Millionen von Menschen entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Schleimbeutelentzündung, häufig in Schulter, Ellenbogen, Hüfte oder Knien. Hierzu und inwieweit eine Schleimbeutelentzündung und ein Impingement sich bedingen, erfuhr die Redaktion des Leading Medicine Guide mehr in einem Gespräch mit dem Spezialisten für Sport- und Gelenkchirurgie Prof. Dr. Sepp Braun.
Schleimbeutelentzündungen und das Impingement sind häufige Ursachen für Beschwerden im Bewegungs- und Belastungsapparat, insbesondere im Schulterbereich. Die Erkrankung kann die Beweglichkeit einschränken und Schmerzen verursachen, wobei eine gezielte Diagnose und moderne Behandlungsmethoden eine schnelle Genesung ermöglichen.
Die Ursachen für eine Schleimbeutelentzündung (Bursitis) sind vielfältig und lassen sich grundsätzlich in akute und chronische Auslöser unterscheiden.
Bei akuten Entzündungen ist meist ein plötzliches Trauma oder eine Verletzung die Hauptursache. Das kann durch einen unachtsamen Sturz, einen heftigen Stoß, eine plötzliche Überdehnung oder eine Verletzung beim Sport passieren, beispielsweise beim Überkopfwerfen im Handball, Tennis oder beim Gewichtheben.
Auch ein unfallbedingtes direktes Trauma, wie ein Schlag auf das Gelenk, kann den Schleimbeutel so stark reizen oder verletzen, dass er akut anschwillt und schmerzhaft wird. Zudem können lokale Infektionen eine akute Bursitis auslösen, beispielsweise durch eine Hautverletzung, bei der Bakterien in den Schleimbeutel gelangen und eine Infektion verursachen.
„Die Schleimbeutelentzündung und das Impingement basieren letztlich auf mechanischen Ursachen. Der Schleimbeutel an der Schulter, die eigentlich im anatomischen Sinne keine echten Beutel sind, sondern vielmehr eine dünne, gleitfähige Gewebeschicht, liegen über der Rotatorenmanschette, unter dem Schulterdach, also dem Akromion.
Diese Gewebeschicht kann, wenn sie entzündet ist, Schmerzen verursachen. Die Entzündung wird vor allem durch mechanische Belastungen ausgelöst. In der Regel ist das Impingement, also das Einklemmen eines Muskels oder einer Sehne zwischen Knochenstrukturen, der Hauptgrund für diese Entzündungen. Das Impingement selbst beschreibt kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ist eine Folge einer Dezentrierung des Schultergelenks, bei der der Oberarmkopf nicht richtig in der Gelenkpfanne zentriert ist.
Das kann durch eine Fehlstellung oder Instabilität bedingt sein, entweder funktionell, etwa durch mangelnde Muskelkoordination der Rotatorenmanschette, oder durch strukturelle Schäden wie Sehnenrisse. Wenn Sehnen beschädigt oder abgerissen sind, kann das Gelenk nicht mehr stabil gehalten werden, was zu einer Dezentrierung führt. In der Folge entsteht das Impingement, bei dem Strukturen wie der Schleimbeutel gereizt und entzündet werden, was dann zum Beispiel Schmerzen beim Heben oder Bewegen auslöst“, schildert Prof. Dr. Braun und ergänzt zu den Ursachen:
„Eine weitere Ursache für Impingement ist das sogenannte äußere Impingement, bei dem knöcherne Strukturen den Raum verengen und so die Sehnen und Schleimbeutel reizen. Ein häufiges Beispiel ist das sogenannte akromiale Spornbild, das durch eine Verknöcherung am knöchernen Schulterdach entsteht.Auch anatomische Variationen wie ein breiter, nach außen überhängender Knochenanteil des Schulterdachs oder eine Veränderung in der Skapula-Position, bei der das Schulterblatt nach vorne kippt, können die Beweglichkeit einschränken und zu einer Impingement-Symptomatik führen. Auch der sogenannte laterale ,Akromion Downslope´, bei dem das Schulterdach seitlich nach unten kippt, ist eine häufige Veränderung, die im Laufe des Lebens durch Muskelzug vom Delta-Muskel entstehen kann. All diese knöchernen und anatomischen Faktoren können die Ursache für eine Impingement-Symptomatik sein, allerdings ist das Impingement selbst nie die eigentliche Diagnose, sondern immer eine Folge einer zugrunde liegenden Ursache, die es gilt zuerst zu erkennen und dann zu behandeln“.
