünkü protez bu sayede hastaya tam olarak uyarlanabilir,” diyerek Dr. Plath sonraki süreci açıklıyor.

Ameliyat sırasında cerrah, en uygun oturma ve hizalamayı sağlamak için çeşitli bileşenleri bir araya getirip ayarlayabilir. Bu sayede eklemin işlevselliği uzun vadede iyileştirilir. Bir diğer avantaj ise ameliyatın minimal invaziv olmasıdır. Daha küçük kesikler ve daha hassas ayarlamalar sayesinde iyileşme süreci hızlandırılabilir ve komplikasyon veya doku travması riski azaltılır. Ayrıca modüler protezler, gerektiğinde protezin tamamını çıkarmadan sadece belirli parçaların değiştirilmesine veya yenilenmesine olanak tanır. Bu da olası revizyon ameliyatları veya ayarlamalar sırasında hastanın maruz kalacağı yükü azaltır. Esneklikleri ve uyarlanabilirlikleri, modüler protezleri özellikle karmaşık artroz vakalarında umut verici bir seçenek haline getirir.

“Protez yerleştirme ameliyatı genellikle yaklaşık bir saat sürer. En sık kullanılan protez olan ters protez, eklemi anatomik olarak %100 taklit eden anatomik protezden farklı olarak, daha büyük kemik veya tendon defektlerinde ya da artrozda bile kullanılabilen çok sağlam bir implanttır. Genellikle hastalarım yaklaşık bir hafta hastanede kalır ve ardından doğrudan rehabilitasyona geçerler. Ameliyattan sonra hemen hareket etmelerine izin verilir, hatta etmeleri gerekir. Dr. Plath, süreci şöyle anlatıyor: “Rehabilitasyonda, hastaların çok hızlı bir şekilde tekrar yük altına girebilmeleri, kaslarını güçlendirebilmeleri ve hareket kabiliyetlerini geri kazanabilmeleri için ‘Hızlı İyileşme (Fast-Track) Konsepti’ olarak adlandırılan bir yöntem uyguluyoruz.”

---

Ters protez, geleneksel omuz protezlerinin, hasarlı rotator manşet veya kemiğin ciddi hasar görmesi gibi diğer faktörler nedeniyle uygun olmadığı durumlarda kullanılan özel bir omuz protezi türüdür. Geleneksel omuz protezinden farklı olarak, ters protezde bileşenlerin yerleşimi tersine çevrilmiştir: Protezin küresel kısmı omuz kemiğine, çanak şeklindeki kısmı ise üst kol başlığına sabitlenir. Bu konum değişikliği, omuza sağlam bir dönme merkezi kazandırır ve omuz kaslarının, özellikle de deltoid kasının kaldıraç etkisini artırır. Şiddetli artroz, rotator manşet yırtıkları veya diğer karmaşık omuz sorunları olan kişiler bu tür protezlerden faydalanabilir. Ters protez, eklemi yeniden hizalayarak ve hareket kabiliyetini artırarak ağrıyı hafifletebilir ve omuz ekleminin işlevini geri kazandırabilir.

---

3D protez planlamasının devreye girmesi, eklem protezlerinin kişiye özel uyarlanmasında önemli bir ilerlemeyi işaret etmiştir. CT veya MRG taramaları gibi en modern görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla, implantasyon için hassas ve kişiye özel bir planlama yapılabilmektedir.

Bu teknoloji, cerrahların etkilenen eklemin kesin bir üç boyutlu modelini oluşturmasına olanak tanır. Bu modeller sayesinde, protezin en uygun konumlandırılmasını ve hizalanmasını önceden planlayabilirler. Bu, sadece doğru protez boyutunun seçilmesini değil, aynı zamanda çevredeki anatomik yapılara göre kesin yerleştirilmesini de kapsar. 

