Anevrizmalar için yenilikçi tedavi stratejileri – Prof. Gruber ile uzman röportajı

Prof. Dr. Andreas Gruber, beyin ve omurga hastalıklarının tedavisinde olağanüstü bir üne sahip, son derece uzmanlaşmış bir beyin cerrahıdır. Kepler Üniversite Hastanesi Nöroşirürji Kliniği'nin yönetim kurulu üyesi ve Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Başkanı olarak, klinik uygulamalara ve akademik eğitime engin deneyim ve uzmanlığını katmaktadır.

Prof. Dr. Gruber, omurga cerrahisi, tümör cerrahisi, vasküler cerrahi, epilepsi cerrahisi, pediatrik beyin cerrahisi, radyocerrahi ve fonksiyonel beyin cerrahisi gibi çok sayıda uzmanlık alanında kapsamlı bilgi ve becerilere sahiptir. Bilimsel ve klinik çalışma alanları özellikle serebrovasküler ve endovasküler beyin cerrahisi ile beyin cerrahisi yoğun bakım tıbbına odaklanmaktadır.

İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki saygın üniversite hastanelerinde çeşitli ileri eğitim programlarına katıldıktan ve Viyana Tıp Üniversitesi’nde başhekim olarak görev yaptıktan sonra, Prof. Dr. Gruber şu anda Linz’deki beyin cerrahisi ekibini yönetmektedir; bu ekip, beş ameliyathanede yılda yaklaşık 2600 ameliyat gerçekleştirmektedir. Bu ameliyatlar son derece karmaşıktır ve sadece en modern teknik donanımı değil, aynı zamanda derin deneyime sahip uzmanların uzmanlığını da gerektirir.

Linz’deki klinikte beyin cerrahisi bölümü, omurga stabilizasyon ameliyatları, omurga disk cerrahisi ve kafatası kemiği rekonstrüktif ameliyatları da dahil olmak üzere, merkezi sinir sistemi ve periferik sinirlerdeki çok sayıda hastalık ve bozukluğu cerrahi olarak tedavi etmektedir. Sık tedavi edilen hastalıklar arasında epilepsi, tümörler ve damar hastalıkları yer almaktadır; bu bağlamda çocuk beyin cerrahisi özel bir odak noktasıdır. Burada uzmanlar, özellikle çocuklarda görülen nörolojik hastalıkların tanı ve tedavisine odaklanmaktadır.

Prof. Dr. Gruber, klinik faaliyetlerinin yanı sıra araştırma alanında da aktiftir. Ekip, onun liderliğinde beyin anevrizmalarının cerrahi tedavisi için üç boyutlu bir eğitim simülasyonu gibi yenilikçi teknolojilerin geliştirilmesi üzerinde çalışmaktadır. Bu simülasyon, cerrahların zorlu ameliyatları bilgisayarda gerçek cerrahi aletler kullanarak pratik yapmalarını ve dokunsal geri bildirim almalarını sağlıyor; bu da gerçek ameliyatlara hazırlık sürecini önemli ölçüde iyileştiriyor.

Prof. Dr. Andreas Gruber, mükemmel cerrahi becerilerini tıp eğitimi ve yenilikçi araştırmaya olan derin bağlılığıyla birleştirerek nöroşirürji alanında önde gelen bir isim haline gelmiştir.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Prof. Dr. Gruber ile görüşme fırsatı buldu ve görüşmede anevrizmaların tedavisi konusuna odaklandı.

Anevrizmaların tedavisi, yenilikçi teknikler ve en modern ekipmanlar sayesinde sürekli ilerleme kaydeden, son derece karmaşık ve hayati öneme sahip bir tıp uzmanlık alanıdır. Damar duvarlarında oluşan tehlikeli şişkinlikler olan anevrizmalar, yırtılma gibi ciddi komplikasyonları önlemek için hassas bir teşhis ve kişiye özel tedavi yaklaşımları gerektirir. Gelişmiş cerrahi ve endovasküler yöntemler sayesinde, günümüzde hastalar daha iyi iyileşme şansına ve daha yüksek bir yaşam kalitesine sahip olmaktadır. Uzmanlar arasındaki yakın işbirliği ve en yeni teknolojilerin kullanımı bu süreçte belirleyici bir rol oynamaktadır.

