Osteokondrozis dissekans (OD) – Diz ve ayak bileği eklemlerinde kemik ve kıkırdakta görülen hastalık

OD'nin kökeni bugüne kadar kesin olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Olası nedenler arasında tekrarlayan mikro travmalar, spor kaynaklı mekanik aşırı yükleme, bacak eksenindeki bozukluklar (O-bacak/X-bacak) veya aşırı kilo; ayrıca lokal kan dolaşımı bozuklukları, hormonal etkiler ve genetik yatkınlık tartışılmaktadır. OD'nin oluşumu karmaşık bir süreç gibi görünmekte ve özellikle diz ve ayak bileği gibi yoğun yük altındaki eklemleri etkilemektedir. Eklemdeki sürekli basınç yükü nedeniyle kemikteki kan dolaşımı o kadar ciddi şekilde bozulabilir ki, kıkırdak ve kemik dokusunun ayrılmasına yol açabilir. Bu süreç, kemik dokusunun ölmesine, yani kemik nekrozuna yol açabilir. 

Uyluk kemiğinde OD lezyonu bulunan bir diz ekleminin gösterimi – osteokondroz dissekans genellikle uyluk kemiğinin iç kısmını etkiler.

Hastalık başlangıçta genellikle az belirti gösterir. Ancak hasarın ilerlemesiyle birlikte, etkilenen eklemde ağrı ortaya çıkabilir; bu ağrı çoğunlukla yüklemeye bağlıdır ve diz eklemi veya ayak bileği ekleminde lokalize olur. Uzun süreli yürüme, koşma veya spor aktivitesinden sonra hissedilen sönük bir ağrı tipik bir belirtidir.
Hastalığın ilerlemesiyle birlikte şişlik oluşabilir, hareket kabiliyeti kısıtlanır ve eklemde instabilite hissedilebilir. Bir parça tamamen koparsa, ani blokajlar, sıkışmalar veya "çıtlama" fenomeni ortaya çıkabilir. Bu aşamada doktorlar "eklem faresi" terimini kullanır. Tedavi edilmezse, erken artroz ile birlikte kalıcı hareket kısıtlılıkları ortaya çıkma riski vardır.

Tanı, anamnez alınması ve lokal bası ağrısı, eklem blokajları, efüzyon oluşumu ve hareket kısıtlılığının değerlendirildiği klinik muayene ile başlar.
Röntgen filmlerinde, etkilenen kemik bölgesinde sınırlı bir parlaklık görülebilir. Ancak bu, erken evrede genellikle görünmez. Lezyonun ve stabilitesinin kesin bir şekilde değerlendirilmesi için manyetik rezonans tomografi (MRG) tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemle kıkırdak kaplaması, hastalığın evresi ve dissekatın stabilitesi değerlendirilebilir. Bilgisayarlı tomografi, özellikle ilerlemiş evrelerde kemik defektinin yayılımını kesin olarak değerlendirmek için kullanılabilir. Bazı vakalarda, eklem yüzeyini doğrudan incelemek ve manuel stabilite kontrolü yapabilmek amacıyla ek olarak tanısal artroskopi uygulanır.
MRG ile klinik bulguların karşılaştırılması, lezyonun ve çevresindeki kıkırdağın stabilitesinin en iyi şekilde değerlendirilmesini sağlar. Konservatif tedavide, lezyonun iyileşmesini veya ilerlemesini erken aşamada tespit etmek ve buna uygun şekilde müdahale edebilmek için üç ila altı ay sonra bir takip muayenesi yapılması çok önemlidir.

OD, enfeksiyon olmaksızın kemik dokusunun ölümüyle seyreden aseptik kemik nekrozu bir durumdur. Hastalık aşamalar halinde ilerler. Literatürde çeşitli sınıflandırma sistemleri bulunmakla birlikte, hepsinin ortak noktası, stabil ve instabil kıkırdak-kemik lezyonları arasında bir ayrım yapılmasıdır.

Erken evrede kıkırdak henüz sağlamdır ve kemik sadece hafif hasar görmüştür. Bu aşamada hastalık, yükün azaltılması ve konservatif tedavi ile iyileşebilir. Orta evrelerde kıkırdak-kemik birleşiminde çatlaklar ve instabiliteler görülmeye başlar. Dissekat kısmen ayrılmış olabilir, ancak sıklıkla lezyon yatağına sabit kalır. İleri aşamada ise nihayetinde parçanın tamamen ayrılması ve dolayısıyla bir eklem faresi oluşumu meydana gelir. 

