Roboterchirurgie in der Oberbauchchirurgie

Die Roboterchirurgie ist ein hochmodernes, minimal-invasives Operationsverfahren, das höchste Präzision mit maximaler Schonung für Patientinnen und Patienten verbindet. Mithilfe robotischer Assistenzsysteme können selbst komplexe Eingriffe besonders exakt, sicher und gewebeschonend durchgeführt werden. Dies ermöglicht kleinere Schnitte, weniger Schmerzen, eine schnellere Genesung und optimale funktionelle Ergebnisse. Inwieweit die Robotertechnik auch in der Oberbauch- und im Speziellen in der Refluxchirurgie zum Einsatz kommen kann, erfuhr die Redaktion des Leading Medicine Guide in einem Gespräch mit dem Viszeralchirurgen Prof. Dr. med. Jörg Zehetner.

Die Roboterchirurgie stellt bei Operationen im Bauchraum und speziell bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) eine hochpräzise Weiterentwicklung der klassischen laparoskopischen Technik dar. 

„Grundsätzlich gilt: Roboterchirurgie gibt es bereits seit rund 20 Jahren, aber erst jetzt, da die Systeme deutlich besser geworden sind, ist der Zeitpunkt gekommen, sie auch in der Oberbauchchirurgie verstärkt einzusetzen. Wenn man die Vorteile der Roboterchirurgie betrachtet, lässt sich feststellen, dass sich diese in den letzten 20 Jahren mit jeder neuen technologischen Innovation verbessert haben. Heute bietet die Roboterchirurgie mehrere Vorteile: Die Bildgebung ist wesentlich hochwertiger, es gibt ein hochauflösendes 3D-Bild, und die Instrumente haben mehr Freiheitsgrade als klassische laparoskopische Instrumente. Dadurch lässt sich in engen Räumen viel präziser arbeiten. Diese Vorteile haben sich insbesondere in der Chirurgie des kleinen Beckens gezeigt, etwa in der Urologie bei der Prostataoperation oder in der kolorektalen Chirurgie. Mit den neuesten Geräten, die über verbesserte Instrumente verfügen, zeigt sich der Nutzen nun auch in der Oberbauchchirurgie. Dies ist zum Beispiel bei Speiseröhrenresektionen bei Speiseröhrentumoren, aber auch bei bestimmten Refluxoperationen oder der Zwerchfellchirurgie relevant“, stellt Dr. Zehetner fest und ergänzt zu den besonderen Herausforderungen der Oberbauchchirurgie:

„Einerseits ist Präzision entscheidend, insbesondere in der Tumorchirurgie, um Lymphknoten und Gewebe optimal zu entfernen. Andererseits erleichtert der Roboter in der Reflux- oder Zwerchfellchirurgie die Handhabung der Instrumente, insbesondere dort, wo laparoskopisch Platzmangel und eine eingeschränkte Übersicht bestehen. Ein weiterer Vorteil ist das Nähen: Mit dem Roboter lassen sich Nähte an Stellen anbringen, die zuvor schwer zugänglich waren – zum Beispiel links oder rechts oben im Oberbauch. Während laparoskopisch nur das Nähen direkt vor den Augen gut möglich war, erlaubt der Roboter präzises Arbeiten auch in schwer erreichbaren Bereichen“.

Dank der hochauflösenden 3D-Kamera können anatomische Strukturen wie der Nervus vagus, kleine Gefäße und Gewebeschichten besser identifiziert und geschont werden, wodurch intraoperative Komplikationen signifikant reduziert werden können. Die robotischen Instrumente verfügen über mehrere Freiheitsgrade, die eine höhere manuelle Präzision und Beweglichkeit erlauben als herkömmliche laparoskopische Instrumente. Hierzu kommentiert Dr. Zehetner:

„Die Lernkurve bei der Roboterchirurgie hängt stark von der Erfahrung des Chirurgen ab. Wenn man bereits ein erfahrener laparoskopischer Chirurg ist, gelingt die Umstellung auf die Roboterchirurgie relativ schnell. Man steigt zudem nicht von heute auf morgen komplett auf den Roboter um. Ich selbst habe vor 15 Jahren damit begonnen, dann aber etwa zehn Jahre wenig operiert. Mit den neuen DaVinci-Operationsrobotern konnte ich jedoch die Vorteile schnell nutzen und relativ rasch umsteigen. Im Prinzip braucht man für den Umstieg nur eine relativ kurze Lernkurve: Nach etwa fünf bis zehn Operationen beherrscht man die Technik gut“.

Der robotische Ansatz in der Oberbauchchirurgie ist besonders sinnvoll für Patienten, bei denen die anatomischen oder klinischen Gegebenheiten den Eingriff komplexer gestalten. 

Große Hiatushernien, bei denen ein erheblicher Teil des Magens in den Brustraum verlagert ist, stellen ein klassisches Beispiel dar. In solchen Fällen erfordert die präzise Mobilisation des unteren Ösophagus und die Rekonstruktion der Anti-Reflux-Barriere eine besonders exakte Dissektion, die durch die robotische Technik deutlich erleichtert wird. Auch komplexe oder wiederholte Refluxoperationen profitieren von der Robotik: Narbengewebe, Verwachsungen oder frühere Operationen verändern die normale Anatomie und erschweren die Durchführung einer sicheren und funktionell optimalen Reflux-Operation. 

