Robot destekli hassas karaciğer cerrahisi: Karaciğer tedavisinin geleceği – Prof. Kollmar ile uzman röportajı

Clarunis Karaciğer ve Karaciğer Kanseri Merkezi, Prof. Dr. med. Otto Kollmar’ın uzmanlığı ve olağanüstü yetkinliği altında yönetilmektedir. Basel Metropol Bölgesi’nde bulunan bu merkez, karaciğerle ilgili tüm konularda uluslararası üne sahip bir uzmanlık merkezi olarak kabul edilmektedir. Prof. Dr. med. Beat Müller ve Prof. Dr. med. Markus Heim ile birlikte Prof. Dr. Kollmar, hepatit ve karaciğer kanseri dahil olmak üzere karaciğer hastalıkları konusunda son derece uzmanlaşmış bir ekip oluşturmaktadır. Uzmanlıkları, sindirim sisteminin ayrılmaz parçaları olan safra yolları ve safra kesesini de kapsamaktadır. Karaciğer, besinlerin metabolizmasından detoksifikasyona kadar metabolizmada merkezi bir rol oynar. Bu nedenle, sağlıklı işleyen bir karaciğer hayati önem taşır. Karaciğer ve safra sistemi ile ilgili şikayetler veya hastalıklar durumunda, uzman hekimlere başvurmak tavsiye edilir.

Basel’deki Clarunis Karaciğer ve Karaciğer Kanseri Merkezi’nde hastalar, uluslararası düzeyde birinci sınıf bir bakım almaktadır. Uzmanlar, yenilikçi tedavi yöntemleri kullanarak karın cerrahisindeki genel standartların ötesine geçmektedir. Karaciğer hastalıkları genellikle asemptomatiktir veya yorgunluk gibi spesifik olmayan belirtiler gösterir. Bu nedenle erken teşhis hayati önem taşır. Merkez, tıbbın en son gelişmelerine dayalı yüksek kaliteli teşhis hizmetleri sunmaktadır. Ultrason, manyetik rezonans tomografi (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi en modern görüntüleme yöntemleri, karaciğer değişikliklerinin hassas bir şekilde incelenmesini ve zamanında tespit edilmesini sağlar.

Tümör veya kötü huylu değişiklik şüphesi durumunda, hedef odaklı ve etkili bir tedaviye başlamak üzere disiplinlerarası ekipler hazır bulunmaktadır. Prof. Dr. med. Beat Müller ve Prof. Dr. med. Otto Kollmar, özellikle karmaşık tümör ameliyatları konusunda uzmanlaşmıştır. Engin uzmanlık bilgileri ve uzun yıllara dayanan deneyimleri sayesinde, özellikle karaciğer kanseri vakalarında hassas bir cerrahi tedavi sunmaktadırlar. Basel’deki merkez, tümörleri yok etmek için ablasyon gibi yenilikçi alternatif yöntemleri de uygulamaktadır. Hasta bakımı, en modern teknolojiler ve disiplinlerarası işbirliğiyle desteklenen, bireysel ve hasta odaklı bir yaklaşımla gerçekleştirilmektedir.

Clarunis Karaciğer ve Karaciğer Kanseri Merkezi’nin olağanüstü kalitesi, 2021 yılında Alman Kanser Derneği tarafından verilen sertifika ile onaylanmıştır. İsviçre’de bu türden ikinci merkez olarak, en yüksek uluslararası kalite standartlarını karşılamaktadır. Böylelikle hastalar, tıbbi araştırmaların en son gelişmelerine dayanan birinci sınıf bir tedaviye güvenebilirler. Prof. Dr. med. Otto Kollmar, merkezi mükemmel tedavi sonuçlarına ulaştırmakta ve hastalarının yaşam kalitesini ve prognozunu iyileştirmeye önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Modern robot destekli teknolojiler sayesinde ameliyatlar giderek daha hassas hale geliyor – Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, özellikle karaciğer cerrahisi konusunda bu konuyu daha ayrıntılı olarak öğrenmek istedi ve uzman Prof. Dr. med. Otto Kollmar ile görüştü.

