Reflüden kaynaklanan uyku apnesi mi, yoksa uyku apnesinden kaynaklanan reflü mü? Prof. Dr. Zehetner ile uzman röportajı

Prof. (USC) Dr. med. Jörg Zehetner, özellikle üst karın cerrahisi alanında uzmanlaşmış, tanınmış bir viseral cerrahi uzmanıdır. Yemek borusu ve mide hastalıklarının tedavisi konusunda, kanser, gastroözofageal reflü (GERD) ve obezite dahil olmak üzere olağanüstü bir uzmanlığa sahiptir. Ayrıca, bariatrik cerrahi ve karmaşık hiatus ve karın duvarı fıtıklarının cerrahi tedavisi alanlarında önde gelen uzmanlardan biridir. Viseral cerrahi alanında uzmanlaşmış bir cerrah ve Güney Kaliforniya Üniversitesi’nde (USC) uzun yıllar profesörlük yapmış olan Dr. Zehetner, mükemmel tıbbi uzmanlığını uluslararası deneyimiyle birleştirir.

Dr. Zehetner, tıp eğitimini İsviçre, Avusturya ve İspanya’da tamamladıktan sonra, cerrahi uzmanlık eğitimini İsviçre ve Avusturya’daki saygın kliniklerde tamamladı. Linz’de birkaç yıl başhekim olarak çalıştıktan sonra kariyerine ABD’de devam etti; burada Los Angeles’taki Güney Kaliforniya Üniversitesi’nde (USC) yedi yıl boyunca araştırma ve öğretim faaliyetlerinde bulundu. Öğretim alanındaki olağanüstü başarıları nedeniyle birçok kez ödüllendirildi ve USC’nin Society of Graduate Surgeons derneğinin onursal üyesidir.

Dr. Zehetner, 2015 yılından bu yana Hirslanden Klinik Beau-Site’de ve Bern’deki kendi muayenehanesinde görev yapmaktadır. 2017 yılında muayenehanenin tamamını devralarak Swiss1Chirurgie AG’yi kurdu; bu şirket günümüzde İsviçre’nin çeşitli bölgelerinde faaliyet göstermektedir. Swiss1Chirurgie, bugün İsviçre’deki obezite cerrahisi ve reflü cerrahisi alanındaki en büyük özel muayenehanedir. Bariatri Cerrahi Merkezi (ZfbC) ile birlikte her yıl yaklaşık 3.500 hastaya hizmet vermektedir. Bu kapsamlı bakım hizmeti, Swiss1Chirurgie’nin yanı sıra gastroenteroloji ve genel tıp muayenehanelerini de bünyesinde barındıran Helvetius Holding AG’nin uzman ağıyla desteklenmektedir. Böylelikle hastalar, en üst düzeyde disiplinlerarası bir bakım hizmetinden yararlanmaktadır.

Dr. Zehetner, Avrupa çapında reflü ve obezite cerrahisi alanlarında önde gelen uzmanlardan biri olarak kabul edilmektedir ve özellikle karmaşık yeniden ameliyatlar söz konusu olduğunda büyük talep görmektedir. Yüksek hassasiyetli robotik cerrahi de dahil olmak üzere minimal invaziv cerrahi alanında kapsamlı deneyime sahiptir. Özellikle gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) tedavisi üzerine yoğunlaşmaktadır; bu hastalık tedavi edilmezse kronik bronşit veya yemek borusu kanseri gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Dr. Zehetner, İsviçre’de reflü cerrahisi alanında hem geleneksel hem de yeni tüm ameliyat yöntemlerini ustaca uygulayabilen tek cerrahtır. Bu sayede her hasta için bireysel olarak en uygun tedavi stratejisini seçebilir ve son derece hassas, kişiye özel bir tedavi sunabilir.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Zehetner ile yaptıkları bir röportajda uyku apnesi ve reflü arasındaki bağlantı hakkında daha fazla bilgi edindi.

Reflü ve uyku apnesi, ilk bakışta birbirinden bağımsız gibi görünen iki yaygın hastalıktır. Ancak giderek artan bilimsel bulgular, bu iki durumun birbiriyle yakından ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Gece reflü, solunum yollarını tahriş ederek uyku kalitesini önemli ölçüde bozabilirken, tersine uyku apnesi de mide asidinin geri akışını kolaylaştırıyor gibi görünmektedir. Bu karmaşık etkileşim mekanizması, sadece hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kısıtlamakla kalmaz, aynı zamanda uzun vadede sağlık sorunlarına da yol açabilir. Bu bağlantıya daha yakından bakıldığında, her iki alanda da erken teşhis ve hedefe yönelik tedavinin neden hayati önem taşıdığı anlaşılmaktadır. 

