بصفتي طبيبًا متخصصًا في طب المسنين، أرى كلا المجموعتين. وأرى من أين يأتي الاختلاف: تعتبر عملية استبدال الركبة إنجازًا تقنيًّا رائعًا، لكن إعادة التأهيل تتطلب جهدًا حقيقيًّا. من يدرك ذلك ويستعد له، تكون توقعاته إيجابية جدًّا. أما من لا يدرك ذلك، فيجد أن مرحلة الرعاية اللاحقة مخيبة للآمال.
يوضح هذا المقال ما يجب أن يعرفه المرضى الأذكياء قبل اتخاذ القرار — وما لا تشرحه مواقع أطباء جراحة العظام غالبًا بالتفصيل.
ما هي عملية استبدال الركبة الكلي؟
يستبدل استبدال الركبة الكلي الأسطح المفصلية المتضررة بين عظم الفخذ والساق و— إذا لزم الأمر — الرضفة، بغرسات مصنوعة من المعدن والبلاستيك. وعلى عكس استبدال مفصل الورك، لا يتم استبدال العظم الأصلي بالكامل؛ بل يتم إزالة الأسطح المفصلية المتآكلة فقط وتركيب الغرسات. وتبقى الأربطة الجانبية والأربطة الصليبية — حسب نوع المفصل الاصطناعي — محفوظة جزئيًا.
يتم التمييز بين شكلين رئيسيين:
الاستبدال الكلي (استبدال الركبة)
العملية القياسية في حالات التهاب المفاصل المتقدم في الركبة لدى كبار السن مع إصابة عدة أجزاء من المفصل. يتم تغطية الأسطح العظمية الثلاثة بالكامل. يمكن تحمل الأحمال على المدى الطويل، وقد أثبتت فعاليتها الوظيفية بشكل جيد للغاية.
البدلة الزلجية (البدلة الداخلية الجزئية أحادية اللقمة)
في حالة الإصابة بالتهاب المفاصل في جزء واحد فقط من المفصل (غالبًا الجزء الداخلي)، يتم استبدال هذا الجزء فقط. عملية جراحية أصغر، مع الحفاظ على آلية عمل الركبة، وإعادة تأهيل أسرع. الشروط المسبقة: أربطة جانبية سليمة، جزء مستقر من المفصل على الجانب المقابل، وعدم وجود مرض التهابي في المفصل.
يُعد الاختيار بين الاستبدال الجزئي والاستبدال الكلي قرارًا يتخذه أخصائي جراحة العظام، مع مراعاة نمط التهاب المفاصل الفردي، واستقرار المفصل، والتشريح. وتُعد كلتا العمليتين ناجحتين للغاية في حالة وجود مؤشرات مناسبة.
→ للاطلاع على النظرة الشاملة لاستبدال المفاصل في سن الشيخوخة: استبدال المفاصل في سن الشيخوخة.
لماذا تختلف إعادة التأهيل بعد جراحة الركبة عن إعادة التأهيل بعد جراحة الورك
هناك فرق جوهري يقلل العديد من المرضى من شأنه: إعادة التأهيل بعد استبدال الركبة بالكامل أكثر صعوبة بكثير من إعادة التأهيل بعد استبدال الورك بالكامل لمن هم فوق سن 80. وترجع الأسباب إلى عوامل بيوميكانيكية وتشريحية:
- تعقيد المفصل: الركبة أكثر تعقيدًا من الناحية الميكانيكية مقارنة بمفصل الورك الكروي. فهي تتحرك في عدة مستويات في آن واحد.
- النسيج الضام وتكوّن الندبات: تميل الركبة بعد العمليات الجراحية إلى تكوين ندبات (التليف المفصلي) بشكل أكبر، مما قد يحد من حركتها إذا لم يتم العمل بانتظام على ثنيها.
- الإحساس بالألم: عادةً ما تكون آلام الركبة بعد الجراحة أكثر حدة وتستمر لفترة أطول مقارنةً بجراحة استبدال مفصل الورك.
- العضلات: يجب إعادة بناء عضلات الفخذ بعد الجراحة بطريقة محددة للغاية — وتعتبر الأسابيع الأولى حاسمة في هذا الصدد. كما أن فقدان الكتلة العضلية (الساركوبينيا) الموجود مسبقًا يزيد من صعوبة هذه العملية.
- معدل الرضا: يتراوح بين 80 و85 في المائة بعد استبدال الركبة، مقارنة بأكثر من 90 في المائة بعد استبدال الورك. وهذا لا يعني أن الجراحة أقل جودة، بل هو تعبير عن التعقيد التشريحي.
من الناحية الواقعية، يعني ذلك: لا يتم الوصول إلى القدرة الكاملة على تحمل الأحمال والحركة القصوى بعد جراحة استبدال الركبة إلا بعد ثلاثة إلى ستة أشهر. ومن يدرك ذلك، يقيّم مسار التعافي تقييمًا مناسبًا — ولا يشعر بخيبة أمل بعد ثلاثة أسابيع لأن الأمور لم تعد «كما كانت من قبل».