Tıpta kaydedilen modern ilerlemeler, karmaşık cerrahi müdahaleleri gerçekleştirme biçimimizde devrim yaratmaktadır. Bu bağlamda, karaciğer cerrahisinde robot destekli cerrahi önemli bir dönüm noktasıdır. Hassas ve ileri teknolojiler, cerrahlara en yüksek hassasiyetle ve minimal invaziv olarak ameliyatlar gerçekleştirme imkanı sunuyor. Bu teknolojik ilerleme, sadece cerrahi hassasiyette bir artış vaat etmekle kalmıyor, aynı zamanda karaciğer hastalığı olan hastalar için daha hızlı iyileşme ve daha iyi tedavi sonuçları da vaat ediyor.

Karaciğer cerrahisinde robot destekli cerrahi, geleneksel cerrahi yöntemlere kıyasla bir dizi özel avantaj sunarak karaciğer hastalıklarının tedavisinde devrim yaratmıştır. 

Robotların kullanımı sayesinde cerrahlar son derece hassas hareketler gerçekleştirebilir; bu da ince motor becerilerin gelişmesine ve aletlerin daha isabetli bir şekilde yönlendirilmesine yol açar. Bu hassasiyet, kesin kesiler yapılmasına ve karaciğerin sorunlu bölgelerinin daha hedefli bir şekilde tedavi edilmesine olanak tanır. 3D görüntü ve daha iyi kamera açısı, cerrahlara ameliyat bölgesine ilişkin ayrıntılı bir bakış sağlar; robot destekli müdahalelerin minimal invaziv yapısı ise hastalar için daha küçük kesikler ve daha az doku travması anlamına gelir. Bu da daha az kan kaybı, daha hızlı iyileşme ve daha kısa hastanede kalış süreleri ile sonuçlanır. 

“Bu konuda dürüst bir değerlendirmede bulunmam gerekirse, öncelikle şunu vurgulamalıyım ki, robot destekli cerrahinin sonuçlarının açık veya geleneksel cerrahiden kesinlikle daha iyi olduğuna dair henüz kesin kanıtlar içeren çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak, mevcut çalışmalardan da anlaşıldığı üzere, minimal invaziv robot destekli cerrahinin muazzam avantajlar sağladığını biliyoruz. Hastalar inanılmaz derecede hızlı bir şekilde hareket kabiliyetine kavuşurlar, ameliyat sonrası hastaların yaşam tarzı ve beslenme konusunda herhangi bir kısıtlama yoktur, ağrı kesici ihtiyacı büyük ölçüde azalır – hastalar gerçekten neredeyse hiç ağrı hissetmez – ve 3-4 gün içinde taburcu olurlar. Bunlar, son iki yılda ölçtüğümüz kesin faktörlerdir. Elbette, bir hasta olarak hastanede 10 gün kalmakla sadece 3-4 gün kalmak arasında, 2 gün boyunca neredeyse aç kalmak zorunda olmakla hemen her şeyi yiyebilmek arasında, ağrı kesici verilmesi için kateter takılı olmasıyla olmaması arasında çok büyük bir fark vardır. Bu nedenle, bu avantajlar sayesinde önümüzdeki 1-3 yıl içinde robot destekli cerrahiye yönelim kesinlikle artacaktır. Prof. Dr. Kollmar, görüşmemizin başında “Robot destekli ameliyatlarda zatürre, bağırsak fonksiyon bozuklukları veya tromboz riski gibi komplikasyon oranları da neredeyse sıfırdır” şeklinde bir analizde bulunuyor.

Robot teknolojisi, karaciğer hastalığı olan hastalar için riskleri en aza indirgemede ve iyileşme süresini kısaltmada belirleyici bir rol oynuyor. 

