Viseral cerrahi hastalıkları: Pankreas ve karaciğere odaklanma – Prof. Hommann ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Merten Hommann’ın yönetimindeki Bad Berka Merkez Hastanesi’nde, hastalar Genel Cerrahi ve Viseral Cerrahi alanlarında üstün bir bakım hizmetiyle karşılanmaktadır. Prof. Dr. Merten Hommann, özellikle nöroendokrin tümörlerin tedavisi ve pankreas cerrahisi alanındaki öncü çalışmalarıyla tanınmaktadır. Klinik, sadece tıbbi uzmanlığıyla değil, aynı zamanda her hastaya sunulan sıcak ve şefkatli bakımıyla da öne çıkmaktadır.

Zentralklinik Bad Berka, en üst düzeyde geniş bir yelpazede viseral cerrahi müdahaleler sunmaktadır. Gastrointestinal sistemdeki kötü huylu tümörlerin tedavisinden pankreas ve endokrin sistem hastalıklarına kadar – hastalar burada çok disiplinli bir uzman ekibi tarafından kapsamlı bir bakım hizmeti alırlar. Bu disiplinlerarası işbirliğinin olağanüstü bir örneği, “Avrupa Nöroendokrin Tümör Derneği” tarafından Mükemmellik Merkezi olarak sertifikalandırılmış olan “Nöroendokrin Tümör Merkezi”dir.

Prof. Dr. Hommann’ın liderliğinde cerrahi ekip, nöroendokrin tümörlü hastaların bireysel bakımında uzmanlaşmıştır. Ekibin özverili çalışmaları ve uzun yıllara dayanan deneyimleri sayesinde, dünyanın dört bir yanından gelen hastaların yararına olan bir uzmanlık birikimi oluşturmuştur. Klinik, ameliyat sırasında tümörlerin hassas bir şekilde lokalize edilmesi için yüksek enerjili gama sondası gibi yenilikçi yöntemlere ve pankreas cerrahisinde Geri Dönüşsüz Elektroporasyon (IRE) gibi en modern teknolojilerin kullanımına önem vermektedir.

Prof. Dr. Hommann ve ekibi, her hastayı bir birey olarak görmeye ve kişiye özel bir tedavi sunmaya büyük önem vermektedir. Bu süreçte sadece en yeni bilimsel bulgular ve teknolojiler değil, aynı zamanda hastaların kişisel ihtiyaçları ve istekleri de dikkate alınmaktadır. Prof. Dr. Hommann ve ekibinin araştırma ve mesleki gelişime olan bağlılığı, kliniğin her zaman tıbbın en son gelişmelerinden haberdar olmasını garanti etmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, uzman Prof. Dr. Hommann ile yaptıkları görüşmede, pankreas ve karaciğer ile ilgili viseral cerrahi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Viseral cerrahi, iç organ hastalıklarının tanı ve tedavisiyle ilgilenen, karın bölgesinde gerçekleştirilen geniş bir yelpazede cerrahi müdahaleleri kapsar. Bunlar arasında pankreas cerrahisi ve karaciğer cerrahisi yer alır; karaciğer cerrahisi ise karaciğer hastalıkları ve tümörleriyle ilgilenir. Bu cerrahi alanlar, hastalara en iyi bakımı sağlamak için uzmanlık bilgisi ve yenilikçi tedavi yöntemleri gerektirir. 

Pankreas ve karaciğer hastalıkları, ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir; bu da dikkatli bir tıbbi değerlendirme ve sıklıkla cerrahi müdahale gerektirir. 

