Ο κλασικός ορισμός είναι: πολυφαρμακία είναι η ταυτόχρονη, μακροχρόνια λήψη πέντε ή περισσότερων συνταγογραφημένων φαρμάκων. Η Γερμανική Εταιρεία Εσωτερικής Ιατρικής ορίζει ως σοβαρή πολυφαρμακία τη λήψη δέκα ή περισσότερων φαρμάκων.
Ωστόσο, ο αριθμός από μόνος του αποτελεί μόνο ένα χονδρικό μέτρο. Κλινικά σημαντικό είναι το ερώτημα της καταλληλότητας. Ένας 78χρονος ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη και υπέρταση μπορεί να χρειαστεί οκτώ φάρμακα — σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες και για την παράταση της ζωής του. Μια 85χρονη ασθενής με άνοια, ευθραυστότητα και υποσιτισμό ενδέχεται να λαμβάνει υπερβολική αγωγή με τα ίδια οκτώ φάρμακα, επειδή οι παρενέργειες υπερτερούν πλέον των οφελών.
Αυτό είναι το κρίσιμο σημείο: δεν αποφασίζει ο αριθμός, αλλά η εξατομικευμένη προσαρμογή. Και αυτή η προσαρμογή πρέπει να επανεξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα — επειδή ο οργανισμός, οι ασθένειες και οι θεραπευτικοί στόχοι αλλάζουν με την ηλικία.
- Στη Γερμανία, πάνω από το 40% των ατόμων άνω των 65 ετών λαμβάνει μόνιμα πέντε ή περισσότερα φάρμακα.
- Γερμανία, άνω των 80 ετών: Το ποσοστό αυξάνεται έως και το 60%.
- Κάτοικοι οίκων ευγηρίας: Κατά μέσο όρο 8,5 φάρμακα μακροχρόνιας χορήγησης ανά άτομο.
- Σοβαρή πολυφαρμακία (>10 φάρμακα): Περίπου ένας στους πέντε ασθενείς άνω των 75 ετών που βρίσκονται σε νοσηλεία σε γηριατρική κλινική.
Σε ολόκληρη την Ευρώπη παρατηρείται η ίδια εικόνα: η μελέτη SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) καταγράφει μια συνεχή αύξηση του αριθμού των συνταγών σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η πολυφαρμακία δεν αποτελεί, επομένως, ένα μεμονωμένο πρόβλημα, αλλά ένα δομικό χαρακτηριστικό της σύγχρονης γηριατρικής.
Στη γηριατρική το ονομάζουμε «prescribing cascade» — τη «κασκάδα συνταγογράφησης». Ο μηχανισμός είναι τρομακτικά προβλέψιμος:
- Βήμα 1: Ο ασθενής λαμβάνει το φάρμακο Α για την ασθένεια Χ.
- Βήμα 2: Το φάρμακο Α προκαλεί την παρενέργεια Υ (π.χ. οίδημα λόγω αναστολέων διαύλων ασβεστίου).
- Βήμα 3: Η παρενέργεια Y διαγιγνώσκεται ως νέα ασθένεια.
- Βήμα 4: Συνταγογραφείται το φάρμακο Β για την αντιμετώπιση της παρενέργειας Υ (π.χ. διουρητικό).
- Βήμα 5: Το φάρμακο Β προκαλεί την παρενέργεια Ζ (π.χ. υπονατριαιμία).
- Βήμα 6: Το φάρμακο Γ συνταγογραφείται για την αντιμετώπιση της παρενέργειας Ζ. Και ούτω καθεξής.
Κάθε βήμα ακολουθεί τη λογική «πρέπει να κάνουμε κάτι». Το συνολικό αποτέλεσμα είναι ένας ασθενής που λαμβάνει δώδεκα φάρμακα, στον οποίο η αρχική υποκείμενη νόσος έχει εξαφανιστεί εδώ και καιρό πίσω από την ομίχλη των φαρμάκων.
Το βασικό διαγνωστικό ερώτημα στη γηριατρική είναι: Είναι το νέο σύμπτωμα μια νέα ασθένεια — ή μια παρενέργεια ενός υπάρχοντος φαρμάκου; Αυτό το ερώτημα τίθεται πολύ σπάνια.
Οι κλινικές συνέπειες έχουν αποδειχθεί επαρκώς σε μεγάλες μελέτες. Κάθε επιπλέον φάρμακο αυξάνει τον κίνδυνο για:
- Πτώσεις: κατά περίπου 7 τοις εκατό με κάθε επιπλέον φάρμακο. Με δέκα φάρμακα, ο κίνδυνος πτώσης είναι σχεδόν διπλάσιος σε σύγκριση με ένα μόνο φάρμακο.
- Δελίριο: ιδίως λόγω βενζοδιαζεπινών, αντιχολινεργικών και οπιοειδών. Η πολυφαρμακία αποτελεί, εκτός από την προϋπάρχουσα άνοια, τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα για το δελίριο.