Gastroözofageal reflü (GERD) ve uyku apnesi, sıklıkla birbiriyle bağlantılı olan iki yaygın hastalıktır. Çeşitli altta yatan nedenler ve risk faktörleri, hem GERD’yi hem de uyku apnesini tetikleyebilir ve aynı zamanda semptomları şiddetlendirebilir.

Önemli bir risk faktörü, aşırı kilo ve obezitedir. Aşırı kilolu kişilerde hem GERD hem de uyku apnesine yakalanma riski daha yüksektir. “Reflü uzmanı ve aynı zamanda obezite uzmanı olarak, aşırı kilolu, uyku apnesi olan ve reflüden muzdarip hastalarla sık sık karşılaşıyorum. Burada zaman zaman bir örtüşme gözlemlenmektedir. Reflü ve uyku apnesi, birbirinden bağımsız olarak değerlendirilebilecek iki farklı tıbbi durumdur; ancak nedenler ve risk faktörleri açısından bazı bağlantılar mevcuttur. Bu risklerden biri aşırı kiloludur (genellikle BMI 27’den itibaren), çünkü bu durum bir yandan mideye, diğer yandan da boyun bölgesine daha fazla baskı uygular. Aşırı kilolu hastaların %70’inde, makul bir şekilde kilo verdiklerinde uyku apnesinin düzeldiği tespit edilmiştir. Uyku apnesi hastalarında göğüs kafesinde daha şiddetli bir negatif basınç da görülür. Bunun nedeni, uyku apnesi sırasında aniden derin nefes alan hastanın göğüs kafesinde negatif basınç oluşturması ve bunun sonucunda mide asidinin yukarı doğru çekilmesidir. Bu durumun çeşitli etkileri vardır. Ancak uyku apnesinin, mide asidini yukarı doğru çektiği için mi yoksa mide asidinin yukarı çıkması nedeniyle hastanın refleks olarak nefesini tuttuğu için mi soruna yol açtığı bilinmemektedir. Ayrıca, yemek borusunda tahriş durumunda akciğerleri korumak için gırtlak kapağını kapatan sensörler olduğu yönünde varsayımlar da bulunmaktadır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Zehetner ve ekliyor:

“Bir diğer risk faktörü de alkol tüketimidir; çünkü alkol, tüm boyun ve boğaz bölgesinde gevşemeye yol açar. Elbette sigara içmek ve sağlıksız beslenme de risk faktörleri arasındadır. Beslenme konusunda özellikle çok fazla hazır gıda veya fast food tüketimi ve aşırı yemek yeme söz konusudur. Kahve de küçük bir rol oynar; çünkü kahve aslında sindirime iyi gelse de, kafein yemek borusunun alt kapanma kasının gevşemesine yol açabilir ve bu nedenle mide asidi yukarı doğru fışkırabilir. Ve asit buraya ulaştığında hastada refleks olarak 30-40 saniyelik bir nefes kesintisi tetiklenirse, hasta aniden derin bir nefes alır ve bu da daha fazla asidin yukarı çıkmasına neden olur.”

Gece reflü, uyku apnesinin belirtilerini çeşitli şekillerde şiddetlendirebilir ve hastaların uyku kalitesini önemli ölçüde etkiler.

Uyku sırasında, özellikle sırtüstü yatarken, kasların gevşemesi ve yutma refleksinin azalması nedeniyle mide asidinin yemek borusuna yükselme olasılığı artar. Reflü belirtileri veya solunum kesintileri nedeniyle gece boyunca tekrarlanan uyanma tepkileri, uykunun parçalanmasına ve uyku kalitesinde önemli bir düşüşe yol açar. Sürekli uyanma ve tekrarlanan bu rahatsızlıklar, dinlendirici bir gece uykusunu engeller ve kronik uyku yoksunluğuna yol açabilir. Bu uyku bozuklukları ise uyku apnesinin ve reflüün kötüleşmesine yol açar ve yaşam kalitesinde daha da büyük bir düşüşe neden olur; zira hastalar hem gündüzleri yorgunluk ve performans düşüşünden, hem de geceleri rahatsız edici semptomlardan muzdariptir.