“Temel olarak laparoskopi, yani minimal invaziv müdahale, başlı başına çok daha az invaziv bir ameliyatı mümkün kılar. Ancak robot yardımının kullanılması, teknik yetenekleri daha da geliştirir. Aletlerin hassas bir şekilde yönlendirilmesi ve görüşün iyileştirilmesi, daha hedefli kesiler yapılmasına ve karaciğerin kritik bölgelerinin güvenli bir şekilde tedavi edilmesine olanak tanır; bu da kanama ve çevre dokularda yaralanma riskini en aza indirir. Aletlerin yönlendirilmesi konusunda, özellikle karaciğer cerrahisinde açı kısıtlamaları nedeniyle önemli ölçüde sınırlıyız. Robotla dikiş atmak bu açıdan bir rüya gibidir; örneğin açık ameliyata kıyasla çok daha hızlıdır. Çünkü aletleri vücut içinde ihtiyaç duyulduğu şekilde tamamen istediğiniz açıda yönlendirebilirsiniz. Cerrah için de robotik ameliyatlar çok daha rahat geçiyor. Örneğin, 3 saatlik bir açık ameliyatın ardından ameliyat masasında fiziksel olarak gerçekten çok yorgun kalırken, robot destekli müdahalelerde cerrah konsolun başında oturur ve fiziksel olarak çok daha az yorulur. Prof. Dr. Kollmar, “Robot, sunduğu imkânlar sayesinde laparoskopiyi tek başına açık ara geride bırakmıştır” diyor. 

Robot destekli hassas karaciğer cerrahisi, bir dizi teknolojik gelişmeye dayalı olarak yıllar içinde önemli ilerlemeler kaydetmiştir. 

Önemli ilerlemeler arasında, daha hassas bir ameliyat öncesi planlama imkanı sunan 3D görüntüleme gibi geliştirilmiş görüntüleme yöntemleri yer almaktadır. Bu gelişmiş planlama, cerrahların ameliyatları daha doğru bir şekilde planlamasına olanak tanır ve ameliyat bölgesine daha geniş bir görüş açısı sunar. Artırılmış gerçeklik sistemlerinin entegrasyonu, cerrahlara ameliyat sırasında ilgili bilgileri gerçek zamanlı olarak elde etme imkânı da sunmaktadır; bu da anatomik yapıların daha iyi tanımlanmasına ve müdahalelerin hassasiyetinin artırılmasına katkıda bulunmaktadır. Robot sistemlerinin sürekli gelişimi ve modern teknolojilerin entegrasyonu, hassas karaciğer cerrahisini cerrahi tıp alanında gelişmiş ve gelecek vaat eden bir alan haline getirmiştir. 

“Robot yardımıyla ameliyat sırasında çok daha az doku hasar görür; hastanın karın duvarı ve karın boşluğu daha az travmaya maruz kalır; bunun bir nedeni de karın boşluğunda çok daha az basınç uygulanması gerekliliğidir. Bunun sonucu olarak, robotla yapılan bir ameliyatın ardından iltihap değerleri neredeyse hiç yükselmez; çünkü o kadar fazla doku hasar görmemiştir. Buna ek olarak, cerrah bir büyüteç aracılığıyla ameliyat yapar ve on kata kadar büyütme sayesinde küçük detayları çok daha farklı bir bakış açısıyla görebilir. Normal ameliyat gözlükleriyle sadece yaklaşık 2,5 kat büyütme elde edilebilir – bu zaten büyük bir fark. Bu sayede de çok daha hedef odaklı ve hassas bir şekilde ameliyat yapılabilir,” diyerek Prof. Dr. Kollmar temel avantajları açıklıyor ve ameliyatta ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlara ilişkin şunları ekliyor: “Normal bir açık ameliyatta, karın duvarındaki çok daha büyük kesi nedeniyle yara iyileşmesi sorunu ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık %20’si yara iyileşmesi sorunları, hematomlar yaşar veya hatta enfeksiyon ya da skar hernisi gelişebilir. Robot ve küçük kesikler sayesinde bu tür durumlarla çok nadiren karşılaşıyoruz.”