القاعدة الأهم في إعادة تأهيل الركبة: الثني، الثني، الثني. تتحدد في الأسابيع الأولى مدى قدرة الركبة على الثني لاحقًا. ومن يمارس التمارين بانتظام في هذه المرحلة، سيستفيد من ذلك لسنوات طويلة.
التقييم قبل الجراحة لدى كبار السن
بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا — ناهيك عن من تزيد أعمارهم عن 80 عامًا — يُعد التقييم الجراحي المنظم الخاص بطب الشيخوخة قبل إجراء جراحة استبدال الركبة بالكامل معيارًا في الطب الحديث الخاص بالشيخوخة:
- حالة الضعف: مقياس الضعف السريري (Clinical Frailty Scale). ذو صلة باتخاذ القرار قبل أي تدخل جراحي كبير. المزيد عن متلازمة الضعف.
- القدرات المعرفية: مقياس MMSE أو MoCA. فالخرف الموجود مسبقًا في سن الشيخوخة يعقد عملية إعادة التأهيل بشكل كبير — حيث تتطلب التمارين بعد الجراحة الفهم والتعاون.
- الحركة: نمط المشي، واختبار «Timed-Up-and-Go»، واختبار تينيتي. كما أن وظيفة الركبة الأخرى والوركين تحدد مسار إعادة التأهيل.
- مراجعة الأدوية: من الأمور الحرجة بشكل خاص: مضادات التخثر، والأدوية المضادة للالتهابات (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، والمواد المضادة للكولين. الكلمة المفتاحية: تعدد الأدوية في سن الشيخوخة وإلغاء بعض الأدوية.
- التغذية والبيئة الاجتماعية: أمر بالغ الأهمية في حالة استبدال الركبة بالتحول الكلي (TEP)، حيث تستغرق فترة التعافي وقتًا أطول. ويؤدي سوء التغذية في سن الشيخوخة إلى زيادة كبيرة في مخاطر حدوث المضاعفات.
→ للتقييم الشامل لمخاطر الجراحة: مخاطر الجراحة في سن الشيخوخة.
→ لتقييم الهشاشة: متلازمة الهشاشة.
إعادة التأهيل قبل الجراحة: تخصيص فترة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع
تُظهر الدراسات المتعلقة باستبدال الركبة بشكل متسق أن المرضى الذين يتدربون بشكل منظم قبل الجراحة يستعيدون حركتهم بشكل أسرع، ويعانون من ألم أقل، ويشعرون برضا أكبر. المكونات الأساسية للتأهيل المسبق:
- تقوية عضلات الفخذ (العضلة الرباعية الرؤوس، والعضلات الإسكيوكروبية)
- تمارين مرونة للركبة المصابة، قدر الإمكان
- تدريب التحمل لتحسين اللياقة القلبية الوعائية
- التدريب على التمارين ما بعد الجراحة، حتى يصبح المريض على دراية بالإجراءات
- تحسين نظام الأدوية، لا سيما تقليل الأدوية التي قد تسبب مشاكل
- إنقاص الوزن، إن أمكن — فكل كيلوغرام يتم إنقاصه يخفف الضغط على مفصل الركبة بمقدار أربعة أضعاف أثناء المشي
العملية الجراحية والأسبوع الأول
تستغرق عملية استبدال الركبة الكلي عادةً من 60 إلى 120 دقيقة. وتُجرى في الغالب تحت التخدير الموضعي (التخدير النخاعي) مع تخدير خفيف — مما يقلل من المضاعفات بعد الجراحة مقارنة بالتخدير العام، ولا سيما خطر الإصابة بالهذيان لدى كبار السن.
تتبع الرعاية بعد الجراحة بروتوكولات «فاست تراك» الحديثة:
- البدء في الحركة في يوم الجراحة أو في اليوم الأول على أقصى تقدير
- علاج متعدد الوسائط للألم بجرعة دنيا من الأفيونيات
- الحركة السلبية المستمرة (CPM) — تُستخدم اليوم بشكل متباين
- العلاج المبكر بالبرودة والتصريف اللمفاوي لتقليل التورم
- فحص الهرع والوقاية منه
- الوقاية من تجلط الدم لمدة أسبوعين على الأقل
→ بشأن الوقاية من الهذيان بعد الجراحة: الهذيان لدى كبار السن.
إعادة التأهيل: ثلاث مراحل
المرحلة 1: المرحلة الحادة (من اليوم الأول حتى الخروج من المستشفى)
الهدف: التحرك الآمن باستخدام عكاز، وممارسة نشاط بدني يتناسب مع مستوى الألم، والبدء في تقوية عضلات الثني. المدة المعتادة للإقامة في المستشفى: من 5 إلى 10 أيام.
المرحلة 2: إعادة التأهيل التكميلي في المستشفى (3 أسابيع)
التركيز: تحسين زاوية الانثناء إلى 90 درجة على الأقل، وبناء العضلات، وتدريب المشي، وزيادة الحمل مع التحكم في الألم. يعد تقييد الحركة في هذه المرحلة أمرًا طبيعيًا وسيتحسن مع التدريب المنتظم.
