Wirbelsäulenchirurgie im Alter - Bewegung statt Operation? Experteninterview mit Dr. Kügelgen

Dr. med. Bernhard Kügelgen ist ein herausragender Spezialist für Schmerzmedizin und der leitende Arzt des Therapiezentrums Koblenz sowie der ärztliche Direktor des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Koblenz. Mit umfassender Expertise in den Bereichen Neurologie, Psychiatrie und physikalischer und rehabilitativer Medizin bietet er ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen. Sein besonderes Augenmerk liegt dabei auf ganzheitlichen Therapieansätzen, die individuell auf die Bedürfnisse seiner Patienten abgestimmt sind.

Im Therapiezentrum Koblenz und dem MVZ Koblenz, die von Dr. Kügelgen und der Physiotherapeutin Cecilija Kügelgen geleitet werden, steht die umfassende Betreuung von Schmerzpatienten im Vordergrund. Beide Einrichtungen arbeiten eng zusammen, um eine nahtlose Versorgung zu gewährleisten, die sowohl ambulante als auch teilstationäre Behandlungsformen umfasst. Diese integrative Herangehensweise ermöglicht eine optimale Betreuung der Patienten an einem Ort und aus einer Hand. Dr. Kügelgen und sein multiprofessionelles Team, bestehend aus insgesamt fünfzig Mitarbeitern, legen großen Wert auf die Förderung der Eigenkompetenz der Patienten und die Entwicklung individualisierter Therapieansätze. Das Therapiezentrum bietet multimodale Konzepte an, die eine fachübergreifende Behandlung gewährleisten und besonders hohen Individualisierungsgrad aufweisen.

Sein umfassendes Fachwissen und seine langjährige Erfahrung machen Dr. Kügelgen zu einem anerkannten Experten für die Behandlung von Schmerzerkrankungen wie chronischen Rücken- und Kopfschmerzen, Migräne, Spannungskopfschmerzen, posttraumatischen Schmerzen, neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie und somatoformen Schmerzstörungen. Darüber hinaus behandelt er auch komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS) und neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall-Folgen, Multiple Sklerose und andere entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems.

Vor seiner Tätigkeit in Koblenz sammelte Dr. Kügelgen wertvolle Erfahrungen in leitenden Positionen an mehreren Fachkliniken in ganz Deutschland. Als Autor zahlreicher Publikationen und Lehrfilme hat er wesentlich zur Weiterentwicklung der Schmerzmedizin beigetragen und ist zudem Gründungsmitglied der Neuroorthopädie Deutschland und der Bundesarbeitsgemeinschaft chronischer Kreuzschmerz (BAcK). Dr. Kügelgen ist nicht nur ein hochqualifizierter Schmerzmediziner, sondern auch ein engagierter Arzt, der sich intensiv für das Wohl seiner Patienten einsetzt. Seine herausragende Arbeit und sein umfassendes Wissen machen ihn zu einer wichtigen Persönlichkeit in der medizinischen Fachwelt und einem vertrauenswürdigen Ansprechpartner für Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen.

Die Redaktion des Leading Medicine Guide hatte ein hochspannendes Gespräch mit Dr. Kügelgen und fokussierte auf Wirbelsäulenerkrankungen im Alter, auch um die Sinnhaftigkeit von Wirbelsäulenchirurgie zu erklären.

Wirbelsäulenerkrankungen im Alter sind ein häufiges und komplexes Gesundheitsproblem, das die Lebensqualität vieler älterer Menschen erheblich beeinträchtigen kann. Mit zunehmendem Alter kommt es zu altersbedingten Veränderungen der Wirbelsäule, die zu Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und anderen gesundheitlichen Beschwerden führen können. Diese Veränderungen betreffen sowohl die Bandscheiben als auch die Wirbelkörper und die umgebenden Weichteile. Neben Erkrankungen wie Osteoporose, die die Knochenstruktur schwächt, können auch andere Erkrankungen wie Spinalkanalstenosen oder Wirbelgleiten auftreten. Die Behandlung dieser Erkrankungen erfordert eine interdisziplinäre Herangehensweise, die konservative Maßnahmen wie Physiotherapie und Schmerztherapie sowie operative Eingriffe umfassen kann. Ziel ist es, die Mobilität und Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten oder zu verbessern und gleichzeitig die Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung zu minimieren.