Ameliyat başlamadan önce, ameliyat sırasında hareketlerin hassas bir şekilde kontrol edilmesini ve gerçekleştirilmesini sağlamak için robot sistemi dikkatlice kalibre edilmelidir. Bu, robotun konumunun kontrol edilip ayarlanmasını ve aletlerin kalibrasyonunu içerir. Cerrah, ameliyatı planlar ve robotun müdahale sırasında gerçekleştireceği gerekli adımları programlar. Bu süreçte, ameliyatın başarılı bir şekilde tamamlanması için gerekli olan kesiler, preparasyon adımları ve diğer hareketler belirlenir. “Bu, robot destekli ameliyatın belki de bir dezavantajıdır – başlangıçta tekniği ayarlamak için oldukça fazla zaman gerekir, kesinlikle 20 dakika. Üstelik bunu ancak hasta ameliyat masasına yatırıldıktan sonra yapabiliyoruz. Ancak sonuçta avantajlar daha ağır basıyor; bu nedenle Clarunis - Basel Karaciğer ve Karaciğer Kanseri Merkezi’nde iki, St. Clara Hastanesi’nde de iki adet da Vinci robotumuz bulunuyor. Artık hastalar kendileri soruyor ve mümkünse gerekli müdahalenin robotla yapılmasını istiyorlar. Cerrahın robotla ameliyat yapabilmesi için belirli bir düzeyde eğitim alması gerekiyor. Ancak öğrenme süreci çok hızlı, normal minimal invaziv teknikleri öğrenmeye kıyasla daha hızlı. Haptik açısından kesinlikle alışmak gerekiyor. Buna ‘dokunmama tekniği’ denebilir. Örneğin, ultrason aracılığıyla dokuyu elle hissetmeden iyi bir şekilde sıkıştırıp sıkıştıramayacağımı görebiliyorum,” diyor Prof. Dr. Kollmar.

Karaciğer cerrahisinde robot destekli cerrahi, özellikle karmaşık müdahalelerde veya belirli karaciğer hastalıkları olan hastalarda avantajlar göstermiştir. 

“Karaciğer tümörlerinin veya hayati yapıların yakınında bulunan tümörlerin çıkarılmasına yönelik hassas müdahalelerde, robot destekli cerrahi, çevre dokuyu daha iyi korumaya ve müdahalenin doğruluğunu artırmaya yardımcı olur. Bu durumda hasta, bu teknolojiden en fazla faydayı sağlar. Çünkü tümör ne kadar çabuk çıkarılırsa ve hasta ne kadar çabuk iyileşirse, kemoterapi gibi ileri tedavi süreçlerine o kadar çabuk başlanabilir. Bir tümör açık cerrahi ile çıkarılırsa, yara iyileşmesinin daha uzun sürmesi nedeniyle hasta hastanede daha uzun süre kalmak zorunda kalır ya da rehabilitasyon gerekebilir. Gelecekte, ameliyatların daha az geniş kapsamlı olması, böylece hastanın daha çabuk hareket kabiliyetini kazanması ve multimodal tedaviye başlayabilmesi yönünde çabalar kesinlikle daha da artacaktır. Bu durumda ikinci veya üçüncü kez ameliyat yapmak daha uygun olur, ancak her seferinde küçük ve hedefli bir müdahale gerçekleştirilir. Zaten bugün de kısmen böyle; cerrahi müdahale öncesinde kemoterapi uygulanıyor, sadece sonrasında değil. Ayrıca robot yardımıyla öncelikle mevcut metastazları ortadan kaldırabiliriz; hasta kısa bir süre dinlenir ve ancak o zaman bağırsaktaki ana tümörü çıkarırız; böylece hasta ileri tedavisine çok hızlı bir şekilde başlayabilir. Eskiden bu tür bir tedavi, uzun süren rehabilitasyon ve iyileşme süreciyle birlikte aylarca sürerdi,” diyerek Prof. Dr. Kollmar, bu yöntemin avantajlarını açıklıyor.

Karaciğer tedavisinde robot cerrahisinin kullanıma girmesinin şüphesiz birçok avantajı var, ancak beraberinde bazı zorluklar ve sınırlamalar da getiriyor. 

En önemli hususlardan biri, bu teknolojinin maliyeti ve erişilebilirliğidir. Robot destekli sistemlerin satın alma maliyetleri yüksektir; tıbbi personelin eğitimi de aynı şekilde maliyetlidir. Bu durum, bazı tıbbi kurumlar için bu ileri yöntemden yararlanma imkânını kısıtlayabilir ve dolayısıyla hastaların erişilebilirliğini etkileyebilir. “Ancak sonuçta, robot destekli ameliyatlar sayesinde hastaların iyileşme süreleri kısaldığı için hastanede kalış süreleri de kısalır ve bu da hastaneye önemli ölçüde tasarruf sağlar. Yine de, satın alma maliyetlerinin geri kazanılması kesinlikle önemli bir konudur,” diyor Prof. Dr. Kollmar, robotikle ilgili mali değerlendirmeler hakkında. 

