Tam ekstraperitoneal ağ implantasyonu (TEPP): Kasık fıtığı tedavisinde TAPP’ye alternatif bir yöntem ve ağ uygulaması

En sık görülen türü, hastaların yüzde 70’inde görülen lateral kasık fıtığıdır. Kasık fıtığı tek taraflı veya çift taraflı olarak ortaya çıkar. Vücudun sağ tarafı daha sık etkilenir. 

Aşağıdaki türler ayırt edilebilir:

• Lateral kasık fıtığı
• Medial fıtık
• Uyluk fıtığı

Erkeklerde kasık bölgesi ve kasık kanalı, karın duvarında doğal bir zayıf nokta oluşturur. Semen kordonu, bu kanaldan geçerek karın zarından testis kesesine ulaşır.

Kadınlarda ise bu kanaldan rahimden pubik kemiğe uzanan uterin bağ geçer. Karın zarı (periton), parmak şeklinde kısmen kasık kanalına doğru çıkıntı yapar. Periton, karın duvarındaki bir boşluktan dışarı doğru çıkabilir ve bu sırada karın içeriğini veya bağırsak parçalarını da beraberinde taşıyabilir.

Tıp uzmanları bu tür karın duvarı boşluklarına fıtık ağzı, dışarı çıkıntı yapan peritona ise fıtık kesesi adını verir. Fıtık büyükse, deri altında görülebilir veya elle hissedilebilir. Yanal fıtık, skrotuma kadar uzanabilir; kadınlarda ise büyük dudaklara kadar uzanabilir.

Bazen fıtık kesesi, karın içi basıncının artması nedeniyle sadece öksürürken veya ıkınırken ortaya çıkar. Fıtık kesesi bu durumda dışarı doğru baskı yapar. Doktor, fizik muayene sırasında tanıyı koymak için bu durumu değerlendirir. Nadiren ağrısız ultrason muayenesi gibi ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyar.

Kasık fıtığı genellikle karın duvarına uygulanan aşırı yükle bağlantılı olarak ortaya çıkar @ Satjawat /AdobeStock

Doktorlar her fıtığı ameliyat etmek zorunda değildir. Fıtık herhangi bir şikayete yol açmadığı sürece, bir süre beklemeyi tercih ederler (“Watchful Waiting”).

Ancak Alman Fıtık Derneği, ameliyat endikasyonunun geniş bir şekilde değerlendirilmesini önermektedir. Uzmanlar, bir fıtığın asla kendiliğinden iyileşmediğini ve karın içi basıncındaki her artışla birlikte büyüyebileceğini belirtmektedir.

Bağırsak parçaları fıtık deliğinde sıkışırsa, etkilenen bağırsak parçası ölme riski nedeniyle hayati tehlike ortaya çıkar. Sıkışma, şiddetli ağrıya neden olur. Acil ameliyat zorunludur. Neyse ki sıkışma nadiren görülür.

Fıtık hastası, fiziksel aktiviteden mutlaka vazgeçmek zorunda değildir. Ancak, hareket kısıtlılığına neden olan hareketlerden ve aşırı yüklemelerden kaçınmalı ya da bunları kendine uygun şekilde ayarlamalıdır.

Fıtık cerrahisinde çeşitli açık ve minimal invaziv yöntemler mevcuttur. Kasık fıtığı ameliyatında doktorlar, fıtık açıklığını kalıcı olarak kapatmak için fıtık kesesini karın boşluğuna geri yerleştirir.

Bu, en sık yapılan ameliyatlardan biri olduğu için birçok cerrah bu müdahaleyi ustalıkla gerçekleştirir. Bununla birlikte, bu alanda uzmanlaşmış doktorlar da bulunmaktadır.

Açık cerrahi yöntemlerde cerrah, kasık üstünde 5–8 cm uzunluğunda bir kesi yaparak kasık kanalını açar.

Minimal invaziv veya endoskopik ameliyatta (anahtar deliği cerrahisi) ise aletlerin sokulması için sadece üç küçük kesi yeterlidir.

• Açık ameliyat

Açık ameliyat yöntemlerine Shouldice veya Lichtenstein ameliyatı denir. Her iki yöntemde de doktorlar kasık kanalını açar, fıtık kesesini geri yerleştirir ve fıtık açıklığını dikişle kapatır.

Lichtenstein yönteminde cerrah, nüks oranını (tekrar oluşumunu) azaltmak için ek olarak plastik bir ağ yerleştirir. Açık ameliyat yöntemleri genel anestezi veya lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir.

