İlaçların azaltılması — Yaşlılıkta ilaçların azaltılmasını anlamak ve uygulamak

Deprescribing, bireysel hasta için yararı artık zarardan daha ağır basmayan veya endikasyonu ortadan kalkmış ilaçların azaltılması veya kesilmesine yönelik, bir doktor tarafından yönetilen sistematik bir süreçtir. Üç unsur önemlidir:

• Sistematik: Rastgele veya duruma bağlı değil, sabit kriterlere göre.
• Bir hekim tarafından yönetilen: Asla hasta tarafından bağımsız olarak yapılmamalıdır.
• Hasta odaklı: Amaç, azaltmayı bir amaç olarak görmek değil, bireysel fayda-risk dengesini optimize etmektir.

Bu kavram, son on yılda geriatrik farmakoterapiden gelişmiştir ve günümüzde uluslararası kılavuzlarda sağlam bir yer edinmiştir.

→ İlgili genel konu: Yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı.

Yaşlılık dönemine özgü çeşitli değişiklikler, ileri yaşlarda ilaçların azaltılmasını özellikle önemli hale getirmektedir:

• Değişen farmakokinetik: Böbrek fonksiyonunda, karaciğer perfüzyonunda ve vücut su miktarında azalma — İlaçlar, genç yaşlara kıyasla daha uzun süre ve daha güçlü etki gösterir.
• Yan etkilere karşı artan duyarlılık: Birçok organ sisteminin yedek kapasitesi azalır.
• Etkileşim riski: Eşzamanlı olarak alınan beş ilaçta on olası eşleşme vardır; on ilaçta ise bu sayı 45’e çıkar — bu, çoklu ilaç kullanımı sorunlarının matematiksel temelidir.
• Değişen tedavi hedefleri: 60 yaşında önleme hedefi olan şeyler (sıkı kan şekeri kontrolü, agresif kolesterol düşürme), 85 yaşında ve kırılganlık durumunda net bir zarara dönüşebilir.
• Yaşam beklentisi ve etki süresi: Bazı tedavilerin faydaları ancak yıllar sonra ortaya çıkar — sınırlı yaşam beklentisi söz konusu olduğunda bu genellikle artık kârlı olmaz.

PRISCUS Listesi (2023'te güncellenmiştir), Almanya için özel olarak geliştirilmiş, yaşlılarda potansiyel olarak uygun olmayan ilaçların (PIM) yer aldığı negatif listedir. Listede somut olarak şunlar belirtilmiştir:

• Yarı ömrü uzun benzodiazepinler
• Sürekli tedavi olarak kullanılan Z-bileşikleri
• Trisiklik antidepresanlar
• Güçlü antikolinerjik ilaçlar
• Demans hastalarında kullanılan belirli nöroleptikler
• Böbrek fonksiyon bozukluğunda NSAID'ler
• Kas gevşetici ilaçlar
• Eski tip antihistaminikler

FORTA (Fit fOR The Aged), ilaçları dört kategoride değerlendirir — açıkça uygun (A) ile prensipte kaçınılması gereken (D) arasında. PRISCUS'tan farklı olarak FORTA sadece olumsuz değil, aynı zamanda olumlu da bir yaklaşım sergiler — yetersiz tedaviyi, aşırı tedavi kadar önemli bir sorun olarak tanımlar.

Uluslararası STOPP/START kriterleri, bu yaklaşımı iki boyutla genişletir: STOPP, kesilmesi gereken ilaçları belirtirken; START, belirli endikasyonlarda sıklıkla hatalı bir şekilde reçete edilmeyen ilaçları belirtir. Deprescribing ve Prescribing’in bu birleşimi, klinik katma değeri oluşturur.

En sık hangi ilaçların dozu azaltılır?

Uygulamada en sık değiştirilen ilaç grupları:

• Proton pompa inhibitörleri (PPI): Omeprazol, pantoprazol ve benzerleri, güncel bir endikasyon olmaksızın sıklıkla on yıllarca alınmaktadır. Uzun süreli kullanım, kemik kırılma riskini artırır — bu durum yaşlılıkta osteoporozda da önemlidir — ayrıca pnömoni ve böbrek fonksiyon bozuklukları riskini de artırır.
• Benzodiazepinler ve Z-türevleri: Genellikle yıllardır “sakinleşmek” amacıyla alınan uyku ve sakinleştirici ilaçlar. Düşme riski, deliryum riski, bağımlılık.
• Antihipertansifler: Yaşlı ve kırılgan hastalarda, kan basıncının aşırı düşürülmesi (130/80’in altına), düşmelere, bayılmalara ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol açabilir.
• Diyabet ilaçları: Sıkı HbA1c hedefleri (%7,0'ın altında), yaşlı hastalarda genellikle artık uygun değildir; bu hedefler hipoglisemi riskini artırır.
• Statinler: Yaşam beklentisi sınırlı olan hastalarda birincil önlemede genellikle kullanılmasına gerek yoktur. İkincil önlemede ise her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• Antikolinerjikler: Trisiklik antidepresanlar, eski tip antihistaminikler, oksibutinin — bunların toplamı, deliryuma yol açan kümülatif antikolinerjik yük oluşturur.
• Vitamin takviyeleri ve besin takviyeleri: Genellikle net bir endikasyon olmaksızın alınır. D vitamini sadece kanıtlanmış eksiklik durumunda, yüksek dozda vitaminler ise sıklıkla kanıt olmaksızın kullanılır.

