Endoprotez Cerrahisinde Ayakta Tedaviye Geçiş - Kalça ve diz protezi ameliyatlarının ardından, kişiye özel ayakta rehabilitasyon seçenekleri odak noktası haline geliyor

Prof. Dr. med. Karl Philipp Kutzner, ortopedik cerrahi alanında öne çıkan bir isim ve kalça ve diz endoprotezi konusunda tanınmış bir uzmandır. Uzmanlığı, Wiesbaden’deki St. Josef Hastanesi Ortopedi Kliniği’nde başhekim olarak uzun yıllar süren klinik deneyimine ve Mainz Johannes Gutenberg Üniversitesi’nde ortopedi dalında başarıyla tamamladığı doçentlik çalışmasına dayanmaktadır. 2023 yılından bu yana, ortopedi ve endoprotez alanında son derece modern bir muayenehane olan Endoprotheticum Rhein-Main’in yönetimini yürütmektedir; burada sadece tıbbi mükemmelliği değil, aynı zamanda güven dolu bir ortam ve kişiye özel bakım da sunmaktadır. Prof. Dr. Kutzner’in kalça ve diz endoprotezleri alanındaki uzmanlığı özellikle öne çıkmaktadır; bu da onu eklem sorunları olan hastalar için bölge ötesinde aranan bir uzman haline getirmektedir.

Danışmanlıktan tedaviye kadar, hastalarına empati ve uzmanlığıyla destek olmaktadır. Artroz gibi eklem sorunlarının yaşam kalitesi üzerindeki önemli etkilerini anlar ve kişiye özel çözümler sunarak hastalarının yaşam kalitesini artırmak için elinden geleni yapar. Çalışmalarının önemli bir odak noktası, cerrahi alandaki uzmanlığına rağmen, mümkün olduğu her durumda konservatif tedavi yöntemlerini ön plana çıkarmaktır. Bu, hastalarının iyiliği için gösterdiği özveriyi ve cerrahi müdahalenin ötesine geçen kapsamlı bir bakım sunma konusundaki kararlılığını vurgulamaktadır.

Uzmanlığı, minimal invaziv müdahalelerden kısmi eklem protezlerine ve protez değiştirme ameliyatlarına kadar uzanır; bu sayede geniş bir tedavi yelpazesi sunmaktadır. Prof. Dr. Kutzner’in kalça bölgesindeki kısa şaftlı protezler alanındaki uzmanlığı ve deneyimi özellikle dikkat çekicidir. Bu alanda Almanya’nın önde gelen uzmanlarından biri olarak, bu özel cerrahi teknik konusunda kapsamlı bilgi ve deneyime sahiptir. Prof. Dr. Kutzner, dizde kısmi eklem protezi konusunda da özel bir uzmanlık geliştirmiştir. Tam diz implantlarının uygulanmasının yanı sıra, kızak protezleri ve yapay kısmi eklemlerin yerleştirilmesinde de uzmanlaşmıştır. Bu tedavi yöntemi, birçok genç artroz hastasına fayda sağlamakta ve onlara uzun yıllar boyunca yaşam kalitesi kazandırabilmektedir.

Prof. Dr. Kutzner, Endoprotheticum Rhein-Main kliniği ile Rhein-Main bölgesinde birinci sınıf bir hizmet sunmaktadır. Mainz’daki muayenehanesi ve Wiesbaden’deki özel Lilium Kliniği ile olan işbirliği, kendisine geniş bir tedavi yelpazesi sunma ve hastalarına en iyi bakımı sağlama imkânı vermektedir. Kapsamlı deneyimi ve modern teknikler sayesinde birinci sınıf sonuçlar elde etmekte ve hastalarına daha iyi bir yaşam kalitesi sunmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Kutzner ile endoprotetik alanında ayakta tedavinin yaygınlaşması ve diz veya kalça total endoprotezi ameliyatı sonrası kişiye özel ayakta tedavi konseptleri hakkında görüştü.