Beyindeki anevrizma, yani kan damarlarının duvarlarında görülen kese benzeri bir şişkinlik, genellikle damar duvarının zayıflaması nedeniyle gelişir. 

Bu zayıflama, uzun süreli yüksek tansiyon, arteriyoskleroz (arter kireçlenmesi), genetik yatkınlık, travmatik yaralanmalar, enfeksiyonlar veya iltihaplı hastalıklar dahil olmak üzere çeşitli faktörler tarafından tetiklenebilir. Damar duvarındaki doğuştan gelen anomaliler de anevrizma oluşumuna yol açabilir. Prof. Dr. Gruber, görüşmemizin başında bunu şu şekilde açıklıyor: “Anevrizma, doğuştan gelen değil, yaşam süresince edinilen ve beyindeki bir arterde, oldukça tipik bölgelerde gelişen bir zayıf noktadır. Beyindeki bir anevrizmanın zayıf noktası, tüp benzeri bir yapıya sahip olan aort anevrizmasından farklı görünür; oysa beyindeki saküler anevrizma, damar duvarının kese benzeri bir genişlemesi olarak tanımlanır.” Anevrizmanın belirtileri değişkenlik gösterebilir ve genellikle konumuna ve büyüklüğüne bağlıdır. “Çoğu hasta anevrizmayı fark etmez, çünkü birçok anevrizma başlangıçta belirgin bir belirti veya şikayet yaratmaz ve genellikle başka hastalıklar için yapılan görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen keşfedilir. İnsanların %3-4’ü anevrizma taşıyıcısıdır ve şüpheye yer bırakmayacak şekilde 95 yaşında kalp krizi geçirerek hayatını kaybederken, hiç anevrizmaları olduğunu bilmezler. Çoğu durumda, tedavi uygulamak aslında fayda sağlamaktan çok daha fazla zarara yol açabilir. Bununla birlikte, belirli anevrizma türleri, özellikle büyüdüklerinde veya patladıklarında, ciddi semptomlara yol açabilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gruber.

Yırtılmış bir beyin anevrizması, genellikle “hayatımın en şiddetli baş ağrısı” olarak tanımlanan ani ve aşırı şiddetli bir baş ağrısına yol açabilir. Diğer olası belirtiler arasında mide bulantısı, kusma, boyun tutulması, ışığa duyarlılık, görme bozuklukları, konuşma bozuklukları ve hatta bilinç kaybı sayılabilir. Ana arterde ortaya çıkan aort anevrizmaları da uzun süre belirti göstermeyebilir. Abdominal aort anevrizmasında karın veya sırt ağrısı görülebilir; bazen karında zonklama hissi de eşlik edebilir. Yırtılmış bir aort anevrizması, karın veya sırtta ani ve şiddetli ağrıya, kan basıncında düşüşe ve muhtemelen bilinç kaybına yol açar. Bacak arterleri gibi diğer kan damarlarında görülen periferik anevrizmalar, etkilenen uzuvlarda ağrı, şişlik veya kan dolaşımı bozuklukları ile kendini gösterebilir. Ayrıca, etkilenen damarlardaki kan akışını engelleyerek başka komplikasyonlara yol açabilecek kan pıhtıları da oluşturabilirler.