Die Bursa subacromialis ist ein Schleimbeutel, der sich zwischen dem Schultereckgelenk und der Sehne des Musculus supraspinatus befindet._ Zameer Hirji, CC BY 3.0
Bei Dauerbelastung kommt es durch wiederholte Bewegungen wie schweres Heben, Überkopfarbeiten, eine schlechte Haltung oder langes Sitzen zu einer dauerhaften Reizung des Schleimbeutels. Besonders bei beruflichen Tätigkeiten, die repetitive Bewegungsabläufe erfordern, kann sich eine chronische Schleimbeutelentzündung entwickeln.
Anlagebedingte, aber auch degenerative Veränderungen an Knochen oder Sehnen, zum Beispiel eine Arthrose im Gelenk oder Sehnenveränderungen, können den Schleimbeutel über längere Zeit reizen und chronisch entzünden. Wichtig ist außerdem, dass bei chronischem Verlauf die Schleimbeutelbildung durch anhaltende Mikrotraumen oder ungeeignete Bewegungsmuster immer wieder neu angeregt wird, sodass sich eine dauerhafte Entzündung festsetzt.
Das Impingement an sich ist nicht die eigentliche Diagnose, sondern immer nur eine Folge eines zugrunde liegenden Problems.
„Ein Beispiel lässt sich gut im Ellbogenbereich heranziehen. Wenn man viel am Schreibtisch sitzt, kann es vorkommen, dass die Ellbogen auf der Tischkante aufliegen. Bei einer solchen Haltung bildet sich manchmal ein kleiner Gewebesack, der zwar nicht unbedingt Schmerzen verursacht, aber eine sichtbare Schwellung aufweisen kann.
Auch am Ellenbogen gibt es eine sogenannte Bursa, eine Gleitschicht über der Spitze der Ulna, also des Ellenknochens, der bei jedem Ellenbogenbogen die Bewegungen der Haut ermöglicht. Der Druck und das ständige Reiben gegen den Tisch führt dort zu einer mechanischen Reizung, die eine Entzündungsreaktion auslösen kann. Dabei schwillt das Gewebe an, es bildet sich Gewebswasser, das eine teigige Schwellung verursacht.
Diese Reaktion ist meist keine Entzündung im Sinne einer Infektion, sondern eine rein mechanische Reizung. Selten kann sich diese Bursa auch infizieren, was dann zu einer echten, bakteriellen Bursitis führt, die mit Antibiotika behandelt werden muss. Wenn die Belastung weiterhin besteht und die Reizung immer wieder auftritt, kann das Gewebe chronisch entzündet sein und sich in schweren Fällen sogar operativ entfernen lassen, um neuen Gewebeaufbau zu ermöglichen, da sich die Schleimbeutel immer wieder neu bilden“, so Prof. Dr. Braun und ergänzt:
„Besonders bei Überkopfsportarten wie Tennis, ist das Risiko für Schulterprobleme nicht zu unterschätzen. Durch wiederholte über-Kopf-Bewegungen, etwa beim Aufschlag, entstehen oft Probleme, die auf Kapselverkürzungen, eine Dezentrierung des Gelenks durch bestimmte Veränderungen in der Schulterkapsel sowie auf Unterschiede in der Beweglichkeit der Gelenkstrukturen zurückzuführen sind.
Diese Belastungen können zu einem inneren Impingement führen, wobei Sehnen und Schleimbeutel gereizt und entzündet werden. Hier ist es wichtig, die genaue Ursache zu diagnostizieren, um gezielt gegensteuern zu können, da eine reine Behandlung der Entzündung nur kurzfristig Erleichterung verschafft, langfristig aber die eigentliche Ursache bestehen bleibt.
Eine nachhaltige Lösung erfordert immer eine klare Diagnose, denn nur so lässt sich die Sportschädigung effektiv behandeln. Daher bin ich fest davon überzeugt, dass es nicht genügt, nur die akuten Beschwerden zu behandeln, etwa durch Entzündungshemmung oder Symptomlinderung. Die eigentliche Ursache – die biomechanische Belastung oder anatomische Veränderung – muss erkannt und adressiert werden, um eine dauerhafte Besserung zu erzielen“.
Bei der Entstehung eines Impingements, insbesondere im Schultergelenk, sind komplexe biomechanische und pathophysiologische Prozesse beteiligt. Das Impingement-Syndrom entsteht hauptsächlich durch wiederholte mechanische Belastung der Sehnen und Strukturen im sogenannten subacromialen Raum, was dazu führt, dass die Schleimhaut im subacromialen Raum ständig gereizt und geschädigt wird. Die häufige Folge ist eine wiederholte Schleimbeutelentzündung (Bursitis), die durch die anhaltende Reizung ständig neu auftritt. Die dabei entstehende Entzündung verstärkt die Reibung weiter, was den Verschleiß noch verschlimmert und die Mobilität der Schulter einschränkt.