Kalça ve diz endoprotezleri, ileri derecede artroz veya ağır yaralanmaların tedavisinde kullanılan cerrahi implantlardır. Bu protezler, ağrıyı hafifleterek ve hareket kabiliyetini geri kazandırarak hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir. 

“Ameliyatlar son yıllarda çok daha az invaziv hale geldi ve minimal invaziv teknikler ile kapsamlı ağrı tedavisi yaklaşımları, günümüzde birçok vakada hastalarımızın hemen hareket etmesine ve bağımsızlığını hızla geri kazanmasına olanak tanıyor,” diyor Prof. Dr. Kutzner, görüşmemizin başında.

Bu endoprotez ameliyatları, optimal sonuçlar elde etmek için genellikle hedef odaklı bir tedavi süreci veya rehabilitasyon gerektirir. Bu konuda geleneksel yöntem, ameliyatı gerçekleştiren klinikte birkaç günlük yatış ve ardından çoğunlukla 3 hafta süren, uzman bir rehabilitasyon kliniğinde yatarak rehabilitasyondur. Ancak son 10 yılda endoprotez alanında yaşanan gelişmeler, giderek daha iyi ve daha hızlı tedavi konseptlerine olanak tanıyor; bu konseptler bazı durumlarda yatış gerektirmeden de uygulanabilir. Giderek kısalan yatış sürelerinin yanı sıra, çeşitli nedenlerle önemi artan çok sayıda ayakta rehabilitasyon merkezi de bulunmaktadır. 

Ayakta ameliyat konusunda Prof. Dr. Kutzner şu yorumda bulunuyor: “Cerrahi müdahalelerde ayakta tedavi yaklaşımı, şu anda Almanya Sağlık Bakanlığı tarafından güçlü bir şekilde desteklenmektedir. Burada, ayakta tedaviye rağmen maksimum kalite ve güvenliği sağlamak için çeşitli parametrelerin dikkate alınması gerekmektedir. Şu ana kadar bu yaklaşım endoprotez cerrahisinde sadece marjinal bir şekilde benimsenmiştir. Bunun başlıca nedeni ücretlendirme yapısıdır. Hollanda veya ABD gibi diğer ülkelerde ise bu süreç çok daha ileri bir aşamaya gelmiştir. Alman sağlık sisteminin sorunları göz önüne alındığında, endoprotez cerrahisinde ayakta tedaviye geçişin kesinlikle olumlu yönleri de olabilir.”

Kalça ve diz endoprotez cerrahisinde (kalça TEP [Total Endoprotez] ve diz TEP olarak da bilinir) ayakta tedaviye geçişin avantajları ve dezavantajları çok yönlüdür ve altyapıdan postoperatif tedavinin organizasyonuna ve evde bakıma kadar çeşitli yönleri ve zorlukları kapsar; altyapıdan, ameliyat sonrası bakımın organizasyonuna ve evde bakıma kadar. 

Ayakta kalça veya diz endoprotez ameliyatlarında hastalar genellikle ameliyattan birkaç saat sonra evlerine dönebilirler. Kısa süreli yatış, hastanede bir gece kalmak olarak kabul edilir. Buna karşılık, yatarak tedavi, hastaların belirli bir süre, genellikle birkaç gün boyunca hastanede kalmasını gerektirir. Ayakta kalça veya diz protezi ameliyatı için, hastaların ayakta tedaviye uygun olduklarından emin olmak amacıyla dikkatli bir şekilde seçilmeleri gerekir. Ayakta ameliyat, tedavinin tüm aşamalarının sorunsuz bir şekilde ilerlemesini sağlamak için cerrah, anestezi uzmanı ve bakım ekibi arasında hassas bir planlama ve koordinasyon gerektirir. Buna, evde yapılacak ameliyat sonrası bakım için destek ve rehberlik sağlanması da dahildir.