“Kanama geçirmiş anevrizmaların tedavi edilmesi gerekir, çünkü tekrar kanama oranı yüksektir ve hayati tehlike oluşturur. Ayrıca, 7 mm’den büyük asemptomatik anevrizmalar da tedavi edilir. Ancak sigara içenlerde veya hipertansiyonu olan hastalarda olduğu gibi ek risk faktörleri varsa, anevrizma daha küçük boyutlarda olsa bile tedavi yapılması mantıklıdır. Beyin sinirlerinin sıkışması nedeniyle semptomatik olan anevrizmalar da, beyin sinirlerinde kalıcı hasara yol açabileceğinden tedavi edilmelidir. Beyin anevrizmaları, yapısı gereği abdominal aort anevrizmalarının aksine, kesecik şeklindeki yapının kapatılabilmesi ve buna rağmen besleyici damarların, yani arterlerin işlevini sürdürebilmesi gibi bir avantaja sahiptir. “Aort anevrizmasında anevrizmayı kapatmak isteseydik, aynı zamanda aortu da kapatmış olurduk,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gruber ve anevrizmaların tehlikesini şu şekilde vurguluyor: “Hastaların 1/3’ünün doktor gelmeden önce hayatını kaybettiğini, 2/3’ünün hastaneye kaldırıldığını ve bunların da 1/3’ünün hayatta kaldığını söyleyebiliriz. Hayatta kalanların bir kısmı kalıcı bir sakatlıkla yaşarken, bir kısmı da tamamen iyileşir. Ne yazık ki hastalar baş ağrısı veya hafif baş dönmesi gibi belirsiz semptomlar gösterir; bu nedenle anevrizmalar genellikle tesadüfen keşfedilir. Kanamalı bir anevrizma aslında nispeten nadirdir. Bir anevrizmanın büyüme hızı hakkında henüz çok fazla şey bilmiyoruz; hatta sürekli mi yoksa ani bir şekilde mi büyüdüklerini bile bilmiyoruz. Bazıları hızlı büyür, bazıları yavaş büyür ve bazıları ise ömür boyu değişmeden kalır. Ancak, bunun doğuştan gelen değil, sonradan gelişen bir zayıflama olduğu için kesinlikle bir büyüme olacağı varsayılabilir. Hastalar genellikle 40 yaşın üzerindedir ve hormon değişiklikleri nedeniyle damar duvarlarının daha fazla etkilenebilir olması nedeniyle kadınlar daha fazla görülür. Çocuklarda da anevrizma gelişebilir, ancak bunlar genellikle çok dengesizdir, kanama yapar ve daha sık tekrar kanama görülür; bu da genel prognozu kötüleştirir.”

Anevrizmaların en yeni tedavi yöntemleri, tedavi sonuçlarını iyileştirmeyi ve hastalar için riskleri en aza indirmeyi amaçlayan bir dizi yenilikçi teknoloji ve prosedürü içermektedir. 

“Bir anevrizma tespit edildiğinde, mümkün olan en kısa sürede bir beyin cerrahına başvurulmalıdır. Beyin cerrahı, teşhis sonrasında durumun tehlikeli olup olmadığını ve tedavi edilmesi gerekip gerekmediğini ya da bekleyip gözlemlenebileceğini (izle ve bekle yöntemi) değerlendirebilir. Ben şahsen 1992’den beri beyin cerrahisi yapıyorum ve 1993’ten beri de nörointervansiyon konusunda eğitim aldım. Dolayısıyla, hangi durumun ameliyatla, hangisinin embolizasyonla tedavi edilmesinin daha uygun olduğunu değerlendirmek, edindiğim temel yetkinliklerden biridir. “Somut bir vakada hangi tedavi tekniğinin uygulanacağına dair karar, genellikle beyin cerrahları, nöroradyologlar ve nörologların uzmanlıklarını ortaya koydukları disiplinlerarası bir nörovasküler konferansta alınır,” diyor Prof. Dr. Gruber.

Embolizasyon, anevrizmaların tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir; bu yöntemde, söz konusu bölgedeki kan akışını durdurmak amacıyla anevrizmaya bir veya daha fazla malzeme hedefli bir şekilde yerleştirilir. Buradaki amaç, anevrizmayı kan dolaşımından izole ederek yırtılma riskini en aza indirmek ve anevrizmadan kan akışını önlemektir. Embolizasyon teknikleri alanında, kan akışını kesintiye uğratmak ve anevrizmayı kapatmak için platin spirallerin anevrizmaya yerleştirildiği “coiling” yöntemi yaygınlaşmıştır. Modern spiraller genellikle kaplamalıdır veya pıhtı oluşumunu desteklemek için ek mekanizmalara sahiptir. 