“Genellikle hastanın yakınları, hastada nefes kesilmeleriyle birlikte düzenli ve sürekli horlamayı fark eder – bu nefes kesilmeleri birkaç saniye ile bir dakika arasında sürebilir ve ardından yüksek sesli bir nefes alma gelir. Hasta ise gündüzleri baş ağrısı yaşar, konsantrasyon güçlüğü çeker ve gündüz yorgunluğundan muzdariptir; çünkü geceleri yaşanan solunum kesintileri nedeniyle beyindeki CO2 seviyesi yükselir ve oksijen alımı azalır. Bu belirtileri gösteren hastalar genellikle aile hekimine başvurur ve çoğu zaman gece boyunca pozitif basınçlı solunum sağlayan bir maske verilir. Bu yöntemle uyku apnesi tedavi edilir, ancak nedeni ortadan kaldırılmaz. Ancak olası nedenler olan aşırı kilo veya reflü mutlaka tedavi edilmelidir! Bu nedenle, uyku apnesinden şüphelenen hastalar ve tedavi eden doktorlar, asit ölçümü yapılan bir mide endoskopisi yaptırmalı veya bunu önermelidir. Prof. Dr. Zehetner, “Bu işlem, 48 saat veya daha uzun bir süre boyunca, burunda kablo kullanılmadan yatarken yukarı doğru ne kadar asit çıktığını ölçebilen küçük bir kapsül (Bravo veya Alpha kapsülü) yardımıyla gerçekleştirilir” diye önermektedir.

Uyku apnesi olan bir hastada tedaviye ihtiyaç duyulan bir reflü olup olmadığını belirlemek için çeşitli tanı yöntemleri kullanılır. Uygun yöntemin seçimi, klinik semptomlara, şikayetlerin şiddetine ve mevcut kaynaklara bağlıdır.

“Tanı sürecinin merkezi bir bileşeni, ayrıntılı bir anamnezdir; zira birçok uyku apnesi hastası aynı zamanda sık mide ekşimesi veya diğer reflü semptomlarından da muzdariptir. Görüşme sırasında, hastanın reflü ve uyku apnesinin ne kadar belirgin olduğu ve bunların yaşam koşullarıyla bir bağlantısı olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Fonksiyonel tetkikler, gastroenteroloji grup muayenehanemizde gerçekleştirilmektedir. Bunlar, gastroskopinin yanı sıra yemek borusundaki basınç ölçümü ve daha önce bahsedilen yemek borusunun sonundaki asit ölçümünü de içermektedir. Gastroskopi sırasında ayrıca diyafragma fıtığı olup olmadığı değerlendirilebilir ve yemek borusunun ucu da görsel olarak incelenebilir. Ayrıca bu sayede mukoza zarındaki iltihaplar ve değişiklikler de tespit edilebilir. Tüm bunlar bir gün içinde gerçekleştirilebilir. Hasta sadece asit ölçümü için kullanılan kapsülü yanına alır ve yaklaşık 48 saat sonra sonuçların değerlendirilmesi için tekrar kliniğimize gelir,” diyerek Prof. Dr. Zehetner tanı sürecini açıklamaktadır.

Hem gastroözofageal reflü (GERD) hem de obstrüktif uyku apnesi (OSA) hastaları için tedavi bütünsel bir yaklaşımla gerçekleştirilmeli ve hem ilaçlı hem de ilaçsız tedavileri, ayrıca gerekirse cerrahi yaklaşımları da kapsamalıdır. 

Her iki hastalık da birbirini etkileyebileceğinden, semptomları hafifletmek ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için hedefe yönelik bir tedavi hayati önem taşır. En önemli önlemlerden biri yaşam tarzında değişiklik yapmaktır. 

“Hastada hafif bir fazla kilo sorunu varsa (BMI 25–27), beslenme danışmanlığı sunuyoruz. BMI’si 28’in üzerinde olan hastalara ise, GLP-1 (kilo verme iğnesi) ile konservatif tedavi ve sıkı takip planını görüşmek üzere bariatrik cerrahi merkezimizde danışmanlık hizmeti sunuyoruz. BMI’si 35 ve üzeri olan hastalara altın standart olarak laparoskopik mide baypas ameliyatını öneriyoruz. Reflü sorunu olan hastalar için tüp mide ameliyatı pek ideal değildir. Aşırı kilolu olmayan hastalarda ise semptomların daha iyi doğrulanması gerekir; örneğin, kronik öksürük veya ses değişiklikleri olup olmadığı ya da daha önce bronşit veya pnömoni gibi akciğer sorunları geçirip geçirmedikleri gibi. Bu durumda her halükarda reflü ameliyatı öneririm. Elbette, reflü tetkikleri ve/veya ameliyatına rağmen, gece boyunca pozitif basınç oluşturmak için solunum cihazına ihtiyaç duyan küçük bir hasta yüzdesi vardır,” diyor Prof. Dr. Zehetner ve şöyle ekliyor:

“Reflü sorunu olmayan hastalar için ilgi çekici olan başka uyku apnesi tedavi yöntemleri de var: uyku apnesi plakaları. Bu plakalar ağızda diş teli gibi yerleştirilir ve alt çeneyi öne doğru iter. Bu sayede boğazda daha fazla alan açılır, bu sayede horlama azalır ve uyku apnesi atakları da azalır. Bu tür bir şina her gece takılmalıdır. Çene bozukluğu olan hastalar söz konusu olduğunda, düzeltme işlemi yaptırmak için bazen çene cerrahına başvurulması tavsiye edilir – ancak bu durum uyku apnesi bağlamında çok nadir görülür.”

---

Çeşitli yöntemlerde ilk sonuçlar farklı zamanlarda ortaya çıkar:

Reflü ameliyatında: yaklaşık 2–3 hafta sonra

Bariatrik ameliyatta: yaklaşık 3 ay sonra

Uyku apnesinin ortadan kalkması toplamda altı aya kadar sürebilir; çünkü mide mukozasının ve akciğerdeki reflü sensörlerinin normale dönmesi ve gerilemesi bu kadar süre gerektirir.

---

Yaşam tarzı, gastroözofageal reflü (GERD) ile obstrüktif uyku apnesi (OSA) arasındaki etkileşimde belirleyici bir rol oynar; zira her iki hastalık da günlük yaşamdaki çeşitli faktörlerden etkilenir.

Sağlıksız beslenme, aşırı kilo, alkol ve nikotin tüketimi ile belirli uyku alışkanlıkları hem reflü hem de uyku apnesini şiddetlendirebilir. Ancak yaşam tarzında yapılan hedefli değişiklikler sayesinde her iki hastalığın belirtileri genellikle önemli ölçüde hafifletilebilir. Yağlı yiyecekler, gazlı içecekler, çikolata, kahve, turunçgiller ve çok baharatlı yemekler gibi belirli gıdalar mide asidi üretimini artırabilir ve reflüyi şiddetlendirebilir. Geç saatlerde yemek yemekten de kaçınılmalıdır, çünkü tok karnına yatmak reflüye yol açar. Kolay sindirilebilir, asit oranı düşük ve lif açısından zengin gıdalardan oluşan bir beslenme, mide-bağırsak sistemini rahatlatabilir ve reflü şikayetlerini azaltabilir.

“İyi bir uyku hijyeni önemlidir. Bu nedenle akşamları çok fazla yemek yenmemeli, küçük porsiyonlar daha iyidir. Son öğün en iyisi yatmadan iki saat önce yenmelidir. Ayrıca nikotin, kafein ve alkolden de kaçınılmalıdır. Televizyon izlerken ya da cep telefonuyla uğraşırken ekran başında çok fazla zaman geçirmek de sağlıksızdır. İdeal yatak odası sıcaklığı 16–20 °C arasındadır. Ve tabii ki iyi bir uyku için kendine zaman ayırmak da önemlidir. Ancak uyku apnesinden muzdarip hastalar yatakta ne kadar uzun süre yatsalar da, burada düzenli ve kesintisiz bir uyku eksikliği söz konusudur,” diyor Prof. Dr. Zehetner ve görüşmemizin sonunda şunları ekliyor:

“Kişisel olarak yaklaşık 150 reflü ameliyatı gerçekleştiriyorum ve Bern’deki Beau-Site Kliniği’nde yaklaşık 350 obezite cerrahisi ameliyatı yapılıyor; bu da bizi İsviçre’de bir numara yapıyor. Bir tavsiye olarak şunu belirtmek isterim: Birisi uyku kalitesinde bozulma fark ederse, her zaman reflü olasılığını da göz önünde bulundurmalıdır. Asit kusma veya mide ekşimesi olmayan ‘sessiz reflü’ de vardır, ancak bu durumda da yemek borusunda iltihaplanma meydana gelebilir. Bu durumda hastalar, doğru teşhis konana kadar genellikle uzun bir acı çekme süreci yaşarlar.”

Reflü ve uyku apnesi hakkında verdiğiniz bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Zehetner!