Um zwischen einer Schleimbeutelentzündung und einem Impingementsyndrom im Schulterbereich differenzieren zu können, kommen verschiedene diagnostische Verfahren zum Einsatz.
„Die diagnostische Abklärung beginnt stets mit einer umfassenden, sorgfältigen klinischen Untersuchung. Dies ist das zentrale Element in der Diagnostik, denn nur durch eine genaue Analyse der Beweglichkeit, der Einschränkungen und der Schmerzpunkte lässt sich ein klares Bild gewinnen. Dabei ist es essenziell, die Bewegungsabläufe dynamisch zu beobachten, also auch die Bewegung der Skapula, um funktionelle Störungen frühzeitig zu erkennen.
Wichtig ist außerdem, dass der Patient sich dabei entkleidet, weil eine Untersuchung durch ein T-Shirt nicht zielführend ist; nur so kann man die Bewegungs- und Stellungsmuster der Schulter beziehungsweise des Schultergelenks wirklich beurteilen. Ansonsten kommen bei einer vollständigen und korrekten Diagnosestellung bildgebende Verfahren zum Einsatz: Zunächst ist ein Röntgenbild in drei Ebenen sehr hilfreich, um knöcherne Veränderungen und Knochenstrukturen exakt beurteilen zu können.
Ergänzend dazu ist die Magnetresonanztomographie (MRT) heute aus der orthopädischen Diagnostik kaum mehr wegzudenken. Während in früheren Zeiten die MRT-Bilder eher zweitrangig waren, hat sich deren Stellenwert in den letzten Jahren deutlich erhöht, weil sie sehr detaillierte Einblicke in die Weichteile, Sehnen, Bänder und Strukturen im Schulterbereich erlauben und so eine gezielte Therapieplanung ermöglichen.
Man sollte allerdings wissen, dass man MRT-Bilder erst nach einer klinischen Untersuchung in den Blick nehmen sollte, um offen und objektiv an die Sache heranzugehen. Die Bildgebung ist letztlich nur ein zusätzliches Werkzeug, um die klinische Diagnose zu bestätigen oder auszuräumen“, verdeutlicht Prof. Dr. Braun und führt weiter aus:
„Neben den Röntgen- und MRT-Aufnahmen ist auch der Ultraschall eine wertvolle Option, um den Schulterstatus zu beurteilen. Dabei ist allerdings zu beachten, dass Ultraschall sehr untersucherabhängig ist und die Qualität stark vom verwendeten Gerät und der Erfahrung des Untersuchers abhängt. Moderne hochauflösende Geräte erleichtern die Einschätzung enorm, doch die Kompetenz des Arztes spielt eine entscheidende Rolle, um die möglichen Erkenntnisse optimal zu nutzen.
Ich persönlich setze den Ultraschall häufig ein, halte es aber für deutlich sinnvoller, operativ relevante Entscheidungen anhand der klinischen Untersuchung und MRT-Bilder zu treffen, da diese eine umfassendere Möglichkeit zur Beurteilung bieten und eine höhere Sicherheit bei der Behandlungsplanung gewährleisten. Eine Kombination aus sorgfältiger klinischer Untersuchung und gezielter Bilddiagnostik, vor allem MRT und Ultraschall, bildet die Grundlage für eine präzise Diagnose und stellt die Weichen für die richtige Therapie“.
Eine konservative Behandlung ist in der Regel dann ausreichend, wenn die Beschwerden mild sind, die Entzündung noch auf lokale Reizungen beschränkt ist oder die Beschwerden nur bei bestimmten Bewegungen auftreten.
Hierzu zählen Maßnahmen wie Ruhe, Schonung, physikalische Therapien, entzündungshemmende Medikamente, lokale Infiltrationen oder spezielle Übungen zur Muskelentspannung und Haltungskorrektur. Oft kann dadurch eine deutliche Besserung der Beschwerden erreicht werden, sodass eine Operation zunächst nicht notwendig ist.
„Wenn wir nur vom funktionellen Impingement sprechen, ohne höhergradigen strukturellen Schaden, ist von vornherein klar, dass zunächst eine konservative Therapie benötigt wird. Das ist für mich eigentlich selbstverständlich. Wenn ich allerdings bei einem Patienten größere oder mehrere Sehnenverletzungen der Rotatorenmanschette feststelle, die sich auch in der Untersuchung durch Funktionsausfall, erhebliche Kraftminderung und stärkere Schmerzen äußern – insbesondere bei aktiven, anspruchsvollen Patienten –, ist es oft sinnvoll, gleich operativ vorzugehen.