“Aslında Almanya, rehabilitasyon konusunda köklü bir geleneğe sahip bir ülkedir. Özellikle diz ve kalça ameliyatlarından sonra, uzun bir süre boyunca yaklaşık 3-4 haftalık yatarak rehabilitasyon planlanması yaygın bir uygulamaydı. Birçok hastanın beklentisi hâlâ eski ‘gelenek’e çok bağlıdır ve rehabilitasyon için daha uzun süreli bir yatış beklemektedirler. Oysa günümüzde birçok durumda bu kadar uzun süreli yatış artık zorunlu değildir. Hatta bazı durumlarda bu şekilde bir yaklaşım hiç de mantıklı değildir. Günümüzde hâlâ standart olarak sunulan rehabilitasyon uygulamaları, çoğu zaman beklentileri karşılamamaktadır; zira ilgili tesisler, eskiden gerekli olan önlemlere göre düzenlenmiştir. Çünkü eskiden, bir ameliyatın ardından hastanın bu kadar çabuk hareket kabiliyetini kazanması söz konusu değildi; oysa bugün, minimal invaziv teknikler ve genel olarak çok daha az invaziv tedavi seçenekleri sayesinde bu mümkün hale gelmiştir. Bu nedenle hastalar günümüzde doğal olarak hastaneden çok daha erken taburcu edilmektedir. Yatılı bir rehabilitasyon merkezine kesintisiz bir geçiş, sıklıkla henüz tamamlanmamış yara iyileşmesi ve hâlâ gergin olan yumuşak doku durumu ile çakışmaktadır. Yine de hastalarımız, kas güçlendirme veya stabilite kazanma amacıyla sıklıkla erken dönemde cihazlarla tedavi edilmektedir. Bu, bu erken aşamada aslında mantıklı değildir ve bazı durumlarda sorunsuz bir iyileşmeyi hatta engelleyebilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kutzner ve şunu da ekliyor:

“Diz veya kalça ameliyatını takip eden erken aşamada, rehabilitasyon kapsamında lenf drenajı aslında önemli bir unsurdur. Eskiden ameliyatın yapıldığı hastanede, fizyoterapistlerden oluşan ve yeni ameliyat geçirmiş hastaların yumuşak doku şişliklerini, hematomlarını ve ödemlerini tedavi etmekten özel olarak sorumlu bir lenf drenaj ekibi vardı. Ne yazık ki, artan personel eksikliği nedeniyle bugün böyle bir ekip artık mevcut değil. Ayrıca rehabilitasyon merkezlerinde de lenf drenajı gibi yoğun personel gerektiren görevleri üstlenecek personel giderek azalmaktadır. Yine de ameliyatı yeni geçirmiş hastalara bir şeyler sunabilmek için, bu hastalar genellikle çok erken bir aşamada tek başlarına ya da gruplar halinde egzersiz alanına veya egzersiz aletleri salonuna dahil edilmektedir. Dolayısıyla, her bir hastanın durumuna göre uyarlanmış bireysel bakım çoğu zaman sağlanamamaktadır. Ayrıca konferanslar da düzenlenmektedir; ancak bunlar doğası gereği pek bireysel bir yaklaşım sunmamaktadır. Hareket havuzları mevcut olsa da, yüksek enfeksiyon riski ve yara iyileşme bozuklukları tehlikesi nedeniyle, özellikle ameliyatı yeni geçirmiş hastalar için bu durum oldukça tehlikeli olabilir. Bu bakımdan, yatılı rehabilitasyon hizmetlerinde genel olarak bir düzenleme yapılması arzu edilir.

