Trochleadisplazi: Diz kapağı instabilitesinin nedenleri, teşhisi ve tedavisi

Troklea, diz ekleminin bükülmesi ve gerilmesi sırasında diz kapağının yönlendirildiği kayma yatağının üst kısmını oluşturur. Troklea displazisinde bu kayma oluğu çok düz veya asimetrik şekillidir; bu da patellanın stabil yönlendirmesini kaybetmesine neden olur. Bu durum nedeniyle diz eklemi büküldüğünde diz kapağı artık merkezde hareket edemez ve bu da diz kapağı kayma yuvasında yanlış yüklenmelere yol açarak ağrı ve instabilite hissine neden olur. Diz kapağının kemik tarafından yeterince yönlendirilmemesi, diz kapağının kayma yuvasından dışa doğru çıkmasına neden olan patella lüksasyonlarının ortaya çıkmasını da kolaylaştırır.
Anatomik olarak troklea, kemik ve kıkırdak yapılarından oluşur ve bu sayede sürtünmenin az olduğu bir kayma sağlanır. Şekil bozulursa, patella ile troklea arasındaki temas düzensiz hale gelir; bu da uzun vadede diz kapağının arkasında ve troklea bölgesinde kıkırdak hasarlarının oluşmasına yol açar.

Troclea displazisinin cerrahi tedavisi: İki uzman hekim, diz ekleminde troclea plastisi ameliyatı gerçekleştirir.

Trohleadisplazinin nedenleri, doğuştan kaynaklanan gelişim bozukluklarıdır. Genetik yatkınlıklar, trohleadisplazilerin ailelerde sık görülmesinin nedenini açıklar. Ayrıca, trohleadisplaziler her zaman her iki tarafta da görülür, ancak şiddetleri farklılık gösterebilir.
Etkilenen hastalarda, patella lüksasyonları için ek risk faktörleri oluşturabilecek ve trochlea displazisinin tedavisinde dikkate alınması gereken başka kalıtsal değişikliklerin de sıklıkla görülmesi nadir değildir. Bunlar arasında, diğerlerinin yanı sıra, diz kapağının yüksek konumu (patella alta) ile üst ve/veya alt bacakta görülen torsiyon bozuklukları sayılabilir. Tekrarlayan patella lüksasyonları, eklem kıkırdağında hasara neden olabilir ve instabilite şikayetlerinin artmasına yol açabilir.

Troklea displazisi tanısı, MRG incelemesi ile konur. Dejour sınıflandırmasına göre, deformitenin şiddetine bağlı olarak dört tip (A’dan D’ye) ayırt edilir. Tip A hafif bir düzleşme gösterirken, Tip D ise kenarlı, yüksek derecede değişime uğramış ve asimetrik bir troklea ile karakterize edilir. Bu sınıflandırma, cerrahi tedavi ihtiyacının değerlendirilmesine yardımcı olur.

Daha önce de belirtildiği gibi, trokleadisplaziler, semptomları şiddetlendiren diğer konjenital risk faktörleri ve değişikliklerle sıklıkla ilişkilidir. Bu nedenle, patellofemoral instabiliteyi tetikleyebilecek tüm faktörleri kapsayan kapsamlı bir klinik ve görüntüleme analizi gereklidir. Buna bağlı olarak, diz kapağının kayma yatağının stabilitesinin değerlendirilmesi kadar, yürüyüş şekli ve komşu eklemlerin işlevine ilişkin dikkatli bir klinik muayene de gereklidir. Elde edilen klinik bulgulara bağlı olarak, trokleadisplazi tedavisinde diğer risk faktörlerinin tedavi ihtiyacını dikkate almak için bacak ekseni veya torsiyon ölçümleri gibi ek görüntüleme tetkikleri gerekebilir.

Trokleadisplazinin tedavisi, hastalığın ciddiyetine ve şikayetlere göre belirlenir. Hafif vakalar, hedefli kas egzersizleri, fizyoterapi ve bacak ekseni merkezleme veya patella stabilizasyon egzersizleri gibi konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Bu tür koordinatif fonksiyonel egzersizler, hafif trokleadisplazi veya patellofemoral instabilite vakalarında patellanın hareketini düzeltip şikayetleri azaltabilir. Ortopedik yardımcı cihazlar veya bandajlar da patellanın kayma hareketini destekleyebilir.
Belirgin şekil bozukluğu ve tekrarlayan çıkıklar durumunda cerrahi tedavi önerilir. Diz kapağının kemik kılavuz yatağının yeniden oluşturulduğu trokleoplasti ameliyatları, stabil bir diz kapağı kılavuzunun ve yük taşıma kapasitesinin yeniden sağlanması açısından özel bir öneme sahiptir; çünkü yetersiz gelişmiş bir kemik kayma yatağı, biyomekanik açıdan instabiliteyi önemli ölçüde olumsuz etkiler. Trokleoplasti işlemleri sıklıkla bağ plastikleri ve diğer kemik müdahaleleriyle birlikte uygulanır.

