Amputasyon: Bilgiler ve Amputasyon Uzmanları

Nedenler çok çeşitli olabilir ve hem alt ekstremiteleri hem de – daha nadiren – üst ekstremiteleri etkileyebilir. Amputasyona yol açan başlıca nedenler, ciddi dolaşım bozuklukları ve enfeksiyonlardır. Endikasyonların başında, yaklaşık yüzde 90 oranla kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı (pAVK, arteriyoskleroz – halk dilinde "arter kireçlenmesi") yer almaktadır. Bu hastalık, diabetes mellitus (şeker hastalığı) ile birlikte ortaya çıkabilir.

Arteriyoskleroz

Arterlerde daralma veya hatta tıkanma olması durumunda, daralmanın ötesindeki dokuya daha az oksijen ulaşır. Bu durum dokunun ölmesine yol açabilir. Kişi aynı zamanda diyabet hastasıysa, diyabetik metabolik bozukluk da buna ek bir zararlı faktör olarak eklenir.

Bu nedenle, özellikle diyabetle birlikte görüldüğünde, arteriyoskleroz amputasyonların en sık nedenidir.

Arteriyosklerozun risk faktörleri arasında, yağ metabolizması bozuklukları ve diyabet ile birlikte hareket eksikliği de yer alır. Sigara içmenin etkisi özellikle olumsuzdur (“sigara bacağı”).

Arteriyoskleroz nedeniyle daralmış bir kan damarının
gösterimi © peterschreiber.media | AdobeStock

Diyabetik ayak

Bundan farklı olarak, “diyabetik ayak” adı verilen durum, büyük damarların tıkanması olmaksızın diyabetik nöropatiye (sinir bozukluğu) dayanır. Sinir bozukluğu nedeniyle damarlar genellikle genişler ve kan akışı kısmen hatta artar. Dolayısıyla bu durumlarda amputasyona nadiren başvurulur.

Bu durumda amputasyonun nedenleri, bazen eşlik eden kemik ve eklem tahribatına (osteoartropati) dayanır. Çoğunlukla ayak tabanında oluşan nöropatik ülser de ortaya çıkabilir. Enfeksiyonlar dışarıdan içeriye doğru yayılır.

Ancak bu durumlarda kan akışı genellikle hâlâ yeterlidir. Bu nedenle, ayağın büyük ölçüde korunabildiği durumlarda tek tek kemiklerin rezekasyonu sıklıkla yeterli olur.

Enfeksiyonlar

Özellikle kazalar ve tümörlerin ardından ortaya çıkan enfeksiyonlar da (toplamda yaklaşık yüzde 10) amputasyona yol açabilir. Bu tür bir enfeksiyon tedavi edilmeden yayılırsa, hayati tehlike arz eden sepsis riski ortaya çıkar. Bunun nedeni kanser hastalıkları veya doğuştan gelen bir bozukluk da olabilir: Doğuştan gelen uzuv bozukluklarında, protez veya ortez ile tedaviyi iyileştirmek amacıyla amputasyon yapılması yalnızca nadir durumlarda gereklidir.

Burada,

• diyabetli veya diyabetsiz kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı ile
• nöropatik diyabetik ayak

arasında ayrım yapılmalıdır.

Diyabetli veya diyabetsiz kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı

Arterlerin kronik tıkanması, alt ekstremitelerde eforla ortaya çıkan ağrılarla başlar. Ağrılar, yetersiz oksijen beslemesi (artan iskemi) nedeniyle oluşur. O

Çoğu zaman hastalar, bacaklarındaki ağrı çok şiddetli hale gelene kadar sadece 100 ila 200 m veya daha kısa mesafeler yürüyebilirler (“vitrin hastalığı”). Ardından, alt ekstremitelere tekrar yeterli oksijen tedariki sağlanana kadar durmak zorunda kalırlar.

Zamanla bu belirti şiddetlenir ve aşırı durumlarda istirahat ağrısına kadar varabilir. Buna paralel olarak (Fontaine’e göre IV. evre), ayak parmaklarından başlayarak doku ölümü (nekroz) meydana gelir. İleride yapılacak ameliyat için, canlı doku ile ölü doku arasındaki sınır belirleyicidir.