Altersbedingte Veränderungen der Wirbelsäule: Nicht jede Veränderung ist eine Erkrankung – Struktur und Funktion müssen getrennt betrachtet werden.

Dr. Kügelgen möchte zu Beginn unseres Gesprächs eine Sache vorab klarstellen: „Grundsätzlich muss man bei Veränderungen der Wirbelsäule zwei Dinge beachten. Zum einen sprechen wir von altersbedingten Veränderungen, die man klar erkennt, beispielsweise im rein optischen Unterschied zwischen einem 20-jährigen und einem 60-jährigen. Hier kann man nicht von einer Erkrankung sprechen. Dann gibt es noch die Verschleißerkrankungen der Wirbelsäule. Diese sind zwar auch altersbedingte Veränderungen, die aber Krankheiten auslösen können. Zusammenfassend kann man also festhalten, dass nicht jede altersbedingte Veränderung eine Krankheit ist. Die zweite Sache ist: Man muss zwischen Struktur und Funktion der Wirbelsäule unterscheiden, vergleichbar mit einem defekten Fahrzeug oder Computer. Wenn Sie das Auto oder den Computer ausschalten, ist die Funktion weg, aber das Gerät ist nicht kaputt. In der Medizin wird es oft so gehandhabt, dass wenn man in der Bildgebung, zum Beispiel Kernspin, sieht, dass die Struktur der Wirbelsäule verändert ist, dass das dann auch mit der Funktion zu tun hat. Das ist so nicht richtig. Denn wenn man einen Patienten mit einer nicht mehr gut funktionierenden Wirbelsäule ein paar Wochen in die Rehabilitation schickt, der Patient lernt, sich wieder zu bewegen, dann wird die Struktur der Wirbelsäule nach der Rehabilitation genauso sein wie vorher, aber die Funktion ist wiederhergestellt, und der Patient kann im Zweifelsfall wieder aktiv und schmerzfreier am Leben teilnehmen. Das Gegenteil lässt sich bei jungen Menschen beobachten: Die Wirbelsäule ist frei von Alterserscheinungen, trotzdem haben sie nach stundenlangem Handygebrauch Rückenschmerzen. Hier ist die Struktur intakt, aber die Funktionsfähigkeit hat gelitten. Für die Lösung vieler Rückenprobleme ist diese Trennung zwischen Funktion und Struktur eine wichtige Hilfe. Eine gestörte Funktion führt zu Einschränkungen in der Lebensqualität, bis hin zum Verlust der Teilhabe – und natürlich zu Schmerzen. Sogenannte konservative Therapien oder Hilfsmittel verändern zwar nicht die Struktur, können aber über eine Verbesserung der Funktion zu einer besseren Mobilität und weniger Schmerzen führen – und das ohne strukturelle Veränderungen“.

Alter ist nicht der Hauptfaktor: Warum Bewegungsmangel und falsche Vorstellungen über die Wirbelsäulenoperation mehr schaden als nützen.

