Ürolitiyaziste böbrek taşlarının tedavisinde perkütan nefrolitotomi (PCNL) ve nefrolitolapaksi (PNL)

PCNL tedavisi, ESWL ve (esnek) böbrek ve üreter endoskopisi (üreterorenoskopi) gibi minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. ESWL, böbrek taşlarını darbe dalgaları yardımıyla parçalar. Hasta daha sonra bu parçaları idrar yolları yoluyla dışarı atar. Bu prosedür, çoğu böbrek taşı için tercih edilen yöntemdir.

PCNL endikasyonları, ESWL’nin sınırlarına ulaştığı durumlarda ortaya çıkar.

Aşağıdaki hastalar için bu yöntem düşünülebilir:

• ESWL tedavisine yanıt vermeyenler
• Başlangıçtan itibaren ESWL'nin başarı şansı düşük olan hastalar

Bu durumda aşağıdaki faktörler rol oynar:

• Böbrek taşının boyutu (Çapı 2 cm'den büyük böbrek taşları veya kanalizasyon taşları için PCNL uygulanır)
• Böbrek taşının bileşimi
• İdrar yollarında sorunlar veya
• Böbrek taşının elverişsiz konumu

Boyut karşılaştırması: Bir böbrek taşı @ New Africa /AdobeStock

Perkütan nefrolitotomi aşağıdaki durumlarda uygun değildir:

• Mevcut hamilelik
• Tedavi edilemeyen pıhtılaşma bozuklukları
• Tedavi edilmemiş akut idrar yolu enfeksiyonu

Perkütan nefrolitotomi genellikle hasta yüzüstü yatarken genel anestezi altında gerçekleştirilir. Ancak hasta sırt üstü eğik pozisyondayken de uygulanabilir.

• Böbrek ponksiyonu

PCNL öncesinde, bir balon üreter kateterinin retrograd olarak yerleştirilmesi yararlıdır. Doktorlar, böbrek pelvis-kaliks sistemini genişletmek ve görünür hale getirmek için bu kateter aracılığıyla bir kontrast madde enjekte eder; bu da böbrek ponksiyonunu kolaylaştırır.

Böbrek çanağında sabitlenmiş balonlu üreter kateteri aracılığıyla böbrek çanağı-kaliks sisteminin kontrast madde ile görüntülenmesi

Pansiyon işlemi, ultrason başlığına sabit bir şekilde bağlı olan bir pansiyon yardımcısı aracılığıyla gerçekleştirilir. Bu cihaz, pansiyon iğnesi için kılavuz görevi görür.

Böbreğin boşluk sistemine erişim genellikle alt kaliks grubu üzerinden sağlanır. Bu ponksiyon, en düşük riskli olanıdır. Böbreğin alt kutbu, kan damarlarının yoğunluğunun en az olduğu bölgedir; dolayısıyla buradaki kanama riski en düşüktür. Buna karşın, orta veya üst böbrek kaliksinde ponksiyon yapıldığında komşu organların yaralanması daha kolay meydana gelebilir.

Doktorlar taş bulunan kaliciye ulaşamazlarsa, alternatif olarak başka bir kalici grubunu veya bir kalici divertikülünü ponksiyonlayabilirler. Doktorlar, bir ponksiyon iğnesi yardımıyla böbrek boşluk sistemine bir kılavuz tel yerleştirir ve bu tel aracılığıyla ponksiyon kanalını genişletirler (bougierleme).

Dar bir bölgenin çapını 6 ila 10 milimetreye genişletmek için çeşitli yöntemler mevcuttur:

• Giderek kalınlaşan ve doktorlar tarafından arka arkaya kullanılan teleskopik çubuklar
• Doktorların giderek daha kalın olanlarla değiştirdikleri plastik çubuklar
• Daralmış bölgeyi genişletmek için şişirilen balonlar

Doktorlar, genişletilmiş kanala çalışma çubuğunu yerleştirir. Bu sayede böbrek çanak sistemine güvenli bir erişim sağlanır. Ardından cerrah, sürekli yıkama altında boşluk sistemini inceleyebilir.

• Böbrek taşının parçalanması

Taşın parçalanması için çeşitli litotripsi sondaları mevcuttur. Sürekli aspirasyon özelliğine sahip ultrasonik matkap sondalarının yanı sıra, günümüzde öncelikle pnömatik veya lazer tabanlı sondalar kullanılmaktadır.

Rijit nefroskoplarda ultrasonik delme sondaları uygundur. Bunun nedeni, büyük taş kütlelerinin hızlı bir şekilde parçalanması ve aynı anda emilmesidir. Esnek nefroskoplarda veya Mini-PCNL’de ise özellikle Holmium:YAG lazer litotripsi kullanılır.

Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) lazer, tüm taş bileşimlerini parçalamak için uygundur. Kalan parçalar daha sonra doktorlar tarafından forseps veya sepetler kullanılarak çıkarılır.

• Sonucun Kontrolü ve Alternatifler

PCNL işleminin sonunda, taş kalıp kalmadığının endoskopik ve radyolojik kontrolü yapılır. Taş kalmışsa, ikinci bir müdahale olarak ikinci kez PCNL, ESWL veya URS gerekir.

Büyük taş kitlelerinde, PCNL ve esnek URS’yi birleştiren bir kombinasyon tedavisinin ilk aşamada planlanması da mümkündür.