„Eine Einschränkung besteht nur, wenn Patienten bereits mehrfach operiert wurden. Dann kann es schwieriger sein, den Roboter zu positionieren, weil zunächst Verwachsungen gelöst werden müssen. In solchen Fällen beginnt man manchmal mit der laparoskopischen Chirurgie und führt die Operation auf diese Weise fort. Abgesehen davon ist die Roboterchirurgie bei allen Patienten möglich. Ob sie sinnvoll ist – also ob sie den Eingriff tatsächlich besser, schneller oder einfacher macht – entscheidet immer der Chirurg individuell. Es kann also Situationen geben, in denen der Chirurg bewusst laparoskopisch operiert, weil dies gleichwertig, aber schneller ist, da das Setup des Roboters manchmal etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt. Ansonsten gibt es keinen grundsätzlichen Grund, sich gegen den Roboter zu entscheiden. Wenn der Eingriff laparoskopisch problemlos und effizient durchgeführt werden kann, wird dies in der Regel bevorzugt“, konstatiert Dr. Zehetner.

Der Einsatz der Roboterchirurgie in der Oberbauchchirurgie verbessert die intraoperative Sichtbarkeit und Präzision auf mehreren Ebenen entscheidend. 

Die verbesserte Sicht und Beweglichkeit der Instrumente ermöglichen eine kontrollierte und schonende Dissektion von Narbengewebe, eine sichere Platzierung des Ösophagus und eine exakte Rekonstruktion der Anti-Reflux-Barriere. Dies reduziert nicht nur das Risiko für postoperative Komplikationen wie Dysphagie, Rezidivhernien oder Gas-Bloat-Syndrom, sondern unterstützt auch die funktionelle Langzeiterhaltung des Anti-Reflux-Ventils.

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Gas-Bloat-Syndrom:

Das Gas-Bloat-Syndrom ist eine mögliche Nebenwirkung nach Reflux-Operationen. Betroffene können Luft nicht mehr gut aufstoßen, was zu Völlegefühl, Blähungen und Druck im Oberbauch führt.

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„Bei der Rekonstruktion des Antirefluxventils bringt die Roboterchirurgie vor allem eine verbesserte Sicht während der Operation. Rund um die Speiseröhre am Hiatus kann präziser gearbeitet werden, sodass die Speiseröhre besser mobilisiert wird und mehr Speiseröhre in den Bauchraum verlagert werden kann. Bei der Rekonstruktion, zum Beispiel mit der RefluxStop-Methode, müssen zahlreiche Nähte zwischen Speiseröhre und Magen gesetzt werden, und auch das Zwerchfell wird nochmals vernäht. Der Roboter erleichtert dabei das Nähen, besonders bei Patienten, die schon voroperiert wurden und Verwachsungen am Zwerchfell haben. Gelingt es nicht, die Speiseröhre ausreichend zu mobilisieren, ist die RefluxStop-Methode nicht optimal. In solchen Fällen kann die Speiseröhre durch eine teilweise Entfernung des Magens verlängert werden – eine Methode, die jedoch selten benötigt wird. In den meisten Fällen gelingt es jedoch, die Speiseröhre gut zu mobilisieren. Nebenwirkungen der Refluxchirurgie sind beispielsweise Schluckbeschwerden (Dysphagie) oder das Gas-Bloat-Syndrom. Schluckbeschwerden treten auf, wenn das Zwerchfell zu eng verschlossen wurde, sodass Nahrung hängen bleibt. Mit präziseren Nähten kann dies reduziert werden. Das Gas-Bloat-Syndrom entsteht, wenn Patienten die Luft nicht mehr aufstoßen können, was zu Völlegefühl und Blähungen führt. Durch die präzisere Arbeit mit dem Roboter und die Verwendung der RefluxStop-Methode, bei der nur eine teilweise Manschette oder ein Implantat eingesetzt wird, tritt dieses Syndrom deutlich seltener auf“, so Dr. Zehetner und führt weiter aus:

„Rezidive hängen vor allem von der Größe des Zwerchfellbruchs ab und weniger von der Operationsmethode. Dennoch kann der Einsatz neuer Technologien wie Roboter und spezieller Netze helfen, das Wiederauftreten zu reduzieren. Bei den Netzen hat sich einiges geändert: Sie werden jetzt seitlich rund um die Speiseröhre positioniert, geklebt statt genäht, und teilweise oder vollständig abbaubare Nähte sorgen dafür, dass sich Narbengewebe bildet, das das Zwerchfell langfristig stabilisiert. Trotz dieser Methoden bleibt das Risiko eines Rezidivs, besonders bei älteren Patienten mit großen Brüchen, bestehen. Auch bei Rezidiv-Operationen kann der Roboter eingesetzt werden, abhängig von der Situation. Bei Routineeingriffen oder kleineren Brüchen ist die laparoskopische Chirurgie meist schneller und wirtschaftlicher, da der Roboter einen zusätzlichen Aufwand verursacht. Bei komplizierteren Fällen, wie Re-Operationen oder großen Zwerchfellbrüchen, ist der Roboter jedoch besonders vorteilhaft. Darüber hinaus bietet der Roboter große Vorteile bei komplexen Operationen, insbesondere in der Speiseröhrenchirurgie. Durch die präzise Präparation entlang der Speiseröhre kann in vielen Fällen eine Operation durch den Brustkorb vermieden werden, alles lässt sich über den Bauchraum durchführen. International hat sich gezeigt, dass Speiseröhrenkrebs etwa zunehmend mit dem Roboter operiert wird. Ein weiteres komplexes Anwendungsgebiet sind große Bauchwandhernien, die bisher offen operiert werden mussten. Mit dem Roboter kann die Operation minimalinvasiv von der Seite erfolgen, was die Infektionsrate deutlich reduziert. Ohne den Roboter wäre dies technisch kaum möglich, da die Instrumente sich nicht ausreichend abwinkeln lassen“.

Die robotisch assistierte Oberbauchchirurgie zeigt im klinischen Alltag und in ersten Studien deutliche Vorteile hinsichtlich Erholungszeit, Schmerzempfinden und Lebensqualität im Vergleich zu herkömmlichen laparoskopischen Eingriffen. 

Dr. Zehetner schildert den Mehrwert für die Patienten: „Grundsätzlich kommt der Patient schneller wieder auf die Beine, und die Krankenhausaufenthalte sind kürzer. In der Oberbauchchirurgie führt der Roboter dazu, dass weniger Hebelkräfte auf die Bauchdecke wirken, sodass die Patienten etwas weniger Schmerzen haben. Der größere Vorteil liegt jedoch in der präzisen Operationsmethode. Bei Eingriffen wie Bauchwandhernien, bei denen eine offene Operation vermieden werden kann, zeigt sich dies besonders deutlich: Die Liegedauer reduziert sich erheblich. Patienten bleiben meist nur noch zwei bis drei Tage im Krankenhaus, früher waren es sieben bis zehn Tage. Auch die Wundheilung profitiert von der Roboterchirurgie. Wie bei der Laparoskopie werden nur kleine Schnitte benötigt, wodurch das Infektionsrisiko deutlich geringer ist. Bei Indikationen wie Speiseröhrenkrebs oder Bauchwandhernien können Patienten dadurch deutlich schneller nach Hause entlassen werden. Bezüglich des Einsatzes des Roboters im Vergleich zur Laparoskopie kann man sagen, dass er bei uns etwa 50 Prozent der Eingriffe verwendet wird. Einige Operationen lassen sich laparoskopisch etwas schneller durchführen, sodass wir den Roboter selektiv einsetzen. Bei Speiseröhrenkrebs kommt der Roboter bei jeder Operation zum Einsatz, während er bei Refluxoperationen etwa zur Hälfte eingesetzt wird“ und betont zum Abschluss unseres Gesprächs:

„Wichtig ist, dass die Patienten verstehen, dass die Art der Operation – ob laparoskopisch, robotisch oder offen – im Ermessen des Chirurgen liegt. Es gibt Situationen, in denen der Roboter besonders vorteilhaft ist, aber auch Fälle, in denen eine offene Chirurgie besser geeignet ist, weil es anders nicht möglich ist. Die Patienten müssen daher darauf vertrauen, dass der Chirurg die für sie beste Methode auswählt. In der Schweiz gibt es inzwischen mehrere Zentren, die Oberbauchchirurgie mit dem Roboter durchführen. Bei der RefluxStop-Methode bin ich jedoch der Einzige, der diese Technik mit dem Roboter anbietet“.

Vielen Dank, Dr. Zehetner, für diese Informationen rund um den Einsatz von Robotik in der Oberbauchchirurgie!

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• Facharzt für Chirurgie, Schwerpunkt Viszeralchirurgie
• Spezialist für Oberbauchchirurgie, Refluxchirurgie (GERD) und Adipositas- /Bariatrische Chirurgie
• Langjähriger Professor an der University of Southern California (USC), USA
• Europaweit führend bei komplexen Reflux-Operationen und Re- Operationen
• Einziger Chirurg in der Schweiz mit vollständiger Expertise in allen Reflux- OP-Methoden
• Minimal-invasive und Roboterchirurgie auf höchstem Niveau
• Behandlung von Erkrankungen der Speiseröhre, des Magens und Tumoren des Magen-Darm-Trakts
• Operative Therapie komplexer Hiatus- und Bauchwandhernien
• Langjährige Erfahrung mit LINX™ und RefluxStop™ mit exzellenten Ergebnissen
• Gründer der Swiss1Chirurgie AG, größte Privatpraxis der Schweiz für Reflux- und Übergewichtschirurgie
• Tätigkeit an mehreren Standorten in der Schweiz (u. a. Bern, Thun, Solothurn, Wallis)
• Betreuung von rund 3.500 Patienten pro Jahr im spezialisierten Netzwerk