„Natürlich sieht man bei älteren Patienten Dinge, die jüngere Menschen noch gar nicht haben, so wie es wenig 15-jährige mit grauen Haaren gibt. Bei der Wirbelsäule ist der entscheidend falsche Begriff `degenerative Veränderungen´. Degeneration bedeutet Verschleiß. Die Wirbelsäule verschleißt jedoch nicht, sie altert. Und mit dem Alter gibt es gewisse Funktionsänderungen. Solche Veränderungen gibt es aber auch bei jungen Menschen. Denken wir beispielsweise an junge Bodenturnerinnen: Sie sind extrem hypermobil, was jedoch keine Krankheit darstellt. Ebenso gibt es viele junge Menschen mit extremer Beweglichkeit – das allein ist aber keine Krankheit. Es gibt auch viele junge Menschen mit einer völlig gesunden Wirbelsäule, die aber Rückenschmerzen haben, weil sie oft stundenlang auf ihr Handy heruntergucken. Insofern kann man festhalten, dass es nicht das Alter ist, das die Wirbelsäule mehr oder weniger zwangsläufig krank macht. Daher kann man festhalten: Es ist nicht das Alter, das die Wirbelsäule zwangsläufig krank macht. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (AWMF S3) nennt als Ursachen für chronische Rückenbeschwerden Tumore, frische Frakturen und chronisch-entzündliche Prozesse. Ansonsten stehen Weichteilprobleme im Vordergrund – insbesondere ein Mangel an Ausdauer und Koordination, also eine fehlende Bewegungsharmonie. Gerade deshalb ist regelmäßige Bewegung so wichtig. Bildgebende Verfahren sind jedoch eine der häufigsten Ursachen für Fehldiagnosen bei chronischen Rückenschmerzen. Viele Patienten haben zudem die falsche Vorstellung, dass eine Wirbelsäulenoperation funktioniert wie ein Zahnarztbesuch – dass also etwas entfernt oder ersetzt wird und danach alles einwandfrei funktioniert. Doch so läuft eine Wirbelsäulenoperation nicht ab. Natürlich operiert man einen Patienten sofort, wenn es um eine instabile Wirbelfraktur geht, keine Frage. Aber bei anderen möglichen Ursachen muss man nicht sofort an eine Operation denken“, erklärt Dr. Kügelgen und stellt dann die entscheidende Frage:

„Warum sollen sich ältere Menschen an der Wirbelsäule operieren lassen? Das führende Symptom ist hierbei der Schmerz. Man muss sich dann weiter fragen: Was wird denn gemacht, um dem entgegenzuwirken? In der Regel wird eine Versteifung vorgenommen. Dem liegt ein keineswegs ein belegter pathologischer Mechanismus zugrunde, nämlich eine schmerzauslösende krankhafte Bewegungsstörung, ein sogenannter `Kneifzangenmechansimus´. Diese Hypothese ist nicht bewiesen. Wäre diese Annahme korrekt, müssten solche Operationen viel erfolgreicher und konservative Therapien deutlich weniger wirksam sein. Jetzt ist die Wirbelsäule aber eine hochkomplizierte Struktur. Eine Versteifung führt zwar zu einer Funktionsminderung im operierten Abschnitt, aber nicht zwangsläufig zur Beschwerdefreiheit. Gleichzeitig werden die benachbarten Bereiche der Wirbelsäule überbelastet, da sie nun mehr Bewegung ausgleichen müssen. Deshalb haben viele Patienten nach der Operation mehr Beschwerden als vorher. Der Hauptgrund für solche Operationen ist jedoch der Schmerz. Doch der Schmerz entsteht durch Bewegungsmangel. Ältere Menschen bewegen sich oft weniger als jüngere. Wenn ein Schmerz einsetzt, werden Medikamente verschrieben. Dies führt zu einem Teufelskreis: Mehr Schmerzen → mehr Medikamente → weniger Bewegung → noch mehr Schmerzen. Grundsätzlich sollten Schmerzmittel nicht länger als drei Monate genommen werden! Zudem helfen betäubende Maßnahmen nicht bei Tumor-bedingten Schmerzen (siehe S3-AWMF-Leitlinie LONTS. Eine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie – falls nötig in Form einer Reha – kann jedoch deutliche Erfolge erzielen.