Alt ekstremitelerde arteriyel nabızların kaybolması önemli bir belirtidir. Ayrıca ayaklar genellikle soğuktur. Ancak duyu ve ağrı, nöropatik değişiklikler olmaksızın mevcuttur.

Nöropatik diyabetik ayak

Sinir bozukluğu nedeniyle alt ekstremitelerde, özellikle ayak bölgesinde damarların genişlemesi sıklıkla görülür. Bu durum, ayakta şişkinliğe yol açar.

Bu şişlikler lenf drenajı ile tedavi edilemez. Buna ek olarak, ayak bölgesinde artan hissizlik de dikkat çekicidir. Bu durum, keskin nesnelerin yanlışlıkla ve fark edilmeden ayak tabanına batmasına neden olabilir. Bu nesneler iltihaplanır ve daha sonra ülser (yara) oluşmasına yol açar.

Bu ülser yoluyla bakteriler ayağın iç kısmına girebilir ve orada ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Bu enfeksiyonlar genellikle sadece ameliyatla tedavi edilebilir.

Özetle, nöropatik diyabetik ayakta

• duyusal algı,
• ağrı algısı ve
• sıcaklık algısı

azalmış ya da hastalığın evresine bağlı olarak tamamen kaybolmuştur.

Ameliyat sonrası
taze bandajlanmış bacak stumpu © Choo | AdobeStock

Diyabetli veya diyabetsiz kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı

En geç, örneğin baldır ağrısı veya yürüme mesafesinde kısıtlanma gibi ilk belirtiler ortaya çıktığında bir anjiyologa başvurulması önerilir. Anjiyolog, tıkanma hastalığının evresine göre ilaçlar veya dozajlı fizyoterapi reçete edecektir.

Fontaine sınıflandırmasına göre evre III veya IV'e ulaşıldığında ayaklarda doku ölümü başlarsa, amputasyon gündeme gelebilir. Ancak bunun ön koşulu, bir damar cerrahı tarafından damar rekonstrüksiyonunun artık mümkün olmamasıdır.

En iyi rehabilitasyon sonuçları, Brückner yöntemine göre diz altından yapılan alt bacak amputasyonu (transtibial amputasyon) ile elde edilir; bu yöntemde diz koruma oranı yüzde 93’tür. Dizin korunması, hastanın günlük yaşamında daha iyi hareket kabiliyeti sağlar.

Sadece çok az sayıda vakada diz eklemi veya uyluk bölgesinde alt bacak ya da uyluk amputasyonu gerekli olur.

Nöropatik diyabetik ayak

Ayağın sabitlenmesi veya ayak bölgesindeki enfeksiyonun cerrahi olarak giderilmesi gerekebilir – örneğin nekrektomi veya ölü dokunun çıkarıldığı debridman yoluyla. Bu süreçte, genellikle minör amputasyon ve yara tedavisinin birleşimi şeklinde, tek tek kemiklerin çıkarılması gerekebilir.

Asıl sorun, ayaktaki ülserlerin oluşumunu mümkün olduğunca önlemektir. Bunun için

• hastaya gelecekteki davranışları hakkında uygun bilgilendirme ve
• evreye uygun ayakkabı tedariki

gerekmektedir.

Hastanın kendisi veya yakınları tarafından ayakların günlük olarak kontrol edilmesi gereklidir. En ufak bir değişiklikte bile diyabet uzmanı veya ortopedi/travma cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır.

Travma Sonrası Amputasyonlar ve Tümörler

Kazalar sonrası enfeksiyonlarda veya bir uzvun travmatik olarak kopması durumunda – yani bir vücut parçasının travmatik olarak kopması – ve tümörlerde, amputasyonun derecesi sağlıklı dokuda kesme sınırına göre belirlenir. Temel olarak, mümkün olduğunca fazla doku korunmaya çalışılır ve amputasyon mümkün olduğunca distal bir noktadan yapılır.