Önemli bir ilerleme, anevrizmayı içeriden kapatmak ve kan akışını başka yöne yönlendirmek için stent greftlerin kullanıldığı endovasküler tedavidir. Bu minimal invaziv cerrahi prosedürler, açık cerrahiye etkili alternatifler olarak kabul görmüştür. Özellikle, karmaşık anatomik bölgelerdeki anevrizmaların tedavisi için geliştirilen dallı ve delikli stent greftleri dikkat çekicidir. Bu stent greftleri, anevrizmanın daha hassas bir şekilde kapatılmasını ve kritik organlara kan akışının korunmasını sağlar. Bir başka yenilikçi yöntem ise, esas olarak intrakraniyal anevrizmaların tedavisinde kullanılan akış saptırıcı stentlerin uygulanmasıdır. Bu stentler, kan akışını anevrizma kesesinden uzaklaştırır ve anevrizma içinde bir pıhtı oluşumunu teşvik eder; bu da anevrizmanın küçülmesine ve stabilize olmasına yol açar. 

“Burada prensip olarak rekonstrüktif ve dekonstrüktif teknikler arasında ayrım yapmak gerekir. İlki ile anevrizma kapatılabilir ve anevrizmayı taşıyan damar açık kalır (klips, spiral, stent), oysa dekonstrüktif bir işlemde anevrizma, onu taşıyan damar ile birlikte kapatılır; bu işlem, olası inme vakalarını önlemek amacıyla baypas koruması altında da gerçekleştirilebilir. Burada baypas konusunda gerçek uzmanlık gereklidir! Bu iki yaklaşım arasında karar verme konusunda, tüm olası parametrelerin listelendiği çok ayrıntılı bir karar matrisi yayınladım. Bunlar arasında hastanın yaşı, anevrizmanın yapısı, şekli ve konumu, büyümeyle ilgili bilgiler, kateterin ilerleyişi, hastanın dar veya geniş bir boyuna sahip olup olmadığı, kanama olup olmadığı vb. yer almaktadır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gruber.

---

Klipsleme, intrakraniyal anevrizmaların tedavisinde kullanılan cerrahi bir yöntemdir; bu yöntemde, anevrizmayı normal kan dolaşımından ayırmak için “klips” olarak adlandırılan özel bir cihaz kullanılır. Bu işlem genellikle açık cerrahi ile gerçekleştirilir ve anevrizmanın yırtılma riskini en aza indirerek beyinde potansiyel olarak hayati tehlike arz eden kanamaları önlemeyi amaçlar.

Coiling (Endovasküler Coil Yerleştirme olarak da bilinir), intrakraniyal anevrizmaların tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir işlemdir. Bu işlemde, anevrizmayı kapatarak yırtılma riskini en aza indirmek amacıyla “coil” olarak adlandırılan ince, esnek bir tel anevrizmanın içine yerleştirilir. Bu teknik, özellikle ulaşılması zor anevrizmalarda veya daha az invaziv bir yöntemi tercih eden hastalarda, cerrahi klipslemeye alternatif olarak sıklıkla kullanılır.

Stent greft, anevrizmaların, özellikle de aort anevrizmalarının minimal invaziv tedavisinde kullanılan tıbbi bir cihazdır. Bu cihaz, bir stent ile bir greftin birleşiminden oluşur. Stent, arterin açık kalmasını sağlayan tüp şeklinde bir metal ağdır; graft ise kan akışını yönlendiren ve zayıflamış damar segmentini güçlendiren sentetik bir kılıftır. İkisi birlikte, anevrizmayı içeriden kapatarak yırtılma riskini en aza indirmek amacıyla etkilenen artere yerleştirilen bir iç destek oluşturur.

---

Kanamalı anevrizmalar derhal tedavi edilmelidir.

“Kanayan anevrizmalar her durumda derhal tedavi edilmelidir. Bunlara embolizasyon uygulanabilir veya cerrahi müdahale yapılabilir. Bir çalışma, embolizasyonu uygun anevrizmaların da embolize edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır; bu da nörointervansiyonel kapasite gerektirir. Karar vermede tereddüt varsa, elbette her zaman embolizasyon tercih edilmelidir. Kanamayan anevrizmalar için herhangi bir kılavuz bulunmamaktadır. Burada sadece klipsin bobinden daha stabil olduğu belirtilmektedir – bobin ise çok daha az invazivdir,” diye belirtiyor Prof. Dr. Gruber ve bir örnek veriyor: “Örneğin, bir medidefukasyon anevrizması (orta serebral arterin (MCA) ikiye ayrıldığı noktada ortaya çıkan spesifik bir anevrizma türü) var. Medidefukasyon, büyük bir arterin daha küçük dallara ayrıldığı yerdir) vakamız var; bu anevrizma yeni kanamış ve büyük, yer kaplayan bir serebral kanama var – bu durumda ameliyat için açık bir endikasyon söz konusudur. Buna karşılık, dar boyunlu, kanamış bir kafa anevrizması ise embolizasyon için iyi bir endikasyon olur.”