Ein Sonderfall ist der sogenannte enge lumbale Spinalkanal. Dies ist eine häufige Begründung für eine Operation, obwohl nie eindeutig festgelegt wurde, wann diese Diagnose tatsächlich berechtigt ist. Es ist leicht nachvollziehbar, dass ein bestimmter Millimeter-Wert für die lichte Weite des Spinalkanals nicht akzeptabel ist, wenn ich einen Hünen vor 2 m Körpergröße mit einer zierlichen Frau von 1,60 m Körpergröße gleich bewerte. Zudem muss die klinische Symptomatik eindeutig zu den beschriebenen morphologischen Veränderungen passen. Eine konservative Therapie müsste in diesem Fall immer scheitern, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird. Tatsächlich wurde das Krankheitsbild des funktionell engen lumbale Spinalkanals 1982 von dem Schweizer Neurochirurgen Benini beschrieben – allerdings in einem anderen Kontext. Besonders nach längeren Ruhephasen, wie sie beispielsweise während der Corona-Pandemie häufiger vorkamen, klagen betroffene Patienten über belastungsabhängig zunehmende radikuläre Schmerzen, die schließlich auch ausstrahlen. Die Schmerzen wandern von der Lendenwirbelsäule (lumbal) nach distal, und in manchen Fällen kann es auch zu distal beginnenden neurologischen Ausfällen kommen. Viele Patienten berichten, dass ihre Schmerzen rasch verschwinden, wenn sie sich nach vorne beugen, sich hinsetzen oder ein Bein anstellen. Die Ursache der Erkrankung liegt in einer Insuffizienz der lumbalen Rückenmuskulatur, die normalerweise die Lendenwirbelsäulenlordose aufrechterhält. Wenn diese Muskulatur ermüdet, nimmt die Lordose – insbesondere bei Patienten mit schwachem Bandapparat – leicht zu. Dadurch verengen sich die Foramina intervertebralia, also die Zwischenwirbellöcher, die von zwei benachbarten Wirbeln gebildet werden. Infolgedessen kommt es zu einer Kompression der Nervenwurzeln. Sobald sich die Lordose durch die oben genannten Maßnahmen verringert, verschwinden die Schmerzen sofort. Die Therapie ist immer konservativ: Die betroffene Muskulatur muss gezielt trainiert werden – mit Fokus auf Ausdauer und Koordination. Sobald die beschriebenen Symptome auftreten, sollte der Patient sofort eine entlastende Haltung einnehmen. Dies führt in der Regel innerhalb weniger Sekunden zur Beschwerdefreiheit und stellt die Leistungsfähigkeit wieder her“, erklärt Dr. Kügelgen.

Das Wichtigste ist: Bewegen, bewegen, bewegen!

„Bewegung hilft! Auch für die älteren Menschen gilt die Empfehlung, sich 150 Minuten pro Woche zu bewegen (verteilt man das auf 6 Tage, wäre das 6 mal 25 Minuten). Diejenigen, die das tun, werden feststellen, dass die Schmerzen nachlassen. Leider setzen dies zu Wenige um und sitzen in der Medikamentenspirale und machen vielleicht einmal in der Woche ein bisschen Physiotherapie. Leider findet heute eine systematische konservative Therapie oft nicht statt. Dabei beschreibt die o. a. Leitlinie kurz und klar, worauf es ankommt: 

Übersicht Kernaussagen der Nationalen VersorgungsLeitlinie „nicht- spezifischer Kreuzschmerz“ 

• Zurückhaltende Diagnostik 
• Psyche und soziales Umfeld beachten 
• Bewegung statt Bettruhe
• Schmerzmittel: So viel wie nötig, so wenig wie möglich 
• Chronische Schmerzen: Kombinierte Behandlung

Wichtig hierbei ist die Koordination und die Ausdauer. Eigentlich müsste man alle älteren Menschen belohnen, die sich regelmäßig bewegen wie in einer Verhaltenstherapie. Eine Umfrage hat einmal ergeben, dass sich viele normale Büromitarbeiter im Durchschnitt nur 300 Meter am Tag bewegen. Das ist erschreckend, und es ist nicht verwunderlich, dass diese Menschen Rückenschmerzen kriegen“, mahnt Dr. Kügelgen. 

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Die Empfehlung der WHO, dass Erwachsene mindestens 150 Minuten moderate körperliche Aktivität pro Woche ausüben sollten, stammt aus den „Global Recommendations on Physical Activity for Health“, die von der WHO im Jahr 2010 veröffentlicht wurden. Diese Leitlinien betonen die Bedeutung regelmäßiger Bewegung zur Förderung der Gesundheit und zur Vorbeugung von Krankheiten.