Hastalığın seyri, büyük ölçüde hastanın yaşına ve hastalığın evresine bağlıdır. Juvenil formda kendi kendine iyileşme yeteneği belirgin şekilde daha iyidir, oysa yetişkinlerde daha sık cerrahi müdahaleler gerekir. Defektin boyutu ve eklem yüzeyi içindeki konumu, prognozu ve tedavi stratejisini önemli ölçüde etkiler. 

Erken evrelerde, özellikle OD’nin juvenil formunda konservatif tedavi mümkündür. Bu tedavide, etkilenen eklemin yükünün azaltılması ön plandadır. Spor aktiviteleri azaltılır ve bulgulara göre birkaç hafta boyunca eklemin dinlendirilmesi veya kısmi yükleme uygulanır. Ayrıca, kemik metabolizmasının temel bileşenleri olan D vitamini ve kalsiyumun ağız yoluyla alınması, özellikle MRG görüntülerinde kemik ödemi görülmesi durumunda önemli bir rol oynar.

Fizyoterapötik müdahaleler, hareket kabiliyetini korumayı ve çevre kasları güçlendirmeyi amaçlar. İyileşme sürecini değerlendirmek için MRG ile düzenli takip kontrolleri önemlidir. Bulguların stabil olması durumunda, bu şekilde ameliyatsız iyileşme sağlanabilir. Gözlem aşaması genellikle üç ila altı ay sürer ve bu süre boyunca düzenli radyolojik kontroller yapılır. Ardından, eklemin stabilitesini yeniden sağlamak ve kemik-kıkırdak kompleksinin iyileşmesini desteklemek amacıyla kademeli bir yük antrenmanı uygulanır.

Konservatif tedavi, şikayetlerin azalmasına veya radyolojik kontrollerde bulguların düzelmesine yol açmazsa ya da dissekat parçası zaten kopmuşsa, cerrahi tedavi gereklidir. Amaç, eklem yüzeyinin stabilitesini yeniden sağlamak ve bir kıkırdak-kemik parçasının kopmasını önlemektir. 

Hastalığın evresine ve yerleşimine göre farklı cerrahi yöntemler uygulanır. Kıkırdak sağlamsa veya kıkırdak-kemik lezyonu stabil ise, kan akışını ve kemiğin iyileşmesini teşvik etmek amacıyla etkilenen bölgeye delik açılabilir. Bu yönteme retrograd delme denir.
Daha küçük kıkırdak defektlerinde, yeni kıkırdak oluşumunu teşvik etmek amacıyla ek olarak kemik iliği uyarıcı yöntemler uygulanabilir. Kararsız ve daha büyük fragmanlarda, zamanla tamamen emilen emilebilir pimler kullanılarak yeniden sabitleme denemesi sıklıkla yapılır. Dissekat kısmen ayrılmışsa, yerine yerleştirilir ve emilebilir malzemeden yapılmış küçük vidalar veya pimlerle sabitlenir. Yeniden sabitlenemeyen, tamamen kopmuş büyük parçalarda ise parça çıkarılır ve defekt, vücuda ait kemik ve kıkırdak dokusu (kıkırdak hücre nakli) ile doldurulur.

Mümkünse OD tedavisi tamamen artroskopik, yani minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Ancak birçok durumda açık cerrahi gereklidir. Eksen sapması (O bacak/X bacak), OD’nin olası bir nedeni olarak cerrahi tedaviye dahil edilmelidir. Eksen merkezleyici düzeltici osteotomi ile etkilenen eklem kompartmanındaki aşırı yük azaltılabilir ve bu da hastalığın ilerleyişi üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir.

Osteokondroz dissekans en sık dizde, daha doğrusu uyluk kemiğinin iç kısmında görülür. Burada, yukarıda belirtilen risk faktörleri nedeniyle lokal bir kan dolaşımı bozukluğu ortaya çıkar ve bu da kemiğe ve üzerindeki kıkırdağa yavaş yavaş hasar verir.