Trocleoplasti ameliyatında, kemik diz kapağı kayma yatağı, diz kapağının yeniden şekillendirilmiş kayma yatağı içinde tekrar stabil bir şekilde yönlendirilebilmesi için ameliyat sırasında yeniden modellenir. 

Bunun için ameliyat sırasında trochlea kıkırdağı, ince bir kemik tabakası ile birlikte uyluk kemiğinin geri kalan kısmından ayrılır (kemik-kıkırdak lameli). Böylece, altındaki kemikten bir parça çıkarılabilir ve anatomiye uygun yeni bir kemik çukuru oluşturulabilir. Ayrılan kemik-kıkırdak lameli daha sonra yeni şekillendirilen kılavuz oluğa yerleştirilir ve emilebilir dikişler veya pimlerle sabitlenir. Yeni oluşturulan troklea, diz kapağının kemik üzerinde daha iyi bir şekilde yönlendirilmesini sağlar; bu sayede tekrarlayan çıkık riski önemli ölçüde azalır. 

Troclea plastikleri sıklıkla patellofemoral instabilitelerde ve tekrarlayan patella çıkığı olan hastalarda uygulandığından, bu işlem genellikle bir bağ replasmanı (MPFL replasmanı) ile birleştirilir. Bu, diz kapağı kayma yatağının kemik kılavuzluğunun yeniden sağlanmasının yanı sıra bağ sisteminin de stabilizasyonunu mümkün kılar.

Ameliyat, çukurun diz kapağına uygun şekilde yeniden şekillendirilebilmesi için cerrahi deneyim gerektirir. İşlem açık veya artroskopik olarak gerçekleştirilebilir ve gerekirse ek olarak yapılması gereken eşlik eden işlemlere bağlı olarak bir ila iki saat sürer. Ameliyat sonrası 1-2 günlük hastanede kalış süresi öngörülmektedir. 

Ameliyat sonrası, fizyoterapist gözetiminde kademeli bir hareketlendirme süreci uygulanır. 

Koltuk değnekleri, esas olarak diz eklemi üzerindeki yükü azaltmak, şişlikleri önlemek ve aynı zamanda ağrıyı hafifletmek amacıyla kullanılır. Fizyoterapi ve lenf drenajının yanı sıra, özellikle günlük kendi kendine yapılan egzersizler, ameliyat sonrası hareket kabiliyetini ve yük taşıma kapasitesini yeniden kazanmaya yardımcı olur; böylece yaklaşık 6 hafta sonra günlük yaşamdaki yükler yavaş yavaş tekrar üstlenilebilir hale gelir. Bunu, kas, güç ve koordinasyon geliştirmeye odaklanan bir rehabilitasyon programı izler. Düzenli ergometre antrenmanı, kürek makinesinde antrenman ve spor salonunda kendi kendine yapılan egzersizler, ameliyat sonrası mümkün olan en kısa sürede rehabilite olmanıza yardımcı olur. Ameliyatın türüne, kemik ve kıkırdak yapılarının iyileşme sürecine ve kas, güç ve koordinasyon gelişimindeki ilerlemeye bağlı olarak, 6-12 ay sonra spor faaliyetlerine yeniden başlanabilir. Düzenli kontrol muayeneleri, iyileşme sürecini güvence altına alır ve komplikasyonları önler.

Doğru endikasyon durumunda, trokleoplasti sonrası prognoz çok iyidir. 

Dejour ve ark. veya Nelitz M. gibi saygın dergilerde yayınlanan çeşitli klinik çalışmalar, trokleoplasti ameliyatlarının şikayetlerde ve instabilitede belirgin bir iyileşme sağladığını göstermiştir. Ayrıca biyomekanik çalışmalar, kılavuz oluğunun yeniden şekillendirilmesiyle sadece diz kapağı kılavuzunun merkezlenmesinin değil, aynı zamanda kıkırdak yükünün daha iyi dağılımının da sağlanabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte kıkırdak hasarı riskinin de azaltılabileceği varsayılabilir. Uzun dönemli çalışmalar, özellikle yüksek dereceli trokleadisplazi ve patella instabilitesi olan hastaların, MPFL bağ replasmanı ile birlikte uygulanan trokleaplastiklerden kalıcı olarak fayda sağladığını ortaya koymuştur. İyi klinik sonuçlar ve yayınlanmış çalışmaların olumlu bulguları nedeniyle, trokleoplasti uluslararası uzman dernekleri ve uzmanlar tarafından patellofemoral instabilitelerin tedavisinde etkili bir yöntem olarak önerilmektedir.