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„Es wird wirklich ein großer Fehler gemacht, wenn man meint, die Struktur der Wirbelsäule zu verändern, um die Funktion wiederherzustellen. Dies ist auch durch nichts belegt. Wenn man in die Wirbelsäule eingreift, die eine hochkomplizierte Bewegungskette ist, dann stört man am Ende die Bewegungsharmonie. Wann ein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden muss, ist in Leitlinien festgelegt. Als erstes ist hier die instabile Fraktur zu nennen, die etwa durch einen Sturz entstehen kann, die sofort operiert werden muss. Tumore müssen ebenfalls chirurgisch entfernt werden. Hierbei kommen Metastasen häufiger vor als Tumore, die vom Knochen ausgehen. Und auch bei chronischen Formen einer Entzündung kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein“, so Dr. Kügelgen zu den drei Klassikern einer notwendigen Wirbelsäulenchirurgie.

Es gibt keinen Grund, ältere Menschen häufiger zu operieren!

„Ältere Menschen haben oftmals mehr Schmerzen, weil sie sich zu wenig bewegen. Mit den Schmerzen gehen Sie dann zum Arzt, lassen zum Beispiel eine Kernspintomografie machen, und es wird ihnen mitgeteilt, was alles an der Wirbelsäule nicht mehr in Ordnung ist. Es wird dann fatalerweise oft die Empfehlung einer Schonung ausgesprochen, was genau der falsche Weg ist. Es liegt kein Verschleiß vor, sondern ist eine normale Alterung. Und auch die älteren Menschen müssen motiviert werden, sich zu bewegen. Wenn dies dann umgesetzt wird, spüren sie bereits nach drei Wochen eine deutliche Verbesserung. Bei einem Akutschmerz ist Betäubung gut. Geht die Einnahme von Schmerzmitteln aber über einen Zeitraum von drei Monaten hinaus, lässt zum einen die Wirksamkeit nach, und tatsächlich verstärken Schmerzmittel dann den Schmerz. Was wirklich hilft, Schmerz zu mindern, sind Ausdauer und Koordination. Unter Schmerzmitteln aber kann man keine Muskulatur trainieren. Es ist aber nun einmal so, dass Wirbelsäulenchirurgie an älteren Menschen großzügig vergütet wird und die Notwendigkeit einer Operation leicht zu begründen ist. Unbedingt zu empfehlen ist eine gute und richtig konsequente Rehabilitation, und zwar vor einer vielleicht geplanten Operation. Denn dann kann man in sehr vielen Fällen feststellen, dass eine Operation gar nicht nötig sein wird, weil sich die Schmerzen durch die Aktivität und Übungen in einer Rehabilitation erheblich verbessern. Ich hatte eine 93-jährige Patientin, die aufgrund starker Schmerzen schon im Rollstuhl saß und die Empfehlung zur Operation hatte. Sie wollte sich aber nicht operieren lassen und absolvierte eine 6-wöchige Reha. Heute ist sie schmerzfrei und läuft zehn Kilometer am Tag. Das, was Menschen mit starken Rückenschmerzen am meisten hilft, ist eine gut trainierte, ausdauernde und gut koordinierte Muskulatur als Kompensation“, macht Dr. Kügelgen deutlich.

Die Krankenhausreform, die für das Bundesland Nordrhein-Westfalen erlassen wurde, wird eine nachhaltige Wirkung haben.

In Deutschland wird zunehmend Kritik an der hohen Zahl von Operationen in Krankenhäusern laut, da viele Eingriffe als unnötig oder überflüssig eingestuft werden. Untersuchungen zeigen, dass finanzielle Anreize im Gesundheitssystem eine Rolle spielen könnten, da Krankenhäuser durch das Fallpauschalen-System pro Eingriff bezahlt werden. Dies führt zu einem wirtschaftlichen Druck, der möglicherweise dazu beiträgt, dass mehr Operationen durchgeführt werden, als medizinisch notwendig wären. Und gerade bei Eingriffen wie Rücken- oder Gelenkoperationen gibt es Hinweise darauf, dass konservative Behandlungen oft eine ebenso wirksame Alternative darstellen könnten.