Alternatif olarak, son birkaç yıldır çok sayıda ayakta rehabilitasyon merkezi de bulunmaktadır. Bu, günümüzde birçok hasta için doğru bir yaklaşımdır. Hastalar sabahları evlerinden bir otobüsle alınarak rehabilitasyon merkezine götürülür. Öğleden sonra ise tekrar evlerine götürülürler. Ancak bu durumda hastalar da günde yaklaşık 5-7 saat boyunca merkezde kalmaktadır. Bu süre zarfında genellikle yaklaşık 1-2 saat boyunca çeşitli tedavilere tabi tutulurlar, danışmanlık alırlar ve muhtemelen öğle yemeği de yerler. Ancak burada da ne yazık ki personel eksikliği söz konusudur; bu nedenle hastalar genellikle geri kalan süre boyunca gözetimsiz olarak kendi başlarına kalmaktadır. Her bir hastaya özel olarak uyarlanmış bir tedavi de burada giderek daha nadir hale gelmektedir. Ayrıca organizasyonel sorunların da üstesinden gelinmesi gerekmektedir. Örneğin, bir rehabilitasyon programı için ilke olarak ilgili sağlık sigortasına başvuru yapılması gerekiyor. Sigorta kurumlarına başvuru yapmak genellikle zorlu bir süreçtir; bu başvuru ancak ameliyattan sonra yapılabilir ve masraf onayı için genellikle birkaç gün sürer. Bu organizasyonel yük de giderek azalan personel kaynaklarını tüketmektedir.”

Peki, kalça ve diz protezi ameliyatları sonrası tedavi için alternatif bir yol olarak neyi görüyorsunuz? 

“Giderek daha fazla, önceden mesleki açıdan çok deneyimli ve endoprotez alanında özel eğitim almış fizyoterapist meslektaşlarımızla işbirliği yapmaya yöneliyoruz; bu meslektaşlar, her bir hastaya çok daha bireysel bir şekilde odaklanabiliyorlar. Bu konsept, ameliyattan önce her hastanın bir fizyoterapist danışmanına sahip olmasını, bu danışmanla birlikte ameliyata en iyi şekilde hazırlanabilmesini ve kişisel tedavi sonrası süreç için bir plan ile randevu takvimini almasını öngörüyor. Lenf drenajı, fizyoterapi ve tıbbi egzersiz seansları gibi uygulamalar reçete edilir. Bu sayede hastalar çok kişiselleştirilmiş ve etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Çoğu durumda ilk tedaviler ev ziyareti şeklinde başlar ve hastalar muayenehaneye gelmeye başladıklarında tedaviye yerinde devam edilebilir. Deneyimler, bu kişiye özel tedavinin yaklaşık bir hafta sonrasında çoğu hastanın yeterince formda olduğunu ve kendi başına yaptığı egzersizlerle çok iyi sonuçlar elde edebileceğini göstermektedir. 

Bu konseptte çok önemli olan nokta prehabilitasyondur; çünkü bu sayede birçok hasta kapsamlı bir rehabilitasyona ihtiyaç duymaz! Prof. Dr. Kutzner, “En iyisi, takip tedavisinin tedavi eden hekimin bulunduğu yerde ya da en azından yakınında gerçekleştirilmesidir; böylece herhangi bir soru veya zorluk ortaya çıktığında hemen çözüm bulunabilir” diye öneriyor ve şöyle devam ediyor: “Elbette finansman bir sorundur. Özel sigortalı hastalar için reçete yazılması genellikle büyük bir sorun teşkil etmezken, kamu sigortalı hastalarda daha büyük zorluklar yaşanmaktadır. Ancak burada da endoprotez ameliyatından 6 ay sonra fizyoterapi uygulamaları ve lenf drenajı için reçete yazılması bütçe sınırlaması dışında tutulmaktadır.”

---

Prehabilitasyon, diğer adıyla ameliyat öncesi rehabilitasyon, bir hastayı yaklaşan bir ameliyata hazırlamak için alınan önlemleri ifade eder. Amaç, hastanın fiziksel ve psikolojik durumunu iyileştirerek ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmak ve komplikasyonları en aza indirmektir. Tipik unsurlar arasında fiziksel egzersiz, beslenme danışmanlığı, psikolojik destek, sigara bırakma desteği ile birlikte ameliyat ve ameliyat sonrası dönem hakkında bilgilendirme ve eğitim yer alır. Böylelikle, en iyi sonuçların elde edilebilmesi için hastanın ameliyata mümkün olan en iyi durumda girmesi amaçlanır.