Açık kasık fıtığı ameliyatında kasık bölgesinde 5-10 cm uzunluğunda bir kesi açılır @ luciano /AdobeStock

• Minimal invaziv yöntemler şunlardır:
• Transabdominal prepereitoneal plastik (TAPP) veya
• Total ekstraperitoneal hernioplasti (TEP)

TAPP tekniğinde karın boşluğundan erişim sağlanır. Cerrah, fıtık açıklığını içeriden bir ağ ile kapatır. Bu yöntemin avantajı, daha önce bilinmeyen bir fıtık veya karın boşluğundaki diğer sorunların ortaya çıkmasıdır. Doktorlar bunları da tedavi edebilir. TEP ve TAPP her zaman genel anestezi altında gerçekleştirilir.

Her iki yöntem de oldukça güvenli olsa da, total ekstraperitoneal hernioplasti komplikasyon oranı çok düşüktür ve nüks riski en az olan yöntemdir.

Total ekstraperitoneal hernioplasti prosedürü

İlk olarak cerrah, göbek deliğinin hemen altına çok küçük bir kesi açar. Kamerayı buradan içeri sokar. Kamerayı peritonun üzerinden ilerletir, ancak peritonu delmez. Dolayısıyla karın boşluğunu açmasına gerek kalmaz. Bu nedenle ameliyata ekstraperitoneal denir; bu terimin kelime anlamı “peritonun dışında”dır.

Cerrah, kamera yardımıyla bir balon kullanarak periton ile fasya arasındaki boşluğu genişletir. Oluşan boşluğa CO₂ gazı vererek bu boşluğu açık tutar ve iyi bir görüş alanı sağlar.

Ardından cerrah, ilk trokarın sağında ve solunda küçük kesikler yoluyla iki trokar daha yerleştirir. İlk trokar kamerayı taşır ve ameliyat boşluğunda genel görüşü sağlar. Diğer ikisi ise aletleri yönlendirir.

Fıtık kesesini dikkatlice ayırır ve karın boşluğuna geri yerleştirir. Fıtığın tekrar dışarı çıkmaması için karın duvarı ile periton arasına çok ince bir ağ yerleştirir. 

Bu ağ, çeşitli plastik malzemelerden oluşur. Karın içi basıncı ve karın kasları ağı yerinde tuttuğu için cerrahın ağı sabitlemesine gerek yoktur. Bazen doktorlar (TEP tekniğinde), plastik ağı cerrahi yapıştırıcı, dikiş veya klipslerle sabitler.

Ameliyat sonrası süreç

Trokarlar için açılan minik kesikler genellikle hızlı ve sorunsuz bir şekilde iyileşir. Ameliyattan sonraki gün hafif fiziksel aktivitelere başlanabilir. Ağır fiziksel iş yapmayan kişiler, birkaç gün içinde tekrar çalışabilir hale gelir.

TEPP ameliyatından sonra kaslar genellikle hızlı bir şekilde iyileşir, çünkü sadece küçük bir kesi ve minimal erişim gereklidir. Güç vektörleri boşluğun dışında yeniden güçlendiği ve karın duvarı daha hızlı stabilize olduğu için, fiziksel aktivite kapasitesi genellikle birkaç gün içinde belirgin şekilde artar.

Ameliyat sırasında, genellikle ince bir plastik ağ olan ve boşluğa mükemmel şekilde oturan katlanmış bir ağ yerleştirilir. Kullanılen tekniğe bağlı olarak, cerrah ağın güvenli bir şekilde sabitlenmesini sağlamak ve skar fıtığı riskini azaltmak için metal veya plastik klipslerle sabitler. Yama plastisi gibi varyantlar da fıtık açıklığının sağlam bir şekilde kapatılmasına katkıda bulunabilir.

TEPP’nin avantajları

Total ekstraperitoneal plastik, tamamen minimal invaziv bir şekilde gerçekleştirildiği ve laparoskopi sırasında peritonun açılmasına gerek kalmadığı için önemli avantajlar sunar. Bu, iç yapıları korur, ağrıyı azaltır ve skar fıtığı gibi komplikasyon riskini düşürür. Aynı zamanda doğal anatomi büyük ölçüde korunur; bu da özellikle karın kaslarının sağlamlığı açısından önemlidir.

Bir diğer avantaj ise, yerleştirilen ağın karın içi basıncı sayesinde kendiliğinden yerine oturmasıdır. Genellikle hafif polipropilenden üretilen bu ağ, karın duvarının çeşitli katmanlarına iyi uyum sağlar ve fıtık boşluğunu güvenilir bir şekilde kapatır. Bu sayede çoğu durumda klipslerle ek sabitleme işlemine çok az ihtiyaç duyulur veya hiç gerek kalmaz; bu da ameliyatın vücuda verdiği yükü daha da azaltır.