Die Krankenhausreform in Nordrhein-Westfalen, die im Juli 2024 beschlossen wurde, zielt darauf ab, das Leistungsangebot der Kliniken zu straffen und auf wesentliche Bereiche zu konzentrieren. Viele Krankenhäuser müssen sich auf erhebliche Einschnitte einstellen, da zahlreiche Anträge, etwa zur Fortführung von Krebsbehandlungen oder orthopädischen Eingriffen wie Hüft- und Knieoperationen, abgelehnt werden. Laut Landesgesundheitsminister Karl-Josef Laumann soll durch diese Reform die Qualität der medizinischen Versorgung gesteigert werden, indem spezialisierte Kliniken komplexe Eingriffe übernehmen, während kleinere Krankenhäuser auf weniger spezialisierte Leistungen fokussiert bleiben. Dadurch will die Landesregierung sicherstellen, dass Patienten eine bestmögliche Behandlung erhalten und die Krankenhausstrukturen effizienter gestaltet werden. Gleichzeitig soll die Notfallversorgung ortsnah bleiben. Kritiker befürchten jedoch, dass Kliniken ohne diese lukrativen Eingriffe finanzielle Einbußen erleiden könnten. Die Reform soll ab 2025 in Kraft treten, wobei noch Änderungsmöglichkeiten im laufenden Anhörungsverfahren bestehen.

„Aufgrund der beschlossenen Krankenhausreform zittern viele Krankenhäuser um ihre Existenz, da Anträge für Operationen abgelehnt werden. Es kann aber nicht sein, dass Menschen an der vermeintlich `degenerativen´ Wirbelsäule operiert werden, mit dann oftmals zu beobachtenden Verschlechterungen, mehr Schmerzen, weniger Bewegung und weniger Teilhabe, nur damit diese Krankenhäuser überleben. Daher ist diese Krankenhausreform überfällig! Und es wird eines dann auch deutlich werden: Wenn Menschen speziell weniger an der Wirbelsäule operiert werden, wird es nicht mehr Kranke geben. Die Krankenhäuser, die eine gute und sinnvolle Arbeit machen, sollen auch gut bezahlt werden. Es kann aber nicht sein, dass Wirbelsäulenchirurgie in Krankenhäusern mit einstelligen Fallzahlen pro Jahr durchgeführt wird, nur damit sie wirtschaftlich klarkommen“, kritisiert Dr. Kügelgen scharf.

Mit Freude zur Bewegung: Der Weg zu nachhaltiger Gesundheit.

„Wichtig für Patienten ist eine mögliche Hilfe bei der nötigen Verhaltensänderung, um Bewegung neu in den Alltag zu integrieren. Man muss sie an die Hand nehmen und sie begleiten, damit sie es verstehen und durchhalten. Die Patienten müssen Freude an Bewegung erlernen, sie müssen Lob hören. Ich freue mich immer darüber, von meinen älteren Patienten zu hören, die zutiefst dankbar sind, weil ich sie an die Bewegung herangeführt habe, weil es ihnen so viel besser geht und sie regelrechte Glücksmomente erleben. Natürlich sollte jeder Mensch für sich herausfinden, was ihm am meisten Spaß macht. Der eine mag Sport in der Gruppe, der andere möchte in den Wald gehen und spazieren usw. Letztlich geht es darum, Menschen so stark zu Bewegung zu motivieren, dass sie dann wirklich unglücklich sind, wenn sie ihr neues Bewegungsritual einmal nicht umsetzen können. Es muss in Fleisch und Blut übergehen und ein fester Bestandteil des Alltags sein. Und in der Regel braucht es 6 bis 24 Monate, bis eine nachhaltige Verhaltensänderung erreicht ist. Wenn die Menschen die Hälfte der Zeit, die sie darauf verwenden, ihre Gesundheit zu strapazieren, stattdessen für ihre Gesundheit nutzen würden, bräuchten wir deutlich weniger Ärzte. 150 Minuten pro Woche sollte jeder aufbringen, um sich zu bewegen!“, rät Dr. Kügelgen wiederholt, und mit diesem dringenden Rat beenden wir unser Gespräch.