Μείωση της φαρμακευτικής αγωγής — Κατανόηση και εφαρμογή της αποφαρμακοποίησης στην τρίτη ηλικία

Το «deprescribing» είναι η συστηματική, υπό την καθοδήγηση ιατρού, διαδικασία μείωσης ή διακοπής της χορήγησης φαρμάκων, των οποίων τα οφέλη για τον εκάστοτε ασθενή δεν υπερτερούν πλέον των βλαβών ή των οποίων η ένδειξη έχει παύσει να ισχύει. Τρία στοιχεία είναι ουσιώδη:

• Συστηματικό: Όχι τυχαία ή ανάλογα με την κατάσταση, αλλά σύμφωνα με σταθερά κριτήρια.
• Υπό ιατρική καθοδήγηση: Ποτέ ανεξάρτητα από τον ασθενή.
• Προσανατολισμένη στον ασθενή: Ο στόχος δεν είναι η μείωση ως αυτοσκοπός, αλλά η εξατομικευμένη βελτιστοποίηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου.

Η έννοια αυτή έχει αναπτυχθεί τα τελευταία δέκα χρόνια από τη γηριατρική φαρμακοθεραπεία και σήμερα είναι σταθερά εδραιωμένη στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

→ Σχετικά με το ευρύτερο θέμα: Πολυφαρμακία στην τρίτη ηλικία.

Διάφορες ηλικιακές αλλαγές καθιστούν το «deprescribing» ιδιαίτερα σημαντικό στην τρίτη ηλικία:

• Μεταβολές στη φαρμακοκινητική: Μείωση της νεφρικής λειτουργίας, της ηπατικής αιμάτωσης και του σωματικού νερού — τα φάρμακα δρουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και με μεγαλύτερη ένταση σε σύγκριση με τα νεανικά χρόνια.
• Αυξημένη ευαισθησία στις παρενέργειες: Η εφεδρική ικανότητα πολλών οργανικών συστημάτων μειώνεται.
• Κίνδυνος αλληλεπιδράσεων: Με πέντε ταυτόχρονα φάρμακα υπάρχουν δέκα πιθανές συνδυασμοί· με δέκα φάρμακα ήδη 45 — η μαθηματική βάση των προβλημάτων της πολυφαρμακίας.
• Μετατοπισμένοι θεραπευτικοί στόχοι: Αυτό που στα 60 ήταν στόχος πρόληψης (αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα, επιθετική μείωση της χοληστερόλης), στα 85 και με την ευθραυστότητα μπορεί να μετατραπεί σε καθαρή βλάβη.
• Προσδόκιμο ζωής και χρόνος δράσης: Ορισμένες θεραπείες αποδίδουν τα οφέλη τους μόνο μετά από χρόνια — όταν το προσδόκιμο ζωής είναι περιορισμένο, συχνά δεν αξίζει πλέον τον κόπο.

Ο κατάλογος PRISCUS (ενημερωμένος το 2023) είναι ο κατάλογος απαγορευμένων φαρμάκων (PIM) που έχουν αναπτυχθεί ειδικά για τη Γερμανία και ενδέχεται να είναι ακατάλληλα για ηλικιωμένους. Αναφέρει συγκεκριμένα:

• βενζοδιαζεπίνες με μακρά ημιζωή
• Ουσίες τύπου Z ως μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή
• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
• Φάρμακα με ισχυρή αντιχολινεργική δράση
• Ορισμένα νευροληπτικά για τη άνοια
• ΜΣΑΦ σε περίπτωση μειωμένης νεφρικής λειτουργίας
• Μυοχαλαρωτικά
• Παλαιότερα αντιισταμινικά

Η FORTA (Fit fOR The Aged) αξιολογεί τα φάρμακα σε τέσσερις κατηγορίες — από σαφώς κατάλληλα (A) έως γενικά να αποφεύγονται (D). Σε αντίθεση με το PRISCUS, η FORTA δεν είναι μόνο αρνητική, αλλά και θετική — αναγνωρίζει την υποθεραπεία ως πρόβλημα ισοδύναμο με την υπερθεραπεία.