Ameliyatın ardından doktorlar genellikle erişim kanalı üzerinden bir balon nefrostomi yerleştirir. Bu, güvenli idrar drenajını ve ponksiyon yoluna uygulanan kompresyon yoluyla kanamayı durdurmayı sağlar. Esnek nefroskopların yanı sıra, Mini-PCNL adı verilen bir başka teknik yenilik daha bulunmaktadır. Bu yöntemde, aletler böbrek boşluk sistemine dokuya daha az zarar verecek şekilde erişim sağlamayı amaçlamaktadır. Mini-PCNL, PCNL’ye bir alternatif olmaktan ziyade, daha çok ESWL’ye bir alternatif olarak kabul edilir. Bu yöntem, alt kaliks taşlarının tedavisi için uygundur.

Perkütan taş çıkarma işleminin başarı oranı şunlara bağlıdır:

• Taş boyutu
• Taşın yeri ve 
• Anatomik özellikler

Genel olarak, PCNL ile taşsızlık oranları %90'ın üzerindedir.

Doktorlar, alt kaliks grubundaki taşlarda tercihen PCNL yöntemini kullanır. Lower Pole Study Group tarafından yapılan bir çalışmada, ortalama boyutu 14 mm olan alt kaliks taşları için şu sonuçlar elde edilmiştir:

• PCNL sonrası taşsızlık oranı %95
• ESWL tedavisi sonrası taşsızlık oranı %37

Diğer çalışmalar, perkütan taş çıkarma işleminin aşağıdaki hastalıklarda da iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir:

• Nal şeklinde böbrekler
• Transplante böbrekler
• Malrotasyonlu böbrekler
• Pelvik böbrekler
• obez (aşırı kilolu) hastalarda

ESWL, çocuklarda mükemmel sonuçlar vermektedir ve çoğu durumda bu yöntem tercih edilmektedir. Ancak aşağıdaki durumlarda PCNL tercih edilmelidir:

• ESWL'ye dirençli taşlar
• Büyük taş kütleleri veya 
• Anatomik anomaliler

Yetişkin olmayan hastalarda mini nefroskoplar kullanılmalıdır. Bu durumda taşların tamamen ortadan kaldırılma oranı %100'e kadar çıkmaktadır.

PCNL'nin olası komplikasyonları

PCNL sırasında en sık görülen komplikasyonlar venöz kanamalardır. Bunlar çoğunlukla herhangi bir belirti göstermez, ancak görüş koşullarını bozması nedeniyle işlemin yarıda kesilmesine neden olabilir.

PCNL sonrası görülen postoperatif komplikasyonların büyük bir kısmı, örneğin uzun süren kanama, idrar yolu enfeksiyonları veya ateş, konservatif tedaviyle giderilebilir.

Kendiliğinden durmayan daha şiddetli venöz kanamalar ortaya çıkarsa, doktorlar nefrostomiyi tıkar. Bu da kanamayı durdurmazsa, genellikle arteriyel kanama söz konusudur. Doktorlar, uygun tanı konulduktan sonra bu kanamaları kapatabilir. Bu nedenle açık cerrahiye neredeyse hiç gerek kalmaz. Geniş çaplı araştırmalar, sadece %10-15 oranında kan nakli gerektiren kanamaların meydana geldiğini göstermiştir.

Bağırsak, dalak, karaciğer veya akciğer gibi komşu organların yaralanmaları nadiren görülse de, özellikle ciddi sonuçlar doğurur. Kaburgaların üstünden bir erişim yolu kullanılarak üst böbrek çanağına ponksiyon yapılması özellikle risklidir. Bu durumda göğüs organlarında hasar meydana gelebilir. Görüşümüze göre, ultrason ve floroskopi ile kombine kontrol altında yapılan ponksiyon, bu tür komplikasyonları azaltmak için belirleyici bir önlemdir. 

Ultrasonografi ve floroskopi birlikte kullanıldığında, doktorlar bağırsak, karaciğer, dalak ve akciğer gibi komşu organları tanımlayabilir ve bu organları koruyabilir. Bu nedenle, özellikle Kuzey Amerika’da yaygın olan radyolojik kılavuzlu böbrek ponksiyonunu eleştirel bir bakış açısıyla değerlendiriyoruz. 

İşlemin tamamı (ameliyat öncesi ultrasonografi, işlem planlaması, ponksiyon, taşların çıkarılması, ameliyat sonrası kontrol) ürologun sorumluluğunda kalmalıdır. Böbrek ponksiyonu, işlemin en hassas kısmını oluşturur. Ameliyatın başarısı buna bağlıdır. Bu nedenle, en uygun erişim yolunu değerlendirebilecek olan cerrahın bu işlemi bizzat gerçekleştirmesi gerekir.

Sonuç

Perkütan nefrolitotomi, böbrek taşlarının tedavisinde kanıtlanmış bir yöntem olarak kabul edilir ve özellikle böbrek çukurunda bulunan büyük böbrek taşlarında kullanılır. Böbrek taşlarının çıkarılmasına yönelik bir yöntem olarak, minimal invaziv PCNL veya minimal invaziv perkütan nefrolitolapaksi, etkili bir taş tedavisi sağlar; bu tedavide litotripsi sıklıkla pnömatik olarak gerçekleştirilir ve çoğunlukla genel anestezi gereklidir. 

Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsisi ile karşılaştırıldığında, bu yöntem özellikle 10 mm'den büyük böbrek taşları için uygundur; bununla birlikte, tüpsüz PCNL gibi modern varyantlar hastanede kalış süresini kısaltabilir.

Perkütan nefrolitotomi sonrasında idrar akışını sağlamak amacıyla geçici olarak bir nefrostomi tüpü yerleştirilebilir; ancak riskler ve komplikasyonlar her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.