“CT tabanlı 3D protez planlaması, cerrahlara hastanın bireysel eklemi hakkında daha kapsamlı bir bakış açısı sunar; bu da daha hassas bir planlama ve protezin daha iyi oturmasına yol açar; bu, günümüzde standart olmalıdır. Yalnızca röntgen filmlerine dayanarak planlama yapmak artık biraz modası geçmiş bir yöntemdir. Çünkü CT tabanlı 3D görüntüleme ile implant yerleştirmenin doğruluğu önemli ölçüde artar. Omuz kemiğinin görüntüsünü uzayda üç boyutlu olarak inceleyebilir ve kemiğin hangi bölgelerinin iyi veya kötü durumda olduğunu tespit edebiliriz. Bu önemlidir, çünkü protez omuz kemiğine sabitlenir. Ameliyat sırasında sadece çukurun yüzeyini görebiliriz, ancak çukurun arkasında bulunan omuz kemiğini göremeyiz. 3D planlama sayesinde sadece optimal boyut hesaplanmakla kalmaz, aynı zamanda protezin tam olarak hizalanması ve yerleştirilmesi de mümkün olur; zira bu, implantın uzun vadeli başarısı için belirleyicidir. Bazı yazılım sistemleri, üst kol başının planlanmasına da olanak tanır; bunun avantajı, omzun gelecekte nasıl hareket edeceğini kendiniz simüle edebilmenizdir. Yani, tüm müdahale ameliyattan önce simüle edilebilir. Burada ameliyattan önce gerçekleştirilen (sanal) bir ameliyattan bahsediyoruz. Bu sayede yanlış hizalama veya hatalı yerleştirme olasılığı önemli ölçüde en aza indirilebilir; bu da protezin ömrünü uzatmak ve olası komplikasyonları azaltmak açısından belirleyicidir. “Buradaki toplam çaba çok fazla değil, ancak hasta için en iyi sonucu elde ediliyor,” diyerek Dr. Plath, CT tabanlı 3D protez planlamasının avantajlarını açıklıyor.

Artırılmış Gerçeklik (AR) Navigasyonu, artrozla ilişkili ciddi deformitelerde, özellikle eklem protezlerinin hassas bir şekilde yerleştirilmesinde belirleyici bir rol oynar. Ciddi deformitelerde, anatomik olarak değişime uğramış dokuda hassas bir yönlendirme gerektirdiği için geleneksel cerrahi müdahaleler zorlayıcı olabilir.

AR navigasyonu sayesinde cerrah, müdahale sırasında ameliyat alanına ilişkin genişletilmiş bir görüş elde eder. Bu teknoloji, gerçek ameliyat görüntülerini gerçek zamanlı olarak üst üste bindirilen sanal bilgilerle birleştirir. Özel gözlükler veya ekranlar yardımıyla cerrah, ameliyat sırasında asıl ameliyat alanını görebilir ve aynı zamanda anatomik yapılar, implantların kesin konumları veya navigasyon talimatları gibi ek ve yararlı bilgileri görselleştirebilir. 

“Cerrah için 3D planlama ile plan hazırdır, ancak asıl mesele bu planı hastaya da uygulayabilmektir. Yani, her şeyi başarıyla hayata geçirmek ve implantasyonun hassasiyetini artırmak için hangi aracı kullanabileceğinizi düşünmeniz gerekir. Uzun süredir, ilgili alet üreticisi tarafından delme şablonu olarak tasarlanıp bir 3D yazıcıyla üretilerek gönderilen, hastaya özel aletler kullanılmaktaydı. Genellikle anatomik değişiklikler gösteren ciddi deformitelerde, AR navigasyonu cerraha karmaşık durumlarda bile protezin daha da hassas bir şekilde planlanmasını ve hizalanmasını sağlar. Bu, önceden gerçekleştirilen 3D planlamanın bir navigasyon yazılımına aktarılmasıyla gerçekleştirilir. Ameliyatın başlangıcında, biri hastaya, diğeri cerrahın aletlerine takılan iki kamera sisteminden oluşan navigasyon sistemi önce monte edilmeli, ardından navigasyon sisteminin “yüzey eşleştirme” işlemi ile kalibre edilmelidir. Bundan sonra, protez yerleştirme adımları, yazılımda önceden planlandığı şekilde tam olarak tekrarlanabilir. Cerrah, ameliyatın tamamı boyunca özel bir AR gözlüğü aracılığıyla ameliyat alanını görür ve ayrıca gözlüğün aracılığıyla görüş alanına yansıtılan ek bilgilerle desteklenir; bu bilgiler arasında kesin planlama bilgileri de yer alır, yani bu bir tür genişletilmiş gerçekliktir. “Ben şahsen hem gözlüğü hem de başka bir monitörü kullanıyorum,” diyerek Dr. Plath bu yenilikçi navigasyon sistemini açıklıyor ve şöyle ekliyor: “Navigasyon, maliyet nedenleriyle her hastada uygulanmıyor; yalnızca planlananın hayata geçirilmesinin çok zor olduğu, sabitlemenin milimetre hassasiyetinde yapılması gereken ve vidaların yerleştirilmesinin daha zor olduğu hastalarda kullanılıyor.” Ameliyat sırasında gerçek zamanlı görselleştirme sayesinde cerrah, implantın yerleştirilmesini ve hizalanmasını sürekli olarak izleyebilir ve önceki 3D planlamalara göre ayarlayabilir. 