Troclea displazisi nasıl teşhis edilir?
Kapsamlı bir klinik muayenenin yanı sıra, troclea displazisinin ciddiyet derecesinin değerlendirilmesi ve sınıflandırılması için özellikle görüntüleme yöntemleri gereklidir. Özellikle MRG incelemeleri, trocleanın şeklini belirlemeye ve asimetrileri tespit etmeye olanak tanır. Troclea displazisinin ciddiyet derecesi Dejour sınıflandırmasına göre (Tip A-D) belirlenir ve bu sınıflandırma, ameliyat endikasyonunun belirlenmesinde özel bir öneme sahiptir.

Ne zaman ameliyat gerekir?
Trokleoplasti ihtiyacının belirlenmesi, bir yandan hastanın şikayetlerine, diğer yandan da instabilitenin ciddiyet derecesine bağlıdır. Özellikle yüksek dereceli trokleadisplaziler patellofemoral şikayetler açısından önemli olduğundan, patellofemoral instabilitelerin tedavisinde trokleaplasti olasılığı her zaman değerlendirilmelidir. 

Ancak, trokleadisplazinin yanı sıra çeşitli diğer konjenital risk faktörleri de patellofemoral şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olabileceğinden, tedavi planlaması için her zaman tüm faktörlerin dikkatli bir şekilde analiz edilmesi gerekir. Bunlar arasında bacak eksen bozuklukları, torsiyon bozuklukları ve örneğin diz kapağının yüksek konumu da yer alır. Şikayetler, klinik ve görüntüleme bulguları dikkate alınarak her hasta için bireysel bir tedavi planı oluşturulabilir. 

Trohleoplasti nasıl yapılır?
Trohleoplasti ameliyatında, eksik olan kemik diz kapağı kayma yatağı, diz kapağının yeni şekillendirilmiş bir kayma yatağı içinde stabil bir şekilde hareket edebileceği şekilde yeniden modellenir. Bunun için trokleanın kıkırdak-kemik tabakası, uyluk kemiğinin geri kalan kısmından ayrılır. Böylece, daha önce ayrılan kıkırdak-kemik tabakasının yeniden yerleştirilip sabitlenebileceği anatomik bir kemik çukuru oluşturulabilir.

Kombine trokleoplasti ve MPFL rekonstrüksiyonu nedir?
Trokleoplastiler, ileri derecede patellofemoral instabilitelerde kemik yolunun yeniden sağlanmasının yanı sıra diz kapağını da stabilize edebilmek amacıyla sıklıkla bir bağ rekonstrüksiyonu ile birleştirilir. Medial patellofemoral ligamanın (MPFL) “yedekleme plastiği” olarak adlandırılan işlemde, hastanın kendi tendonu kullanılarak diz kapağı kayma yatağının en önemli pasif stabilizatörü olan MPFL anatomik olarak rekonstrükte edilir.

Trocleoplasti sonrası sonuçlar nasıldır?
Yüksek düzeyde yayınlanmış çeşitli klinik çalışmaların gösterdiği gibi, doğru endikasyon konulduğunda trocleoplasti sonrası sonuçlar çok iyidir; böylece hem stabilite hem de şikayetler kalıcı olarak iyileştirilebilir.

Ameliyat sonrası tedavi ne kadar önemlidir?
Özellikle ameliyattan sonraki ilk haftalarda, fizyoterapi ve lenf drenajının yanı sıra, hareket kabiliyetini ve yük taşıma kapasitesini yeniden kazanmak için günlük kendi kendine egzersizler de büyük önem taşır. Uygun kendi kendine egzersizler, fizyoterapist ile görüşülerek belirlenmelidir. Özellikle ilk haftalarda, ameliyatı yeni geçirmiş diz eklemini aşırı yüklememek için günde birkaç kez, 4-5 kez 10 dakikalık kısa aralıklarla kendi kendine egzersizler yapılması önerilir. Günlük yaşamdaki yük taşıma kapasitesi ve dizde serbest hareket kabiliyeti geri kazanıldıktan sonra, spor faaliyetlerine yeniden başlanabilmesi için kas gücü, kuvvet ve koordinasyonun geliştirilmesi gerekir.

Hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?
Diz kapağının tekrar çıkma riski son derece düşüktür (yüzde bir ila iki). Bununla birlikte, diz kapağının son derece bükülme kabiliyetinde kısıtlanma ve diz kapağının arkasında sürtünme sesi oluşması nadir değildir. Buna ve özellikle de yara izi oluşumuna karşı önlem almak için, hasta tarafından yapılan egzersizler ve egzersiz terapisi büyük önem taşır. Kas gücü ve koordinasyon yeniden kazanılana kadar, ameliyattan sonra altı aya kadar yüklemeye bağlı kalıcı şikayetler ve diz kapağı çevresinde ağrıların devam etmesi beklenebilir. Ameliyat sonrası enfeksiyonlar, trombozlar veya kanamalar oldukça nadirdir (toplamda yüzde bir ila iki) ve diğer tüm cerrahi müdahalelerde olduğu gibi, geçici kanamalar, şişlikler veya ağrılar da görülebilir.