---

Kalça veya diz protezi ameliyatı sonrası kişiye özel postoperatif tedavi, ameliyat edilen eklemin hareket kabiliyetini, gücünü ve esnekliğini zamanında geri kazandırmayı ve hızlı bir iyileşmeyi desteklemeyi amaçlayan spesifik egzersizler ve önlemleri içerir. 

Egzersizler arasında genellikle pasif ve aktif hareket egzersizleri, eklem mobilizasyonu, kuvvet antrenmanı, destekli yürüme (örn. koltuk değneği veya yürüme yardımcıları), denge egzersizleri ve özel esneme egzersizleri yer alır. Fizyoterapist, hastanın ihtiyaçlarına ve ilerlemesine dayalı olarak kişiye özel bir rehabilitasyon planı hazırlar. Bu plan, evde yapılabilecek egzersizlerin yanı sıra, ilerlemeyi izlemek ve egzersiz programını ayarlamak amacıyla fizyoterapist nezdinde düzenli seansları da içerebilir.

Kısa süreli yatışlı ENDO-over-night veya ayakta ENDO-in-a-day ameliyatı için, cerrahın ilgili endoprotez ameliyat tekniğinde kapsamlı deneyim ve uzmanlığa sahip olması ve yapılandırılmış bir tedavi konsepti sunması gerekir. 

Bu ameliyatlar, işlemin hassas ve verimli bir şekilde gerçekleştirilmesi için yüksek düzeyde teknik beceri gerektirir. Ayrıca cerrah, işlemin tüm aşamalarının sorunsuz bir şekilde ilerlemesini sağlamak için ameliyat ve bakım ekibini etkin bir şekilde koordine edebilmelidir. Bunun yanı sıra, cerrahın hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde olası riskleri ve komplikasyonları fark edip uygun şekilde yönetmesi önemlidir. Hastanın işlemin risklerini, seyrini ve beklentilerini anlamasını ve bunlara rıza göstermesini sağlamak için hastayla açık ve kapsamlı bir iletişim kurmak hayati önem taşır. Hastanın ENDO-over-night veya ENDO-in-a-day ameliyatı için uygun olabilmesi kriterleri arasında iyi bir genel sağlık durumu, destekleyici bir sosyal çevre, tedaviye uyum ve kişisel sorumluluk ile ciddi eşlik eden hastalıkların bulunmaması yer alır. Her hasta, ayakta kalça veya diz endoprotezi için uygun olup olmadığının belirlenmesi amacıyla bireysel olarak değerlendirilir ve nihai karar, hasta ve sağlık faktörlerinin kapsamlı bir değerlendirmesine dayalı olarak tedavi ekibi tarafından verilir. 