Hassasiyet ve doğruluklarına rağmen, robot destekli ameliyatların hâlâ teknolojik sınırları vardır. Bazı karmaşık durumlarda, insan elinin becerisi ve esnekliği daha üstün olabilir. “Örneğin, tümörler damarlara çok yakın olduğunda bu durum söz konusudur. Bu durumda, örneğin karaciğerin girişinde bulunan safra kanalı tümörlerinde robotla ameliyat yapmıyoruz. Dünya çapında bu tür tümörleri robotla ameliyat eden çok az sayıda meslektaşımız var. Ancak teknik olarak henüz o aşamaya gelmedik. Bununla birlikte, geçen yıl gerçekleştirdiğimiz 130 karaciğer ameliyatının artık sadece %60’ını açık cerrahi ile yaptığımızı vurgulamak isterim,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kollmar.

Robot destekli hassas karaciğer cerrahisinin geleceği, heyecan verici gelişmeler ve yenilikler vaat etmeye devam ediyor. 

Umut verici bir perspektif, robot teknolojisinin kendisinin sürekli iyileştirilmesinde yatmaktadır. Bu bağlamda, gelecek nesil robotların daha yüksek hassasiyet, daha geniş hareket özgürlüğü ve insan dokusuyla etkileşimde gelişmiş yeteneklere sahip olacağı beklenmektedir. “Kuşkusuz yakın gelecekte, önümüzdeki 2-3 yıl içinde aletler daha da gelişecek, daha hassas hale gelecek ve dokuya daha az zarar verecektir. Bir diğer önemli adım ise yapay zeka (AI) ve makine öğreniminin robot destekli cerrahiye entegre edilmesidir. Böylelikle robotlar ameliyat sırasında sürekli olarak öğrenebilir ve farklı anatomik yapıya uyum sağlayarak daha hassas ve kişiye özel bir tedavi sunabilir; hatta bir aletle hassas bölgelere girildiğinde cerrahı uyarabilir. Araştırma ve endüstri kesinlikle bu yönde ilerliyor. Hatta bir gün robotun yapay zeka yardımıyla kendi başına ameliyat yapabileceğini bile hayal edebiliyorum. Ancak cerrahı bu süreçten tamamen dışlamanın mantıklı olup olmadığını şu anda bilemiyorum,” diyor Prof. Dr. Kollmar eleştirel bir tonla. 

Ayrıca, görüntüleme ve ameliyat öncesi planlama alanlarında da ilerlemeler bekleniyor. Geliştirilmiş tanı yöntemleri ve görüntüleme teknolojileri, cerrahların ameliyattan önce hastanın karaciğer yapısı hakkında daha ayrıntılı bilgiler edinmesine katkıda bulunabilir. Bu, ameliyatların daha hassas bir şekilde planlanmasını ve hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmasını sağlar. Robotların minyatürleştirilmesi de umut vaat eden bir başka alandır. Bunun yanı sıra, teletıp da önemli bir rol oynayabilir. Daha gelişmiş teknolojiyle cerrahlar, robotları uzaktan kontrol ederek uzak yerlerdeki ameliyatları gerçek zamanlı olarak gerçekleştirebilir. Böylelikle, coğrafi konumlarından bağımsız olarak dünya çapındaki hastalar, önde gelen cerrahların uzmanlığından faydalanabilir.

Clarunis – Basel Üniversite Karın Merkezi’nin viseral cerrahi ekibi, Haziran 2023’te Basel Üniversite Hastanesi’nde ilk kez bir ameliyat robotu yardımıyla fonksiyonel karaciğer yarısının çıkarılması (hemihepatomi) ameliyatını başarıyla gerçekleştirdi. 