“Pankreas ve karaciğer hastalıkları arasında çok çeşitli hastalıklar bulunur; ancak iyi huylu ve kötü huylu hastalıklar olduğu için elbette hepsinin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmez. Konservatif tedaviler de uygulanabilir. Kötü huylu bir hastalık teşhisi konulsa bile, tümör konsorsiyumu kapsamında hastanın ameliyattan muaf tutulup tutulamayacağı disiplinler arası bir şekilde tartışılır. Çünkü sonuçta şunu unutmamak gerekir ki, hastalar için ‘küçük’ bir ameliyat diye bir şey yoktur – her müdahale, kelimenin tam anlamıyla bir kesiktir. Özellikle karaciğer ve pankreas organlarında ise genellikle karmaşık ameliyatlar söz konusudur; bu ameliyatlarda en sık görülen durumlar ise tümör hastalıkları, tümör öncülleri veya metastazlardır. İyi huylu hastalıklar söz konusu olduğunda bile, örneğin ağrının yanı sıra safra kanalında tıkanmaya neden olabilen veya besin alımını zorlaştıran kronik pankreatit gibi durumlarda, hasta bazen ameliyattan kaçınamaz. Karaciğerde de, örneğin büyük boyutlara ulaşan ancak iyi huylu bir karaciğer adenomu durumunda ameliyat yapılır, çünkü bu tümör kötüye dönüşebilir veya patlayabilir. “Karaciğer kistleri, diğer yapıları sıkıştırarak yerinden itebilecekleri için genellikle minimal invaziv cerrahi yöntemlerle çıkarılır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann, görüşmemizin başında ve ameliyat gerektirmeyen örnekleri de sıralıyor:

“Ancak bir hastada, örneğin pankreasta herhangi bir semptom yaratmayan iyi huylu bir seröz-kistik tümör varsa, ameliyat düşünülmez. Aynı durum, iyi huylu karaciğer lezyonları, yani fokal nodüler hiperplazi (FNH), ortasında bir skar bulunan loblu bağ dokusu, ya da bir hemanjiyom, yani olağandışı kan damarlarının birikiminden oluşan iyi huylu bir karaciğer tümörü söz konusu olduğunda da durum aynıdır. Genellikle bu hastalıklar sadece düzenli aralıklarla takip edilir; bu, pankreas için endosonografi, karaciğer için ise MRG ve karaciğere özgü kontrast madde kullanılarak yapılır.”

---

Sağlıklı bir yetişkin insanda karaciğerin ağırlığı yaklaşık 1,5 kilodur. Eğer karaciğerde greyfurt büyüklüğünde bir kist gelişirse, hasta bunu hissedecektir. Çünkü belirli durumlarda kist, baskı belirtilerine neden olur. Ayrıca damarları sıkıştırarak kan akışını bozabilir ve tromboz riskine yol açabilir ya da safra yolları sistemine baskı uygulayabilir. Bu durum hissedilebilir semptomlara yol açıyorsa, ameliyat yapılması gerekir. Ancak birçok kişi, varlığından haberdar olmadığı küçük kistlerle yaşar ve bu kistlerle yaşlanana kadar hayatına devam eder.

---

Karın bölgesinin üst kısmında bulunan bir bez olan pankreas, enzimler ve insülin gibi hormonların üretimi yoluyla sindirimde ve kan şekeri seviyesinin düzenlenmesinde belirleyici bir rol oynar. Vücudun en büyük iç organı olan karaciğer, besinlerin işlenmesi, zararlı maddelerin arındırılması ve sindirim için safra sıvısının üretilmesi gibi çok çeşitli işlevlere sahiptir. Pankreas hastalıklarında, akut ve kronik pankreatit gibi iltihaplanmalar ile pankreas psödokistleri sık görülen sorunlardır. Bu durumlar şiddetli karın ağrısı, sindirim bozuklukları ve diğer semptomlara neden olabilir. Buna ek olarak, pankreas karsinomları veya pankreas tümörleri, bazen geç teşhis edilen ve kötü bir prognoza sahip ciddi bir hastalıktır. Karaciğer hastalıkları da çeşitli cerrahi müdahaleler gerektirebilir. Karaciğerin bir kısmının çıkarıldığı karaciğer rezeksiyonları, karaciğer hücreli karsinomlar veya diğer kanser türlerinin metastazları gibi kötü huylu karaciğer tümörlerinde uygulanır. Karaciğer nakli, karaciğer sirozu veya primer sklerozan kolangit (PSC) gibi terminal karaciğer hastalığı olan ve karaciğerin artık düzgün çalışmadığı hastalar için hayat kurtaran bir seçenektir. Radyofrekans ablasyonu (RFA) veya mikrodalga ablasyonu (MWA) gibi ablatif yöntemler, küçük karaciğer tümörlerinde rezeksiyon yapılmadan tümörü yok etmek amacıyla kullanılabilir. Pankreas veya karaciğer hastalıklarında cerrahi müdahaleye karar verilmesi, cerrahlar, onkologlar, radyologlar ve gastroenterologlardan oluşan disiplinlerarası bir hekim ekibi tarafından kapsamlı bir değerlendirme yapılmasını gerektirir. Uygun yöntemin seçimi, hastalığın türüne, evresine, tümörün konumuna ve hastanın sağlık durumuna bağlıdır. 