“En önemli husus, prosedür, olasılıklar ve riskler hakkında ayrıntılı bilgilendirmenin ardından hastanın ayakta tedavi yolunu açıkça istemesidir. Birkaç yıl önce tahmin ettiğimizden çok daha fazla hasta bu tedaviye uygun durumdadır. Hastaların genellikle ameliyattan hemen sonra bacaklarına tam yük bindirebileceklerini unutmamak gerekir. Yürüme yardımcıları verilse de, bunlar sadece güvenlik hissi sağlamak ve yükü dağıtmaya yardımcı olmak içindir. Tuvalet için oturma yükselticileri veya çorap giymeye yardımcı araçlar gibi yardımcı malzemeler artık verilmiyor – bu tür malzemeler günümüzde çoğunlukla gerekli değildir. Ameliyat sırasında aşırı kan kaybı riski artık yüksek değildir; bunun nedeni, gerekli kesiklerin son derece küçük olması ve hiçbir kasın zarar görmemesidir. Buna ek olarak, kalça ve diz eklemi protezi ameliyatlarında hastaya, aşırı kan kaybını önleyen tranexamik asit (antifibrinolitik veya lizin analogları grubundan bir ilaç) profilaktik olarak verilir. Ameliyat sırasında artık herhangi bir drenaja da gerek kalmamaktadır. Prof. Dr. Kutzner, “Gerçekten yanında destek olacak kimsesi olmayan hastalar, sağlık durumu elverişsiz olanlar ve örneğin 90 yaşında olup birçok durumda bu durumla başa çıkamayacak ve bu nedenle yatarak tedaviye ihtiyaç duyacak yaşlı hastalar, ayakta tedavi kapsamı dışındadır” diye açıklıyor.

Ayakta kalça protezi veya diz protezi ameliyatlarında, yatarak yapılan ameliyatlarda olduğu gibi benzer riskler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir; ancak dikkate alınması gereken bazı özel hususlar da vardır. 

Enfeksiyonlar, hem ayakta tedavi gören hem de yatarak tedavi gören hastaları etkileyen potansiyel bir tehlike oluşturur. Ancak ayakta tedavi gören hastalar hastanede daha az zaman geçirdikleri için enfeksiyon riski muhtemelen biraz daha düşük olabilir. Yine de enfeksiyonları önlemek için titiz bir ameliyat sonrası yara bakımı ve izleme gereklidir. Bir diğer önemli husus ise yara ve ağrı yönetimidir. Ayakta tedavi gören hastalar, evde yara ve ağrı yönetimi tekniklerini ve ilaçlarını kullanmayı öğrenmek zorunda kalabilirler. Uygun bir ağrı yönetimi, iyileşmeyi kolaylaştırmak ve komplikasyonları önlemek için çok önemlidir. Tedavi ekibiyle her an iletişim kurulabilmesi sağlanmalıdır. 

“Ayakta endoprotez ameliyatının başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için hastanın bir ‘Endo-Partner’e, yani ameliyat sonrası ilk günlerde destek olacak birine ihtiyacı vardır. Bunun eş, bir aile üyesi veya bir arkadaş olması, her bir kişinin kendi tercihine kalmıştır. Bu Endo-Partner, hasta taburcu edildiğinde evde her şeyi hazırlayabilir ve ilk günlerde gerekli olan yardımları sağlamak için hazır bulunur. Örneğin Hollanda’da ayakta ameliyatların oranı daha yüksektir, çünkü destek veren yakınlar devletin masraflarını karşılaması şartıyla işten izin alabilmektedir. Oysa ABD’de bu yükün %98’i, bakım hizmetleri ve diğer hizmet teklifleri şeklinde sistem tarafından üstlenilmektedir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kutzner ve şunları vurguluyor:

“ENDOPROTHETICUM Rhein-Main’da, uygun hastalarımıza hem ayakta kalça protezi (TEP) veya diz protezi (TEP) ameliyatı imkanı hem de büyük rehabilitasyon merkezlerinin dışında, ameliyat sonrası rehabilitasyon için kişiye özel bir tedavi programı sunuyoruz – bu, hastaları motive ediyor ve hastalar, mümkün olduğunca çabuk tam hareket kabiliyetine kavuşmak için bu programı evlerinden bağımsız ve rahat bir şekilde uygulayabiliyorlar. Önümüzdeki yıllarda bu yaklaşımın giderek daha fazla ön plana çıkmasını ve eski günleri geride bırakmamızı bekliyorum,” diyerek Prof. Dr. Kutzner sohbetimizi sonlandırıyor. 

Çok teşekkür ederiz, Sayın Prof. Dr. Kutzner; bu, kalça veya diz ameliyatı olacak tüm hastaları motive ediyor!