Bu durumlarda kalça veya pelvis bölgesinde de amputasyonlar mümkündür (kalça eklemi eksartikülasyonu veya hemipelvektomi).

 ya da kazaya bağlı primer ekstremite kopması ve tümörlerde, amputasyonun derecesi sağlıklı dokuda kesme sınırına göre belirlenir.

Bu durumlarda kalça veya pelvis bölgesinde de amputasyonlar mümkündür (kalça eklemi eksartikülasyonu veya hemipelvektomi).

Ameliyatın hemen ardından stump sargısı yapılır. Bu sırada, kan dolaşımı bozuklukları durumunda, özellikle kemik çıkıntıları üzerinde basıncın çok fazla olmamasına dikkat edilmelidir. İlk 14 gün boyunca günde en az 4 kez kontrol yapılması gerekir.

Kaza veya tümör nedeniyle yapılan amputasyonlarda, ödem önleme amacıyla aşağıdan yukarıya doğru azalan basınçla sargı yapılır.

Kütükte iyi bir yara iyileşmesi, özellikle arteriyel kan dolaşımı bozukluğu durumunda, sonraki protez uygulamasının başarılı olması için bir ön koşuldur. Amputasyondan sonra, yetkin bir rehabilitasyon kliniğinde protezli ve protezsiz olarak en uygun bakım ve eğitim alınması acil bir gerekliliktir.

İlk protez uygulamasının bir ekip tarafından gerçekleştirilmesi şiddetle tavsiye edilir. Aşağıdakiler özellikle tavsiye edilir:

• protez tekniği konusunda deneyimli bir doktor,
• fizyoterapistler ve
• mümkün olduğunca ikamet yerine yakın bir ortopedi teknisyeni.

İkinci aşama tedavi ise ilk aşamadaki tedaviye dayanarak, hastanın yaşadığı yerdeki ortopedi teknisyeni tarafından gerçekleştirilebilir.

Pahalı bir protezin yürüme sorununu kendiliğinden çözeceği düşüncesi, tamamen yanlış bir kanıdır. Her tür protezde, uzman gözetiminde yeni bir yürüme şeklinin öğrenilmesi gerekir.

Amputasyon Sonrası Komplikasyonlar

Her büyük cerrahi müdahalede olduğu gibi, burada da komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Amputasyonlarda yaraların özenle bakımı, enfeksiyonları ve yara iyileşme bozukluklarını önler. Ayrıca birçok hasta, çoktan alınmış vücut parçasında ağrı hissedilen fantom ağrılarından muzdariptir.

Kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı

En şiddetli dolaşım bozuklukları nedeniyle yapılan bir amputasyonda iyileşme beklentileri zordur, ancak imkansız da değildir. Çoğu durumda protez uygulaması yapılabilir.

2. Nöropatik diyabetik ayak

Nöropatik diyabetik ayağı kontrol altına almanın en önemli koşulu, kan şekerinin optimal şekilde ayarlanmasıdır. Ancak, ileri derecede ilerlemiş, geri dönüşü olmayan sinir bozuklukları mevcutsa, geri dönüşü olmayan bir diyabetik ayak söz konusudur ve buna göre hareket edilmesi gerekir.

Ortaya çıkan ülserler veya kemik değişiklikleri çoğunlukla doku kaybını en aza indirgemek üzere sınırlandırılmalıdır. Bu, konservatif olarak immobilizasyon yoluyla veya değişime uğramış kemik bölümlerinin rezeksiyonu (sözde iç amputasyon) yoluyla sağlanabilir.

Bütün bir uzvun büyük çaplı amputasyonları – örneğin alt bacak veya uylukta bacak amputasyonu – nadiren gereklidir. Bu şekilde, böyle bir vücut parçasının kaybı çoğunlukla önlenebilir.

Amputasyon Sonrası Spor

Özellikle kronik arteriyel tıkanıklık hastalığı olmayan genç ampute hastalar, protez yardımıyla spor faaliyetlerine başlayabilirler. Paralimpik Oyunları bunu etkileyici bir şekilde kanıtlamaktadır.