Anevrizmalar vücudun çeşitli bölgelerinde bulunabilir ve konumları hem yırtılma riskini hem de tedavinin teknik uygulanabilirliğini ve risklerini etkiler. “Anevrizmanın konumu sadece sınırlı ölçüde önemlidir. Boyutu da sadece sınırlı ölçüde önemlidir. Şöyle denebilir: anevrizma ne kadar büyükse, cerrahi o kadar zorlaşır. Ancak büyük bir anevrizma, endovasküler tedaviyi zorlaştırır. Kafatası tabanına yakın bulunan anevrizmalar, modern akış yönlendirme (Flow Diversion) yöntemiyle çok iyi bir şekilde tedavi edilebilir (Akış Yönlendirme, intrakraniyal anevrizmaların tedavisinde kullanılan gelişmiş bir yöntemdir ve damar içindeki kan akışını yönlendirerek anevrizma riskini azaltmaya yardımcı olur)”, diye açıklıyor Prof. Dr. Gruber.

Dikkate alınan bir diğer husus ise anevrizmanın kritik anatomik yapılara olan yakınlığıdır. Örneğin böbrek arterleri veya beyni besleyen arterler gibi önemli arter dallarının yakınındaki anevrizmalar, bu hayati organlara kan akışının korunmasını sağlamak için genellikle daha karmaşık bir ameliyat planlaması ve uygulaması gerektirir. 

Hızlı taburculuk ve hastalara yönelik bir çağrı

“3-5 saat süren ameliyatın hemen ardından hasta bir gece yoğun bakımda kalır ve iyi bir şekilde izlenmesi gerektiğinden toplamda yaklaşık on gün hastanede kalır. Ancak ameliyatın yapıldığı gün hasta zaten ayağa kalkar, yani mobilizasyon çok hızlı gerçekleşir. Ameliyat ekibi için ‘İyi planlanan iş, iyi yapılan iştir!’ sloganına uygun olarak ameliyatın planlanması son derece önemlidir. Her şey yolunda giderse, hastanın dikişleri sekiz gün sonra alınır ve on gün sonra taburcu edilir. Genellikle 4-6 hafta sonra kontrol muayenesine gelir ve ardından yarım yıl sonra tekrar gelir. Prof. Dr. Gruber, “Ameliyat sonrası hasta başlangıçta belki biraz bitkinlik hissedebilir ve strese karşı direnci azalabilir. Sonuçta beyin hava ile temas etmiştir; bu da bu semptomlara neden olur, ancak bunlar tekrar kaybolur” diye açıklıyor.

“Şu anda Avusturya Nöroşirürji Derneği’nin başkanlığını yürütüyorum ve Avrupa Nöroşirürji Derneği’nin vasküler bölümünün yönetim kurulunda yer alıyorum. Hibrit nöroşirürji alanında çift uzmanlık eğitimi aldım; 1992’de Viyana’da Prof. Dr. Riechling’in, 1994’te ise New York’ta Prof. Dr. Bernstein’ın yanında öğrenme şansına sahip oldum ve bu nedenle ne yaptığımı gerçekten bildiğimi söyleyebilirim. Bu nedenle kişisel olarak dilediğim şey, kanama riski taşıyan beyin hastalıklarının genel olarak sadece bunu gerçekten yapabilen doktorlar tarafından tedavi edilmesidir. Bu bağlamda, şüpheli durumlarda gerekli olabilecek tüm teknik donanımın mevcut olduğu merkezlerin kurulması mantıklıdır. Bazı kanamalı anevrizmalarda çok hızlı hareket edilmesi gerektiği unutulmamalıdır!” diye uyarıyor Prof. Dr. Gruber ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Anevrizmaların zorlu tedavisiyle ilgili bize bilgi verdiğiniz için çok teşekkür ederiz, Sayın Prof. Dr. Gruber!