Τα διεθνή κριτήρια STOPP/START διευρύνουν την προσέγγιση κατά δύο διαστάσεις: το STOPP προσδιορίζει τα φάρμακα που πρέπει να διακοπούν, ενώ το START προσδιορίζει τα φάρμακα που συχνά, λανθασμένα, δεν συνταγογραφούνται για συγκεκριμένες ενδείξεις. Αυτός ο συνδυασμός διακοπής και συνταγογράφησης αποτελεί την κλινική προστιθέμενη αξία.

Οι ομάδες φαρμάκων που τροποποιούνται πιο συχνά στην πράξη:

• Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI): Η ομεπραζόλη, η παντοπραζόλη και άλλα παρόμοια φάρμακα λαμβάνονται συχνά για δεκαετίες χωρίς τρέχουσα ένδειξη. Η μακροχρόνια λήψη αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων — κάτι που έχει σημασία και στην περίπτωση της οστεοπόρωσης στην τρίτη ηλικία — καθώς και πνευμονιών και νεφρικών δυσλειτουργιών.
• Βενζοδιαζεπίνες και ουσίες της κατηγορίας Ζ: Υπνωτικά και ηρεμιστικά, τα οποία συχνά λαμβάνονται εδώ και χρόνια «για ηρεμία». Κίνδυνος πτώσης, κίνδυνος παραληρήματος, εξάρτηση.
• Αντιυπερτασικά: Σε ηλικιωμένους ασθενείς με ευθραυστότητα, η δραστική μείωση της αρτηριακής πίεσης (κάτω από 130/80) μπορεί να οδηγήσει σε πτώσεις, κατάρρευση και εγκεφαλική υποαιμάτωση.
• Φάρμακα για τον διαβήτη: Οι αυστηροί στόχοι για την HbA1c (κάτω από 7,0 %) συχνά δεν είναι πλέον κατάλληλοι για ηλικιωμένους ασθενείς· αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
• Στατίνες: Στην πρωτογενή πρόληψη, σε ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, συχνά δεν είναι απαραίτητες. Στη δευτερογενή πρόληψη, πρέπει να αξιολογούνται πιο εξατομικευμένα.
• Αντιχολινεργικά: Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, παλαιότερα αντιισταμινικά, οξυβουτυνίνη — συνολικά, σωρευτικό αντιχολινεργικό φορτίο με συνέπεια το παραλήρημα.
• Συμπληρώματα βιταμινών και διατροφικά συμπληρώματα: Συχνά λαμβάνονται χωρίς σαφή ένδειξη. Η βιταμίνη D μόνο σε περίπτωση αποδεδειγμένης ανεπάρκειας, ενώ οι βιταμίνες σε υψηλές δόσεις χορηγούνται συχνά χωρίς επιστημονική τεκμηρίωση.

→ Πώς αυτά τα φάρμακα συμβάλλουν στις πτώσεις: Πτώσεις στην τρίτη ηλικία.

→ Πώς μπορούν να προκαλέσουν παραλήρημα: Παραλήρημα σε ηλικιωμένους.

Καταγράφεται κάθε φάρμακο — συνταγογραφούμενο, χωρίς συνταγή, φυτικό, συμπλήρωμα διατροφής. Συχνός λόγος σφάλματος: η αυτοθεραπεία δεν αναφέρεται. Γι’ αυτό πρέπει να εμπλέκονται οι συγγενείς και, ιδανικά, να φέρουν μαζί τους το φαρμακείο του σπιτιού.

Για κάθε φάρμακο ξεχωριστά: Γιατί λαμβάνεται; Πότε συνταγογραφήθηκε; Ισχύει ακόμα η ένδειξη; Σε ποιο πλαίσιο εξετάστηκε;

Συστηματική σύγκριση με τα τυποποιημένα εργαλεία. Κάθε θετικό αποτέλεσμα σημαίνει: επανεξέταση. Δεν σημαίνει όμως σε κάθε περίπτωση: διακοπή της λήψης.

Λαμβάνοντας υπόψη την ευθραυστότητα, το προσδόκιμο ζωής, τους θεραπευτικούς στόχους και τις ατομικές προτιμήσεις: Ποιες θεραπείες εξακολουθούν να αξίζουν τον κόπο; Πού υπερισχύει πλέον η βλάβη;

Ποτέ μην μειώνετε τα πάντα ταυτόχρονα. Ξεκινήστε με το φάρμακο που παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ανισορροπία κινδύνου-οφέλους — συχνά οι βενζοδιαζεπίνες, τα αντιχολινεργικά ή τα PPI.