Modüler protezlerin sunduğu kişiselleştirme ve daha iyi uyum, eklem protezinin uzun vadeli ömrünü ve işlevselliğini olumlu yönde etkiler.

Hastanın bireysel anatomisine daha hassas bir uyum, aşınmanın azalmasına, yıpranmanın önlenmesine ve protezin daha uzun bir süre boyunca genel olarak daha iyi çalışmasına yol açabilir. Bu durum, standart protezlere kıyasla protezin daha uzun ömürlü olması ve işlevselliğinin artması şeklinde sonuçlanabilir. 

“Asıl mesele şu ki, bir yeniliği her zaman ancak çok geç bir aşamada değerlendirebiliyoruz; çünkü bugün protezlerin uzun vadeli ömrü hakkında elimizdeki veriler, 10-20 yıl önce implante edilmiş protezlere aittir. Dolayısıyla, günümüzün modern teknikleri ve implantlarıyla takılan bir protezin ne kadar dayanacağını kesin olarak söylemek mümkün değildir. Ancak ortopedik eklem protezi alanında, omuz cerrahisi kadar büyük gelişmelerin yaşandığı başka bir alan neredeyse yoktur,” diyor Dr. Plath. 

Omuz protezinin reddedilmesi nadirdir, ancak çeşitli faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. 

“Bilimsel olarak hâlâ eleştirel bir şekilde tartışılan implant alerjileri konusu vardır. Hastalar en sık nikel alerjilerinden bahseder; örneğin takı takarken ya da metal pantolon düğmeleri gibi nesnelerle temas sonucu oluşan kızarıklıklar gibi. Bu genellikle bir sorun teşkil etmez, çünkü birçok üretici halihazırda nikel içermeyen, örneğin titanyumdan yapılmış implantlar sunabilmektedir. Öte yandan titanyum alerjisi son derece nadirdir. Ne yazık ki, benim görüşüme göre omuz endoprotezi için henüz bir çözüm bulunmamaktadır. Şüphe durumunda endoprotez tedavisini önermiyorum ve fizyoterapi veya hiyalüronik asit gibi cerrahi dışı önlemleri tavsiye ediyorum. Temel olarak hasta her zaman ön plandadır. Hasta, önerilen ve hazırlanan tedavinin kendisi için en iyisi olduğunu her zaman anlamalı ve kabul etmelidir. “Omuz protezlerinin hâlâ ‘işe yaramadığı’ yönündeki bir itibara sahip olması üzücü. Oysa son 20 yılda özellikle ters protezler konusunda bu alanda çok büyük gelişmeler kaydedildi,” diye açıklıyor Dr. Plath.

“Yapay zeka (AI) ve artırılmış gerçekliğin kullanımıyla bu teknolojinin bir kez daha belirgin ve son derece olumlu bir şekilde değişeceğini tahmin ediyorum. Burada, tıpkı araba sürerken olduğu gibi, navigasyonun sadece bir yardımcı sistem olduğunu asla unutmamak gerekir. Cerrah, elbette navigasyon olmadan da ameliyatı gerçekleştirebilmelidir. Ne yazık ki sağlık sistemi navigasyon için herhangi bir ödeme yapmamaktadır. Belki bir gün bir inovasyon ek ödemesi getirilir,” diyerek Dr. Plath, sohbetimizi olumlu bir havada sonlandırıyor.

Omuz endoprotezi konusunda verdiğiniz bu ayrıntılı bilgiler için çok teşekkür ederiz, Dr. Plath!