“Cerrahi tedavi gerekiyorsa, birçok vaka minimal invaziv olarak ameliyat edilebilir. Ancak bazen, kist veya tümörün büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak açık cerrahi de gerekebilir. Bununla birlikte, ağrının azaltılması, iyileşme süresi ve iyileşme açısından birçok avantaj sağladığı için trend kesinlikle minimal invaziv cerrahiye doğru kaymaktadır. Genellikle bu müdahaleler robot yardımıyla da gerçekleştirilir. Örneğin, bir robotun yardımıyla minimal invaziv dikiş atmak çok daha kolaydır ve genel olarak tıbbi aletlerin kullanımı daha sezgisel ve daha iyidir. Ancak her şey minimal invaziv olarak mümkün değildir ve bu durum da hastayla mutlaka görüşülmelidir. Açık ameliyata karar vermek hiç de bir hata değildir, çünkü bu bazen kesinlikle daha iyi bir yoldur. Örneğin, nöroendokrin tümörler gibi bazı tümörlerde, cerrahın organı elle muayene edebilmesi gerekir; bu ise minimal invaziv müdahalelerde ve robotik yardımlı ameliyatlarda zordur. Ancak gelecekte bu konuda teknik gelişmeler yaşanacak ve robot destekli ameliyatlarda da organı elle muayene etmek mümkün hale gelecektir. Elbette deneyimli bir cerrah olarak, gerçekte dokunmasanız bile bir şeyin nasıl hissedileceğine dair bir sezginiz vardır. Temel olarak risk-fayda dengesi göz önünde bulundurulmalı ve özellikle robotik ile ilgili maliyet yapısı da kesinlikle önemli bir rol oynuyor,” diyor Prof. Dr. Hommann ve ameliyat süresiyle ilgili şu bilgileri de ekliyor:

“Örnek olarak pankreastaki bir tümörün çıkarılmasını ele alalım; tümör, karın boşluğunun sol yarısında, pankreasın kuyruk kısmında yer alıyorsa, ameliyat süresi 3 saatin altındadır. Ancak tümör, karın boşluğunun sağ yarısında, pankreasın baş kısmında yer alıyorsa, ameliyat süresinin 5-6 saat arasında olacağı varsayılmalıdır. Kuyruk kısmındaki ameliyat süresinin daha kısa olmasının nedeni, sol tarafta rekonstrüksiyon yapılmasına gerek olmamasıdır. Pankreas başı ameliyatında ise büyük bir rekonstrüktif kısım söz konusudur; çünkü pankreasın bağırsağa veya mideye yeniden dikilmesi ve safra kanalının ince bağırsağa yeniden bağlanması gerekir ve bu da doğal olarak daha fazla zaman alır. Karaciğer cerrahisinde de durum benzerdir. Burada tümörün konumu ve büyüklüğü önemlidir – karaciğerin bir segmenti, bir dış segmenti mi yoksa hatta karaciğerin yarısı mı çıkarılmalıdır? İkincisi yaklaşık 3-4 saat sürerken, bir dış segmentin çıkarılması yaklaşık 2 saat sürer. Yapılar çıkarılmak ve buna uygun şekilde değiştirilmek veya yeniden yapılandırılmak zorunda kaldığında, her şey temel olarak daha uzun sürer.”