→ Bu ilaçların düşmelere nasıl katkıda bulunduğu: Yaşlılarda düşmeler.

→ Deliryumu nasıl tetikleyebilirler: Yaşlılarda deliryum.

Deprescribing süreci adım adım

Reçeteyle satılan, reçetesiz satılan, bitkisel ve besin takviyesi dahil olmak üzere her türlü ürün kaydedilir. Sık görülen bir hata: Kendi kendine ilaç kullanımı belirtilmez. Bu nedenle yakınları sürece dahil edin ve ideal olarak evdeki ilaç dolabını da getirmelerini sağlayın.

Her bir ilaç için: Neden alınmaktadır? Ne zaman reçete edilmiştir? Endikasyon şu anda hâlâ geçerli mi? Hangi bağlamda gözden geçirilmiştir?

Standart araçlarla sistematik karşılaştırma. Her eşleşme: kontrol et. Her eşleşme: kesmek anlamına gelmez.

Frailty, yaşam beklentisi, tedavi hedefleri ve bireysel tercihler göz önünde bulundurularak: Hangi tedaviler hâlâ faydalıdır? Artık zararın ağır bastığı alanlar nelerdir?

Asla her şeyi birden azaltmayın. Risk-fayda dengesizliği en yüksek olan ilaçtan başlayın — genellikle benzodiazepinler, antikolinerjikler veya PPI'lar.

Birçok ilacın aniden kesilmesi yasaktır. Benzodiazepinler, SSRI’lar, beta blokerler, opioidler ve kortikosteroidlerde haftalar hatta aylar süren kademeli kesme süreci standarttır. Aniden kesmek, ilacı kullanmaya devam etmekten daha tehlikeli olabilir.

Her değişiklikten sonra: iki ila dört hafta boyunca gözlem. İlk semptomlar geri dönüyor mu? Yeni şikayetler ortaya çıkıyor mu? Her değişiklik yazılı olarak belgelenir ve aile hekimine iletilir.

???? Temel güvenlik kuralı: Hasta veya hasta yakını olarak asla kendi başınıza ilaçları kesmeyin. Bir ilacın zararlı olduğuna ikna olsanız bile — bu konuyu her zaman doktorla görüşmelisiniz. Birçok tehlikeli yoksunluk belirtisi, yanlış ilaçtan değil, yanlış kesilmesinden kaynaklanır.

Hastalar ve yakınları aktif olarak neler yapabilir?

• Güncel ilaç listesini tutun: Tüm ilaçlar, dozajlar, alım saatleri. İdeal olarak eczane veya aile hekimi aracılığıyla bir ilaç planı olarak.
• Her doktor ziyaretinde yanınızda bulundurun: Uzman doktorlara giderken de — aksi takdirde bir sonraki reçete sarmalına yol açılır.
• Hastanede yatış sırasında her şeyi açıkça belirtin: Besin takviyeleri ve bitkisel preparatlar bile anestezikler veya antibiyotiklerle etkileşime girebilir.
• Temel soruyu sorun: “Bugün hangi ilaçlar hala gerekli — ve hangilerini azaltabiliriz?”
• Aceleyle başınızdan savılmaya izin vermeyin: İlaçların size yük olduğu izlenimine kapılırsanız, sistematik bir inceleme yapılması haklıdır.

Ne zaman bir geriatri uzmanına başvurmalısınız?

Çok sayıda ilaç kullanan her hasta bir geriatri uzmanına ihtiyaç duymaz. Somut durumlar:

• Yıllık gözden geçirme yapılmadan on veya daha fazla sürekli ilaç kullanımı
• Uzun süreli tedavide PRISCUS listesindeki bir ilacın kullanılması
• Nedeni belirsiz yeni ortaya çıkan düşme, zihin bulanıklığı, yorgunluk veya ilgisizlik
• Hastanede yatışın ardından, aile hekimi tarafından tam olarak devralınmayan yeni ilaçlar
• Çoklu hastalıkları olan hastalarda planlanan ameliyatlar öncesinde — daha fazla bilgi için: Yaşlılıkta ameliyat riski
• Aile hekimi ile uzman hekimin farklı ilaçlar reçete etmesi ve genel durumu gözden geçiren birinin olmaması durumunda

Geriatrist, aile hekimini tamamlar — onun yerini almaz. Sürekli aile hekimliği bakımı ile yapılandırılmış geriatrik değerlendirmenin birleşimi, kanıtlanmış en iyi sonuçları veren bakım şeklidir.

→ Kapsamlı bir geriatrik değerlendirme, her ilaç gözden geçirmesinin temelini nasıl oluşturur: Geriatrik Değerlendirme.