Hastalar genellikle diz ekleminin iç tarafında, yük altında şiddetlenen ağrılardan şikayet ederler. Cerrahi müdahaleleri mümkün olduğunca önlemek için erken teşhis hayati önem taşır. Ancak, dissekusun ayrıldığı ileri evrelerde, fragmanın cerrahi olarak sabitlenmesi veya gerekirse kıkırdak/kemik rekonstrüksiyonu ile birlikte fragmanın çıkarılması, eklem fonksiyonunu koruyabilir.

Üst ayak bileği de osteokondroz dissekansından etkilenebilir; bu durum genellikle talus (ayak bileği kemiği) bölgesinde görülür. Tipik belirtiler arasında yük altında ağrı ve zaman zaman eklem kilitlenmesi yer alır. Bu bölgede hastalık sıklıkla kronik seyreder ve genellikle geç teşhis edilir.

Dizde olduğu gibi, tedavi seçimi hastalığın evresine göre belirlenir. Erken evrelerde, yükün azaltılması ve hedefe yönelik fizyoterapi yoluyla konservatif tedavi başarılı olabilirken, ilerlemiş lezyonlar cerrahi müdahale gerektirir.

Prognoz, tanı konulduğundaki hastalığın evresine ve hastanın yaşına büyük ölçüde bağlıdır. Hastalık erken teşhis edilip uygun şekilde tedavi edilirse genel olarak olumludur. OD’nin juvenil formu, daha iyi bir kendiliğinden iyileşme yeteneğine sahiptir. Buna karşın, yetişkin formlarında eklem yüzeyinde ve çevresindeki dokuda kalıcı hasarlar daha sık görülür. OD’nin evreler halinde ilerlemesi, OD’nin ortaya çıkma nedeni, lezyonun boyutu ve yeri ile etkilenen eklem yüzeyinin stabilitesi gibi çeşitli faktörlerden etkilenir. 

OD zamanında teşhis edilip tedavi edilirse, çoğu durumda eklemin işlevi tamamen geri kazanılabilir. Ancak tedavi edilmezse, hastalık kalıcı şikayetlere, yük taşıma kapasitesinde azalmaya ve erken yaşta artroza yol açabilir. Çalışmalar, erken tedavinin ardından vakaların yüzde 80’inden fazlasında uzun vadeli sonuçların iyi olduğunu göstermektedir. Yetişkinlerde artroz veya nüks riski, gençlere göre daha yüksektir.

Osteokondroz dissekans nedir?
Osteokondroz dissekans, eklemde kan akışının bozulması nedeniyle kemiğin sınırlı bir bölgesinin kopmasıyla ortaya çıkan bir kemik ve kıkırdak hastalığıdır. Ayrılan bu parça "dissekat" olarak adlandırılır ve serbest bir eklem cismi haline gelebilir. Hastalık en sık diz eklemini etkiler; ayak bileği veya dirsek eklemini ise daha nadiren etkiler. 

Osteokondroz dissekansın nedenleri nelerdir?
Osteokondroz dissekansın kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan mikro travmalar ve aşırı yükleme, özellikle spor yapan gençlerde önemli bir rol oynar. Ayrıca, bacak eksenindeki sapmalar (O bacak/X bacak), aşırı kilo, lokal kan dolaşımı bozuklukları, hormonal etkiler ve genetik yatkınlık da önemli risk faktörleridir. Sürekli yükleme, kemikteki kan dolaşımını bozabilir ve bu da kemik nekrozuna yol açar. 

Osteokondroz dissekansında hangi belirtiler görülür?
Osteokondroz dissekansının belirtileri genellikle yavaş yavaş gelişir. Etkilenen eklemde, özellikle dizde, yüke bağlı ağrılar tipik bir bulgudur. Başlangıçta bu ağrılar sadece uzun süreli yük altında ortaya çıkar, daha sonra dinlenme sırasında da hissedilir. İleri evrelerde, dissekat eklem faresi olarak tamamen ayrıldığında şişlik, hareket kısıtlılığı ve blokajlar ortaya çıkar. 