Denn in solchen Fällen ist der konservative Weg mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht langfristig erfolgreich, und man kann dem Patienten so den Weg deutlich abkürzen. Was die konservativen Maßnahmen betrifft, so setzen wir vor allem auf Physiotherapie, ergänzt durch Medikamente oder manchmal auch Injektionen. Generell zurückhaltend bin ich bei Infiltrationen. Es gibt Situationen, in denen sie Sinn machen, etwa um akute Symptome zu überbrücken und so die Durchführung der eigentlichen Therapie zu erleichtern.
Besonders wenn die Schmerzen so groß sind, dass die Physiotherapeuten zunächst viel Zeit benötigen, um eine schmerzreduzierte Situation zu schaffen, damit aktiv trainiert werden kann – wobei es hier vorrangig um Muskelkräftigung geht, nicht um Massagen – können Injektionen hilfreich sein. Allerdings bin ich deshalb vorsichtig, weil die Wirkung meist nur kurzfristig anhält. Verwendet werden meist Lokalanästhetikum und Cortison. Ich bin dabei sehr sparsam, weil sowohl im Gelenk als auch in Sehnenbereich potenziell Nebenwirkungen auftreten können und die langfristige Wirksamkeit fraglich ist“, macht Prof. Dr. Braun klar und erläutert noch die Therapie mit Eigenplasma:
„Es gibt auch die Option mit Eigenplasma, also PRP (Platelet-Rich Plasma), zu arbeiten. Ich mache das gern, beispielsweise bei sogenannten Epicondylitiden wie Tennis- oder Golferellbogen, und habe damit gute Erfahrungen gesammelt. PRP enthält weiße Blutkörperchen, die entzündungshemmend wirken können. Im Bereich der Bursa, die häufig mit Cortison behandelt wird, setze ich PRP eher nicht ein. Bei Partialrupturen der Sehnen wende ich es ebenfalls ab und zu an, allerdings nur bei ausgewählten Patienten – das ist keine Standardbehandlung, aber eine Option, die in Einzelfällen Erfolg verspricht“.
Bei chronischen Problemen, bei denen konservative Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen, kann eine minimalinvasive operative Behandlung – wie die Schulterarthroskopie – angezeigt sein, um die zugrunde liegenden Ursachen gezielt zu behandeln, etwa durch die Entfernung von Knochenneubildungen, Schmerzpunkten oder die Reparatur beschädigter Sehnen.
„Bei einem isolierten Impingement erfolgt in meiner Praxis keine Operation. Der Patient erhält eine gute Physiotherapie, ein konservatives Regime und wird in aller Regel nicht operiert, weil dies meist nicht erforderlich ist. In den letzten zehn Jahren habe ich niemanden operiert, nur um einen Sporn am Schulterdach abzutragen; vermutlich habe ich das überhaupt noch nie gemacht.
Wenn ein Impingement zu einem strukturellen Schaden führt, zum Beispiel an der Rotatorenmanschette, wird primär die Rotatorenmanschette operiert und der Sporn im selben Eingriff entfernt. Eine reine isolierte subacromiale Dekompression habe ich nie operiert. Das kann natürlich auch daran liegen, dass ich solche Patienten in meinem Setting kaum sehe. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass es Situationen gibt, in denen eine solche Operation sinnvoll sein kann, etwa bei sehr ausgeprägter Spornbildung, um dann beginnende Sehnenschäden einzudämmen.
Meist sehe ich Patienten erst dann, wenn bereits ein struktureller Schaden an der Sehne besteht. Für die postoperative Rehabilitationsphase nach einer Operation an der Rotatorenmanschette hat sich die Faustregel von ,zweimal sechs Wochen´ bewährt. Die erste Phase umfasst sechs Wochen Schonung mit einem sehr vorsichtigen Therapieprotokoll, damit die Sehne in Ruhe heilen kann. Es folgt eine zweite, aktivere Phase von weiteren sechs Wochen, in der die Sehne langsam strukturell belastet und die Beweglichkeit schrittweise ausgebaut wird, um eine vollständige Heilung zu fördern.
Ohne Belastung kann die Sehne nicht dauerhaft stabil verheilen. Nach diesen zweimal sechs Wochen ist das Gröbste überstanden. In den ersten sechs Wochen ist die betroffene Seite noch nicht alltagsfähig, in den zweiten sechs Wochen können meist wieder kleine Tätigkeiten im Haushalt erledigt werden, die keinen großen Bewegungsumfang und keine größere Kraft erfordern“, so Prof. Dr. Braun zum Behandlungs- und Genesungsablauf.