Viseral cerrahi, özellikle de pankreas ve karaciğer cerrahisi alanındaki cerrahi müdahaleler, bir dizi risk ve komplikasyonla ilişkili olabilen karmaşık işlemlerdir. 

En sık görülen komplikasyonlardan biri, ameliyat sırasında veya sonrasında meydana gelen kanamadır. Bu müdahalelerin çoğu kan damarlarının manipülasyonunu içerdiğinden, her zaman kontrolsüz kanama riski mevcuttur; bu kanamaları önlemek veya tedavi etmek için titiz bir cerrahi teknik gereklidir. “Bir başka komplikasyon ise fistül oluşumudur; yani, karaciğer cerrahisi sırasında bir safra kanalı başlangıçta sızdırmaz olmaz ve serbest karın boşluğuna boşalır. Pankreas cerrahisinde en zorlu kısım pankreas fistülüdür; bu, pankreas ile ince bağırsak veya mide arasındaki dikişte meydana gelen bir sızıntıdır ve iltihaplanma, sepsis ve ikincil kanamalara yol açabilir. Çünkü agresif pankreas suyu bu yolla kan damarlarını aşındırabilir. Ayrıca günümüzde girişimsel radyologlar, kanama durumunda damarları içeriden kapatabilirler; bu tür nadir vakalarda bu yöntemden yararlanılır. Bu bakımdan benim için şu ilke geçerlidir: Bir hastane, ancak o alandaki komplikasyonları iyi bir şekilde kontrol edebilecek durumda ise o ameliyatı yapmalıdır,” diye vurgulamaktadır Prof. Dr. Hommann.

“Karaciğer cerrahisinde karaciğer yetmezliği en ciddi komplikasyondur. Bu durum, karaciğerin kalan kısmının tam olarak çalışmak için çok küçük olması halinde ortaya çıkabilir. Ancak günümüzde bu durum çok nadir görülmektedir, çünkü ameliyattan önce potansiyel olarak kalan karaciğer hacmi ve buna bağlı karaciğer fonksiyonu çok daha iyi ölçülebilmektedir. Ayrıca günümüzde destekleyici görüntüleme yöntemleriyle ameliyat tekniği gelişmiştir ve cihaz teknolojileri sayesinde kan kaybını azaltan ve anatomik açıdan daha temiz ameliyatlar yapabiliyoruz. Buna ek olarak, anestezi ve yoğun bakım tıbbında da önemli gelişmeler kaydedilmiştir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann.

Pankreas kanseri, genellikle geç teşhis edilmesi ve agresif yapısı nedeniyle en tehlikeli kanser türlerinden biridir. 

Pankreas kanserinin kesin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır, ancak sigara içme, ailede pankreas kanseri öyküsü, kronik pankreatit, aşırı kilo ve sağlıksız beslenme gibi belirli risk faktörleri bu hastalığa yakalanma riskini artırabilir. “Pankreas kanseriyle ilgili zorluklardan biri, genellikle erken dönemde herhangi bir belirti göstermemesidir; bu da hastalığın çoğunlukla ileri evrelerde teşhis edilmesine yol açar. Tümör safra kanalı çıkışında elverişli bir konumda bulunuyorsa ve bu kanalı erken bir aşamada tıkarsa, hasta bunu hisseder ve ağrısız bir şekilde sararır; bu bir uyarı işaretidir ve pankreas kanserini teşhis etme şansı yüksektir. Tanı koyarken en önemli kanıt, pozitif doku örneğidir. Buradaki püf noktası, bazen örnek alınırken tümörün tam olarak tespit edilememesidir; yani pozitif doku örneği tanıyı doğrularken, negatif olanı doğrulamaz. Neyse ki günümüzde hastalar bir şey fark ettiklerinde daha çabuk doktora başvuruyorlar; buna ek olarak, tanısal görüntüleme yöntemleri de gelişmiştir ve biz doktorlar da böyle bir tümörün hangi ön aşamalardan gelişebileceğini daha iyi biliyoruz. Prof. Dr. Hommann, eskiye kıyasla daha iyi bir başlangıç konumunda olduğumuzu şöyle açıklıyor: “Hastayı uygun takip muayenelerine yönlendirerek, bu tümörün gelişmesini tamamen önleyebiliriz.”