“Juvenil osteokondroz dissekans” terimi ne anlama gelir?
Juvenil osteokondroz dissekans, büyüme eklemleri henüz kapanmamış çocuklarda ve ergenlerde görülür. Yetişkin formundan, kemik kan dolaşımının daha iyi olması nedeniyle daha yüksek bir kendi kendine iyileşme yeteneğine sahip olmasıyla ayrılır. Zamanında yükün azaltılmasıyla, etkilenen kemik dokusu genellikle tamamen iyileşir. 

Hastalık nasıl teşhis edilir?
Teşhis ilk olarak röntgen çekimleri ile konur ve bunu, hastalığın evresini ve dissekatın stabilitesini gösteren manyetik rezonans tomografisi (MRG) tamamlar. Bulguların net olmaması durumunda, eklem yüzeyini ayrıntılı olarak değerlendirmek için ek olarak tanısal artroskopi yapılabilir. MRG ayrıca, osteokondroz dissekansın (OD) seyrini, kendi kendine iyileşme yeteneğini ve buna uygun tedaviyi hasta ile görüşmek açısından önemlidir.

Osteokondroz dissekans nasıl tedavi edilir?
Osteokondroz dissekansın tedavisi öncelikle hastalığın evresine göre belirlenir. Erken evrelerde, etkilenen eklemin birkaç hafta boyunca yükten arındırılması ve buna eşlik eden fizyoterapi ile konservatif tedavi uygulanır. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda ve dissekatın kopmuş olduğu ileri evrelerde cerrahi müdahaleler uygulanır. Bunlar arasında retrograd delme, fragmanın yeniden sabitlenmesi veya çıkarılması ile kıkırdak-kemik grefti yoluyla defektin kapatılması yer alır. Ayrıca, O/X bacaklarda eksen merkezleyici düzeltici osteotomi gibi eşlik eden cerrahi müdahaleler de göz önünde bulundurulmalıdır. Literatürde, eklem yüzeyinin erken dönemde stabilize edilmesi durumunda iyi uzun vadeli sonuçlar elde edildiği belirtilmektedir.

Osteokondrozis dissekans nasıl seyreder?
Osteokondrozis dissekansın seyri, büyük ölçüde hastanın yaşına ve tanı konulduğundaki hastalığın evresine bağlıdır. Erken evrelerde, etkilenen kemik bölgesi yeni damar oluşumu sayesinde yenilenebilir. İleri evrelerde ise fragman tamamen ayrılmıştır ve ameliyat kaçınılmazdır. Hastalık genellikle aylar hatta yıllar boyunca seyreder ve tutarlı bir takip gerektirir.

Osteokondrozis dissekansın prognozu nasıldır?
Erken teşhis edildiğinde osteokondrozis dissekansın prognozu olumludur, özellikle de büyüme eklemi henüz kapanmamış genç hastalarda. Bu durumlarda konservatif tedavi tam iyileşmeye yol açabilir. Yetişkinlerde veya ilerlemiş lezyonlarda prognoz daha kötüdür. Tedavi edilmezse eklem yüzeyinde hasar ve erken artroz riski ortaya çıkar. Tekrarlayan yükleme hasarlarını önlemek ve cerrahi kıkırdak-kemik onarımının başarı olasılığını artırmak için düzenli takip kontrolleri ve bacağın mekanik eksenine dikkat edilmesi önemlidir. 

Osteokondrozis dissekans hastaları, uzun vadede tutarlı bir takip ve düzenli kontrol muayenelerinden fayda görürler. Diz ekleminde OD bulunan hastalarda, tanı erken aşamada konulur ve yükün erken bir aşamada azaltılması sağlanırsa prognoz özellikle iyidir.

Hangi eklemler özellikle etkilenir?
En sık diz eklemi etkilenir, özellikle de uyluk kemiğinin iç kısmı. Daha nadiren ayak bileği veya dirsek eklemlerinde görülür. 

Ne zaman bir uzmana başvurulmalıdır?
Osteokondroz dissekans hastaları, erken bir aşamada bir ortopedi ve travma cerrahisi uzmanına başvurmalıdır. Uzman bir hekim, anamnez, klinik muayene ve görüntüleme yöntemlerine dayanarak konservatif mi yoksa cerrahi tedavi mi gerekli olduğunu değerlendirebilir. Özellikle şikayetlerin devam etmesi veya tekrarlayan eklem blokajları durumunda, artroz gibi geç dönem komplikasyonlarını önlemek için kesin bir teşhis önemlidir.