Karın duvarı ile karın zarı arasındaki boşluk, minimal invaziv laparoskopi ile oluşturulduğundan, fıtık bölgesi çevresindeki kuvvet vektörlerinin toplamı fizyolojik olarak uygun bir şekilde dağılır. Böylece ağ sabit tutulur, çevre doku korunur ve doku sağlamlaşabilir. Sonuç olarak, TEPP teknik açıdan zorlu olmakla birlikte, hastalar için özellikle dokuya zarar vermeyen ve kalıcı olarak stabil bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

TEPP’nin olası komplikasyonları

Burada genel anestezi risklerinden bahsedilebilir. Bu riskler son derece nadirdir. Bu riskleri daha da en aza indirmek için, anesteziyi uygulayacak anestezi uzmanı ameliyattan önce sizinle ayrıntılı bir şekilde görüşecektir.

Kan sulandırıcı ilaç kullanmıyorsanız kanama riski düşüktür. Bu ilaçları, cerrah ve sorumlu aile hekiminiz veya kardiyologunuzla görüşerek ameliyat öncesinde ve sonrasında bir süre kesmeniz gerekir.

Total ekstraperitoneal hernioplasti sırasında doktor karın boşluğunu açmak zorunda olmadığından, karın organları (bağırsak) zarar görmez. Tüm fıtık ameliyatlarında ameliyat sonrası nadiren sinir tahrişi görülür. Bu durum çoğunlukla geçicidir ve TEP’te çok nadir görülür! Ne mutlu ki, TEP’ten sonra (ağın doğru yerleştirilmesi durumunda) nüks riski çok düşüktür.

Son olarak, yöntemin yapısal avantajına da değinmek gerekir: TEPP’de karın zarı ile kas duvarı arasındaki ara tabaka, tek ameliyat alanı olarak kalır. Bu sayede karın boşluğu endoskopisi gerekmez ve karın kasları, ameliyat sonrası yerleştirilen ağın üzerine tekrar sağlam bir şekilde sabitlenir. İçeride gereksiz doku kesilmesi ve dikiş yapılmadığı için, bölge genellikle hızlı bir şekilde iyileşir ve tüm vücut üzerinde daha az yük oluşturur – bu tekniğin özellikle nazik olarak kabul edilmesinin bir başka nedeni de budur.

TEP ameliyatı hakkında sonuç: kasık fıtığı için nazik, minimal invaziv bir çözüm

Total ekstraperitoneal hernioplasti, kasık fıtıklarının tedavisi için güvenli bir ameliyat yöntemi sunar. 

Fıtıklar kendiliğinden iyileşmediği ve kötüleşebileceği (bağırsak sıkışması) için uzmanlar her durumda ameliyatı önermektedir. Total ekstraperitoneal hernioplastide nüks riski düşüktür. Hastalar ameliyattan sonra çok hızlı bir şekilde iyileşir.

Doktorumla birlikte TAPP mi yoksa TEP mi seçmeliyim?
Karar, anatominize, daha önce geçirdiğiniz ameliyatlara ve fıtığın tam tipine göre verilir. Her iki yöntem de kendini kanıtlamıştır, ancak erişim yolu bakımından farklılık gösterir: TAPP karın boşluğundan gerçekleştirilirken, TEP tamamen ekstraperitoneal olarak uygulanır ve özellikle daha az invazivdir.

Karın içi basıncı, yerleştirilen ağın gerçekten güvenli bir şekilde yerinde kalmasını sağlar mı?
Evet. Doğal karın içi basıncı, ağı karın duvarına sıkıca bastırır; böylece çoğu durumda ek sabitleme gerektirmeden güvenli bir şekilde kaynar ve fıtık bölgesini güvenilir bir şekilde sabitler.

Minimal invaziv fıtık ameliyatının avantajları nelerdir?
Daha az ağrıya ve daha küçük yara izlerine neden olur ve genellikle hastanın günlük hayatına daha hızlı dönmesini sağlar. Sadece çok küçük kesikler gerektiğinden, kaslar ve yumuşak dokular büyük ölçüde zarar görmez.

İyileşmede karın içi basıncı ve karşı basınç ne gibi bir rol oynar?
Her iki kuvvet de birlikte etki eder: Karın içi basıncı ağı yerine bastırırken, kasların karşı basıncı fıtık açıklığının tekrar açılmasını engeller. Bu da sağlam ve uzun vadeli bir iyileşmeyi destekler.

Transabdominal prepereitoneal teknikte karın duvarı katmanlarının içinde neler olur?
TAPP yönteminde cerrah, karın boşluğunu minimal invaziv bir şekilde açar, peritonu kaldırır ve karın duvarı katmanları arasında hassas bir şekilde çalışır. Fıtık kesesi geriye doğru çekilir ve zayıf noktayı kalıcı olarak güçlendiren stabilize edici bir ağ yerleştirilir.