Semptomlar ortaya çıktığında, bunlar spesifik olmayabilir ve kilo kaybı, karın ağrısı, sarılık, sindirim bozuklukları, mide bulantısı ve kusma, bazen sırt ağrısı, yeni ortaya çıkan diyabet veya ven trombozunu içerebilir. Pankreas kanserinin teşhisi genellikle bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans tomografi (MRG) ve endoskopik ultrason (EUS) gibi görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra laboratuvar testleri ve doku biyopsileriyle birleştirilerek konur. Bazı hastalar, tümör ve yayılımı hakkında daha fazla bilgi edinmek amacıyla tanısal laparoskopiye (karın aynalaması) tabi tutulabilir. 

“Günümüzde genel cerrahi teknikleri açısından daha iyi bir başlangıç noktasındayız ve daha fazla seçeneğe sahibiz. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki, pankreas kanseri ameliyat edilmezse prognoz olumsuzdur. Pankreas kanseri çok agresiftir. Bu, hastalar için, tümör (ve varsa metastazlar) makroskobik ve mikroskobik olarak çıkarılmış olsa bile, daha az agresif tümörlerin aksine, çok az sayıda hastanın beş yıllık sağkalım süresine ulaşabildiği anlamına gelir. Bunun nedeni, ameliyat bölgesinde bulunmayan ve ulaşılamayan küçük kanser yayılımlarının olabilmesidir. Ayrıca, öncelikle ameliyat edilemeyen ve metastazı olmayan hastalarda, önceden uygulanan sistemik tedavinin ardından elektrik tedavisi (geri dönüşsüz elektroporasyon) yoluyla lokal ablasyon uygulanması mümkündür; bu da hayatta kalma süresinin uzamasını sağlar. Hangi tedavinin hangi hasta için uygun olduğu, tamamen bireysel olarak belirlenmelidir. Genellikle, ön tedavi yoluyla hastanın ameliyat olabilmesi sağlanmaya çalışılır,” diyor Prof. Dr. Hommann, pankreas kanserinin özellikleri ve bununla ilgili zorluklar hakkında.

---

Geri Dönüşsüz Elektroporasyon (IRE), pankreas kanserinin tedavisinde kullanılan, elektrik alanlarını kullanarak kanser hücrelerini yok ederken sağlıklı dokuyu koruyan minimal invaziv bir yöntemdir. Bu yöntemde, kısa süreli, yüksek gerilimli elektrik darbeleri yayan özel elektrotlar tümöre yerleştirilir. Bu darbeler, kanser hücrelerinin hücre zarlarında gözenekler oluşturur ve böylece hücrelerin ölmesine neden olur. IRE’nin en büyük avantajı, ısı kullanmaması ve dolayısıyla kan damarları ve sinirler gibi hassas yapıları zarar görmemesini sağlayan hassasiyetidir. Tedavi, ultrason veya BT gibi görüntüleme yöntemleri altında gerçekleştirilir. İşlemin tamamı birkaç saat sürebilir, ancak darbelerin uygulanması sadece birkaç dakika sürer. IRE'den sonra hastalar genellikle gözlem altında tutulmak üzere birkaç gün hastanede kalır. Olası yan etkiler arasında ağrı, şişlik veya hafif kanamalar sayılabilir. IRE, tek başına veya cerrahi ya da kemoterapi gibi diğer tedavilerle birlikte uygulanabilir ve lokal olarak ilerlemiş pankreas kanseri hastaları için umut verici bir seçenek sunar.