Bu ameliyat, karaciğerinde metastazlar oluşmuş 70 yaşındaki bir nöroendokrin tümör hastası için gerekliydi. Karaciğerde yapılan karmaşık bir müdahale olan hemihepatomi, tümörün daha fazla yayılmasını önlemek ve kanser hücrelerinin büyümesini durdurmak için hayati öneme sahipti. Bugüne kadar bu ameliyat genellikle büyük bir karın kesisiyle gerçekleştiriliyordu; bu da hastalar için ağrı ve daha uzun süreli hastanede kalış süresiyle sonuçlanıyordu. Robot destekli ameliyat, hareketlerin robot kolları aracılığıyla kontrol edildiği sağ taraflı bir hemihepatomiye olanak sağladı. Robot destekli yöntem, hasta için daha hassas ve daha az invaziv olduğu ortaya çıktı; bu da iyileşmenin hızlanmasına ve hastaneden daha erken taburcu edilmesine yol açtı. 

---

Hemihepatomi, karaciğerin bir kısmının çıkarıldığı bir cerrahi işlemdir. Bu işlemde, karaciğerin hangi kısmının etkilendiğine veya tıbbi nedenlerle çıkarılması gerektiğine bağlı olarak ya sağ ya da sol karaciğer lobu çıkarılır. Karaciğer iki ana lobdan oluşur: sağ karaciğer lobu ve sol karaciğer lobu. Bu lobların her birinin kendine ait kan damarları, safra kanalları ve işlevleri vardır. Bir tümör, yaralanma veya başka bir hastalık karaciğerin bir kısmına onarılamaz bir hasar vermişse, hemihepatomi gerekli olabilir.

---

70 yaşındaki hastaya yapılan bu başarılı ameliyatla ilgili Prof. Dr. Kollmar şunları söylüyor: “Clarunis ekibi olarak, karaciğerin yarısının alınması gibi bu kadar büyük bir müdahalenin robot yardımıyla teknik olarak gerçekleştirilebilmesi bizim için yeni bir deneyimdi. Bunu daha önce sık sık düşünmüştük, ancak teknik olarak da bunu gerçekleştirebilmek, sonuçta bizim için bir teyit oldu. Teknik açıdan her şey kusursuz gitti, büyük kan kaybı olmadan ve sorunsuz bir şekilde. Ameliyat 4-5 saat sürdü (açık ameliyata göre iki kat daha uzun), ancak bu durum hasta için olumsuz bir etki yaratmadı. Anestezi süresi daha uzun olsa da, travma o kadar büyük olmadığı için daha az anestezik maddeye ihtiyaç duyuldu ve neredeyse hiç ağrı kesici kullanılmadı. Bu nedenle ameliyat süresi, ameliyatı açık olarak gerçekleştirmenin bir gerekçesi değildir. Söz konusu hasta da başlı başına bir fenomeniydi. Ameliyattan sonra bir gün yoğun bakımda kaldı ve ardından her şey çok hızlı ilerledi. Sadece birkaç gün hastanede kaldıktan sonra taburcu oldu ve rehabilitasyona da ihtiyaç duymadı. Robotik olmadan ve açık ameliyatla yapılsaydı, hastanede kalış süresi yaklaşık iki hafta olurdu, ardından da rehabilitasyon gerekirdi. Bunlar yepyeni bir dünya.”

Geleceğe Bakış

“Gelecek her halükarda robotik olacak. Bunu rakamlarla kanıtlamamız gerekecek. Ben kendim bile 3-4 yıl önce bunu düşünmezdim, ancak şu anda neredeyse 1800 karaciğer ameliyatını geride bıraktım; nakiller de dahil edildiğinde bu sayı kesinlikle 2000’e ulaşıyor. Robotik, nihayetinde tüm altyapıyı da değiştirecek. Bu durum sadece karaciğer cerrahisini değil, tüm cerrahiyi etkileyecek ve bu alanda her şey değişecek,” diye öngörüyor Prof. Dr. Kollmar ve görüşmeyi böylece sonlandırıyor.

Karaciğer cerrahisinde halihazırda kullanılan robotik teknolojisi hakkında bu inanılmaz derecede ilgi çekici bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Sayın Prof. Dr. Kollmar!