المرحلة 3: العلاج المتابعة في العيادة الخارجية (من 2 إلى 6 أشهر)
مواصلة العلاج الطبيعي، ومزيد من التدريب في المنزل، واستعادة الوظائف الكاملة تدريجيًا. وعادةً ما يتم الوصول إلى مستوى الحركة النهائي والقدرة على تحمل الجهد بعد ثلاثة إلى ستة أشهر.
→ في حالة الحاجة إلى إعادة التأهيل المبكر للمسنين: إعادة التأهيل المبكر للمسنين.
ما الذي يعقد عملية إعادة التأهيل — وكيفية التغلب عليه
- الألم: الألم الشديد يمنع المريض من أداء التمارين الضرورية. العلاج المتعدد الأساليب والمتواصل للألم هو شرط أساسي، وليس مجرد علاج تكميلي.
- التورم: أمر طبيعي في الأسابيع الأولى، ويمكن تقليله بشكل ملحوظ من خلال رفع الطرف المصاب باستمرار، والتبريد، والتصريف اللمفاوي.
- التليف المفصلي: تكوّن ندبات مفرطة مصحوبة بتقييد الحركة. ويُعدّ التحرك المبكر والمتواصل أهم وسيلة للوقاية.
- الاكتئاب: يشكل مسار إعادة التأهيل الصعب عبئًا نفسيًّا. الاكتئاب في سن الشيخوخة خلال الأسبوع الثاني بعد الجراحة أمر شائع ويمكن التعرف عليه — فهو ليس قدرًا محتومًا.
- الضعف الإدراكي: في حالة وجود خرف مسبق في سن الشيخوخة أو هذيان ما بعد الجراحة، يصبح التعاون في أداء التمارين أكثر صعوبة. وهنا تكتسب الإرشادات المنظمة والمبسطة والمتكررة أهمية خاصة.
المضاعفات والتوقعات على المدى الطويل
أهم ما يجب معرفته:
- العدوى: 1 إلى 2 في المائة. تقلل نظافة الفم، والفحص التمهيدي لدى طبيب الأسنان، والعناية النظيفة بالجرح بعد الجراحة من المخاطر.
- التخثر والانسداد الرئوي: نادران مع الوقاية المناسبة.
- التليف المفصلي: تقييد في الحركة، يجب معالجته جزئيًا عن طريق تحريك المفصل تحت التخدير أو بإجراء تدخلات جراحية متكررة في حالات نادرة.
- ارتخاء الطرف الاصطناعي: نادر في السنوات العشر الأولى، ويصبح أكثر شيوعًا بعد ذلك.
- الألم المستمر: يستمر الألم الملحوظ لدى 10 إلى 20 في المائة من المرضى على الرغم من جودة الطقم الاصطناعي من الناحية الفنية.
التوقعات على المدى الطويل جيدة جدًّا: أكثر من 90 في المائة من عمليات استبدال الركبة الكلية لا تزال تعمل بشكل سليم بعد 15 عامًا. تبلغ نسبة إعادة الجراحة حوالي 1 في المائة سنويًّا. بالنسبة للمرضى المسنين المصابين بهشاشة العظام، يجب أخذ خطر الإصابة بالكسور في الاعتبار في حالة التعرض لسقوط جديد.
متى يجب استشارة طبيب مسنين؟
في حالة التخطيط لإجراء استبدال مفصل الركبة، تنطبق أسباب الاستشارة بشكل مماثل لتلك الخاصة باستبدال مفصل الورك. وبشكل محدد:
- العمر فوق 75 عامًا مع تناول خمسة أدوية أو أكثر بشكل دائم — الكلمة المفتاحية: تعدد الأدوية في سن الشيخوخة
- وجود ضعف إدراكي مسبق، أو اشتباه في الإصابة بالخرف، أو اكتئاب في سن الشيخوخة
- علامات الضعف مثل ضعف العضلات، وفقدان الوزن غير المقصود، والإرهاق
- السقوط المتكرر في سن الشيخوخة أو الخوف من السقوط
- قصور القلب في سن الشيخوخة، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، أو داء السكري الشديد في سن الشيخوخة المصحوب بمضاعفات
- الإصابة بأمراض متعددة مع الحاجة إلى تحديد أولويات العلاج
يضم دليل Leading Medicine Guide عددًا كبيرًا من أخصائيي جراحة العظام المتخصصين في جراحة استبدال المفاصل. ويُعد الجمع بين الخبرة في جراحة العظام والرعاية المشتركة في طب المسنين هو نمط الرعاية الذي يحقق أفضل النتائج لدى المرضى المسنين — ويُعتبر بشكل متزايد سمة من سمات جودة الرعاية.
→ كيف يساعد التقييم الشامل للشيخوخة في اتخاذ القرار: التقييم الخاص بالشيخوخة.
عن المؤلف الطبي
ناومشي ماتوسكي
كاتب متخصص في المجال الطبي