Πολλά φάρμακα δεν πρέπει να διακόπτονται απότομα. Για τις βενζοδιαζεπίνες, τα SSRI, τους β-αναστολείς, τα οπιοειδή και τα κορτικοστεροειδή, η σταδιακή διακοπή της αγωγής σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών αποτελεί τον κανόνα. Η απότομη διακοπή μπορεί να είναι πιο επικίνδυνη από τη συνέχιση της αγωγής.

Μετά από κάθε αλλαγή: παρακολούθηση για δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Επανέρχονται τα αρχικά συμπτώματα; Εμφανίζονται νέα προβλήματα; Κάθε αλλαγή καταγράφεται γραπτώς και κοινοποιείται στον οικογενειακό γιατρό.

???? Ο βασικός κανόνας ασφάλειας: Ως ασθενής ή συγγενής, μην διακόπτετε ποτέ τη λήψη φαρμάκων από μόνοι σας. Ακόμη και αν είστε πεπεισμένοι ότι ένα φάρμακο είναι επιβλαβές — ο δρόμος προς αυτή την απόφαση περνά πάντα από τη συζήτηση με τον γιατρό. Πολλά επικίνδυνα συμπτώματα στέρησης δεν οφείλονται στο λάθος φάρμακο, αλλά στη λανθασμένη διακοπή της αγωγής.

• Να τηρείτε ενημερωμένο κατάλογο φαρμάκων: Όλα τα σκευάσματα, τις δοσολογίες, τις ώρες λήψης. Ιδανικά μέσω του φαρμακείου ή του οικογενειακού γιατρού ως σχέδιο φαρμακευτικής αγωγής.
• Να τον έχετε μαζί σας σε κάθε επίσκεψη στον γιατρό: Ακόμη και στους ειδικούς — αλλιώς θα προκύψει η επόμενη αλυσίδα συνταγών.
• Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, να γνωστοποιείτε τα πάντα: Ακόμη και τα συμπληρώματα διατροφής και τα φυτικά σκευάσματα μπορούν να αλληλεπιδράσουν με αναισθητικά ή αντιβιοτικά.
• Θέστε το κεντρικό ερώτημα: «Ποια φάρμακα είναι ακόμα απαραίτητα σήμερα — και ποια θα μπορούσαμε να μειώσουμε;»
• Μην αφήνετε να σας αποπαίρνουν βιαστικά: Αν έχετε την εντύπωση ότι η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί βάρος, δικαιολογείται μια συστηματική επανεξέταση.

Δεν χρειάζεται ο γηριατρικός για κάθε ασθενή που λαμβάνει πολλά φάρμακα. Συγκεκριμένες περιπτώσεις:

• Δέκα ή περισσότερα φάρμακα μακροχρόνιας χορήγησης χωρίς ετήσια επανεξέταση
• Φάρμακο από τον κατάλογο PRISCUS στη μακροχρόνια θεραπεία
• Νέα περιστατικά πτώσεων, σύγχυσης, κόπωσης ή απάθειας ασαφούς αιτίας
• Μετά από νοσηλεία με νέα φαρμακευτική αγωγή, η οποία δεν έχει αναληφθεί πλήρως από τον οικογενειακό γιατρό
• Πριν από προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με πολλαπλές παθήσεις — περισσότερα σχετικά: Χειρουργικός κίνδυνος στην τρίτη ηλικία
• Όταν ο οικογενειακός γιατρός και ο ειδικός γιατρός συνταγογραφούν διαφορετικά φάρμακα και κανείς δεν έχει τη συνολική εικόνα

Ο γηριατρικός γιατρός συμπληρώνει τον οικογενειακό γιατρό — δεν τον αντικαθιστά. Ο συνδυασμός της συνεχούς φροντίδας από τον οικογενειακό γιατρό και της δομημένης γηριατρικής αξιολόγησης αποτελεί τη μορφή περίθαλψης που αποδεδειγμένα αποφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα.

→ Πώς μια ολοκληρωμένη γηριατρική αξιολόγηση αποτελεί τη βάση κάθε ελέγχου φαρμακευτικής αγωγής: Γηριατρική αξιολόγηση.