---

Pankreas veya karaciğer ameliyatı sonrası bakım ve rehabilitasyon, iyileşmeyi desteklemek ve komplikasyonları önlemek açısından çok önemli bir rol oynar. 

“Klasik bir kısmi pankreas ameliyatı örneğinde, hasta, ameliyatın büyüklüğüne bağlı olarak önce yoğun bakımda, ardından normal serviste yaklaşık 7-14 gün boyunca iyileşme sürecinden geçer. Ardından hasta genellikle yaklaşık 3 hafta süren bir rehabilitasyon sürecine girer. Bu süreçte beslenme ve egzersiz konuları da tekrar ele alınır. Örneğin, pankreasın tamamı alınırsa, hastanın ameliyat sonrasında insüline bağımlı bir diyabetik olacağı %100 kesindir. Ayrıca, pankreas rezeksiyonu sonrası hastanın, örneğin sindirim enzimleri gibi ilaçlar alması gerekebilir. “Normal bir yaşam sürmek prensipte mümkündür. Burada ameliyat ettiğimiz hastalar dünyayı dolaşıyor, spor yapıyor,” diyor Prof. Dr. Hommann ve önleme konusunda da tavsiyelerde bulunuyor:

“Ne yazık ki Almanya’da önleyici tıp, diğer ülkelerdeki kadar öneme sahip değil. Biz daha çok onarım tıbbı yapan bir ülkeyiz. Oysa önleyici olarak yapılabilecek çok şey var. Bu nedenle makul bir şekilde beslenmeli ve bıçak ve çatal ile intihar etmemeliyiz. Şahsen ben düzenli oruç tutmanın savunucusuyum. Bence et tüketimi az olmalı (zaten organik olmalı ve mümkünse domuz eti içermemeli). Beslenme konusunda temel olarak iyi düşünmek ve besin eksikliğine düşmemeye dikkat etmek, gerekirse takviye almak gerekir. Ayrıca, hastalığa yol açan unsurları ve stres faktörlerini (belki meditasyon yoluyla) mümkün olduğunca ortadan kaldırmalı ve daha fazla hareket etmeliyiz.”

Bad Berka Kliniği’nde emin ellerde!

Bad Berka Kliniği, en üst düzey tıbbi standartlarda teşhis ve tedavi olanakları sunarken, insancıl bir bakıma büyük önem vermektedir. Hastalara kapsamlı bir bakım sağlamak için diğer kliniklerden uzman meslektaşlar, muayenehaneli doktorlar ve işbirliği yapılan hastanelerle yoğun bir şekilde çalışmaktadır. 

“Burada, Bad Berka’da iletişim odaklı tıbba önem veriyoruz. Hastalar her zaman görüş, tavsiye ve empatiyle karşılanmalıdır. Hasta ve doktor ortak bir yol izlemeli ve korkularla da yüzleşmelidir. Hastalar soru sormaya cesaret etmelidir. Gelecekte tüm tıp mesleklerine karşı daha fazla açıklık olmasını diliyorum. Özellikle cerrahlar, tıp dünyasının sadece neşter ve kemoterapiden ibaret olmadığını öğrenmelidir. Tıbbi düşünceyi genişletmek gerekiyor. Çünkü tıp eğitimi almamış terapistlerin de yaptığı, hastanın yararına iyi bir şekilde uygulanabilecek başka akıllıca yöntemler de var. “Tıp dünyasının tüm iyi yönlerinin bir sentezini ve hastanın yararına ortak bir bakış açısı diliyorum,” diyor Prof. Dr. Hommann umutla, ve biz de bu güzel düşüncelerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Sayın Prof. Dr. Hommann, bu son derece samimi ve son derece bilgilendirici sohbet için çok teşekkür ederiz!