Es gibt keine eindeutigen Unterschiede zwischen Sportlern und Nichtsportlern in Bezug auf die Entwicklung von Sehnenschäden an der Schulter – niemand macht etwas bewusst falsch. Für die Vermeidung von Beschwerden sind jedoch Faktoren wie Haltung und regelmäßige Bewegung. Wer auf eine aufrechte Körperhaltung und eine stabile Muskulatur achtet, kann Problemen vorbeugen.
„Ein wesentlicher Punkt ist die Haltung. Haltung ist generell wichtig, besonders jedoch für die Schultergesundheit. Wer den ganzen Tag vor dem Computer sitzt oder – noch ungünstiger – mit dem Laptop auf dem Schoß in sich zusammensackt, die Schultern nach vorne kippen lässt und eine Rundrückenhaltung entwickelt, belastet die Schulter und die Rotatorenmanschette ungünstig.
Eine aufrechte Oberkörperhaltung mit zurückgenommenen Schulterblättern kann dagegen präventiv wirken und Schulterbeschwerden vorbeugen. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist Aktivität. Die Muskulatur sollte möglichst fit gehalten werden, denn eine gewisse Grundkraft ist Voraussetzung dafür, dass ein Gelenk gut funktioniert. Wie bei allen Gelenken ist regelmäßige Bewegung im nicht riskanten Bereich sehr förderlich für eine langfristige Gesundheit“, rät Prof. Dr. Braun als Prophylaxe.
Darüber hinaus empfiehlt es sich, repetitive Bewegungsabläufe im Extrembereich zu vermeiden oder durch gezielte Technik- und Belastungsanpassungen zu modifizieren. Regelmäßige Pausen bei belastenden Tätigkeiten sowie eine bewusste Haltungsschulung können langfristig Schäden vorbeugen. Auch das Erlernen und Einhalten ergonomischer Bewegungsmuster beim Arbeiten und Sport tragen dazu bei, die Schulter optimal zu entlasten und Belastungsspitzen zu vermeiden.
Diese präventiven Strategien, kombiniert mit einem bewussten Training zur Beweglichkeit und Stabilität, helfen, die muskuläre Balance im Schultergelenk zu erhalten und so das Risiko für Impingement und Schleimbeutelentzündungen nachhaltig zu verringern. Insgesamt gilt: Je frühzeitiger und konsequenter diese Maßnahmen umgesetzt werden, desto besser lässt sich die Entstehung chronischer Beschwerden verhindern.
In der Praxis werden für alle Gelenke – Schulter, Knie, Ellbogen, Hüfte und Sprunggelenk – sehr ähnliche Grundkonzepte verfolgt. Diese Herangehensweise ermöglicht es, die Gelenke fokussiert und spezialisiert zu diagnostizieren und zu behandeln. Die Basisprinzipien sind zwar vergleichbar, die individuellen Besonderheiten der einzelnen Gelenke unterscheiden sich jedoch zum Teil deutlich.
Herzlichen Dank, Prof. Dr. Braun, für diese wichtigen Hinweise zur Behandlung einer Schleimbeutelentzündung und eines Impingements!
- Dr. Sepp Braun: führender Experte für Sport- und Gelenkchirurgie; tätig in der Praxis „Gelenkpunkt“ in Innsbruck. Umfassende Ausbildung u. a. an Klinikum rechts der Isar (TU München), BG-Klinik Murnau und Universitätsklinikum Freiburg. Einjähriges Fellowship an der Steadman Clinic, Vail/USA – weltbekanntes Zentrum der Sportorthopädie.
- Spezialisierungen: arthroskopische und offene Schulterchirurgie, Schulterendoprothetik, komplexe Sportverletzungen.
- Präsident der AGA – größte europäische Fachgesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (über 6.000 Mitglieder).
- Mitbegründung des Deutschen Arthroskopieregisters (DART) zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung innovativer Techniken.
- In der Praxis „Gelenkpunkt“: hohe Expertise in minimalinvasiver Chirurgie, rekonstruktiver Gelenkchirurgie und komplexen Gelenkverletzungen. Schwerpunkt auf schonenden Verfahren für schnelle Heilung und rasche Rückkehr zu Sport und Alltag. Zusammenarbeit in einem internationalen Expertennetzwerk für modernste, wissenschaftlich fundierte Behandlung.
- Aktive Forschungstätigkeit, regelmäßige Publikationen, Entwicklung neuer Technologien zur Ergebnisoptimierung.
- Weltweit gefragter Spezialist, behandelt Spitzen- und Breitensportler wie auch Patienten aller Leistungsstufen.