- Γνωστική επιδείνωση: λόγω συσσώρευσης αντιχολινεργικών (π.χ. αμιτριπτυλίνη, οξυβουτυνίνη, παλαιότερα αντιισταμινικά). Βλ. επίσης: Ήπια γνωστική διαταραχή (MCI).
- Νοσηλείες: έως και το 30% όλων των μη προγραμματισμένων εισαγωγών ηλικιωμένων ατόμων σχετίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή, εκ των οποίων περίπου το ήμισυ θα μπορούσε να αποφευχθεί.
- Θνησιμότητα: η σοβαρή πολυφαρμακία συνδέεται, σύμφωνα με κοορτικές μελέτες, με διπλασιασμό της θνησιμότητας εντός ενός έτους — ανεξάρτητα από τις υποκείμενες παθήσεις.
- Μειωμένη συμμόρφωση στη θεραπεία: όποιος πρέπει να καταπιεί δεκαπέντε δισκία την ημέρα, ξεχνά. Και όποιος ξεχνά, συχνά δεν παίρνει το πιο σημαντικό φάρμακο.
→ Πώς συγκεκριμένα τα φάρμακα προκαλούν πτώσεις — και ποια φάρμακα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα — διαβάστε στο άρθρο «Πτώσεις στην τρίτη ηλικία».
→ Σχετικά με τον ρόλο της πολυφαρμακίας στην οξεία κατάσταση σύγχυσης: «Πρόληψη του παραληρήματος στους ηλικιωμένους».
Η γηριατρική διαθέτει δύο εργαλεία που έχουν αναπτυχθεί ειδικά για τη Γερμανία και με τα οποία μπορεί να γίνει μια δομημένη αξιολόγηση των φαρμάκων στην τρίτη ηλικία:
Ο κατάλογος PRISCUS
Ο κατάλογος PRISCUS (που ενημερώθηκε ως PRISCUS 2.0 στο «Deutsches Ärzteblatt» το 2023) είναι ένας κατάλογος αποκλεισμού: αναφέρει δραστικές ουσίες που θεωρούνται δυνητικά ακατάλληλες (PIM, Potentially Inappropriate Medication) για τους ηλικιωμένους. Συγκεκριμένα, μεταξύ άλλων, αφορά:
- Οι βενζοδιαζεπίνες με μακρά ημιζωή (διαζεπάμη, φλουραζεπάμη)
- Ουσίες της κατηγορίας Z ως μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή (ζολπιδέμη, ζοπικλόνη)
- Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, δοξεπίνη)
- Ισχυρές αντιχολινεργικές ουσίες (οξυβουτυνίνη, παλαιότερα αντιισταμινικά)
- Ορισμένα νευροληπτικά για τη άνοια (αλοπεριδόλη σε υψηλότερη δόση)
- ΜΣΑΦ σε περίπτωση μειωμένης νεφρικής λειτουργίας
Εάν ένα φάρμακο από τον κατάλογο περιλαμβάνεται στη φαρμακευτική αγωγή, αυτό δεν σημαίνει αυτόματα «διακοπή». Σημαίνει «επανεξέταση». Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες ένα φάρμακο του PRISCUS είναι κατάλληλο — όταν οι εναλλακτικές λύσεις είναι χειρότερες ή η αγωγή είναι σταθερή.
Η ταξινόμηση FORTA
FORTA σημαίνει «Fit fOR The Aged». Κατατάσσει τα φάρμακα σε τέσσερις κατηγορίες:
- A: Σαφές όφελος, ακόμη και σε ηλικιωμένους ασθενείς.
- B: Αποδεδειγμένο όφελος, αλλά με περιορισμούς.
- C: Αμφίβολη καταλληλότητα, απαιτείται κριτική αξιολόγηση.
- D: Κατά κανόνα, πρέπει να αποφεύγεται για τους ηλικιωμένους.
Το πλεονέκτημα του FORTA σε σχέση με τους απλούς καταλόγους απαγορευμένων φαρμάκων είναι ότι αξιολογεί επίσης τι πρέπει να συνταγογραφείται — και όχι μόνο τι πρέπει να αποφεύγεται. Αυτό είναι σημαντικό, διότι η υποθεραπεία (η έλλειψη φαρμάκων που είναι στην πραγματικότητα χρήσιμα) αποτελεί εξίσου μεγάλο πρόβλημα με την υπερθεραπεία.
→ Για την πρακτική εφαρμογή της διαδικασίας αποσυνταγογράφησης, βλ.: Μείωση των φαρμάκων — Αποσυνταγογράφηση στην τρίτη ηλικία.
Για να καταστήσω πιο κατανοητό τι μπορεί να επιτύχει η δομημένη γηριατρική επανεξέταση της φαρμακευτικής αγωγής, περιγράφω μια πραγματική περίπτωση από τη δουλειά μου στις κλινικές Main-Kinzig στο Schlüchtern.
Μια 81χρονη ασθενής εισήχθη από το οικιακό της περιβάλλον. Λόγος εισαγωγής: επαναλαμβανόμενες πτώσεις, αυξανόμενη σύγχυση, επιδείνωση της κινητικότητας μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η αρχική φαρμακευτική αγωγή περιελάμβανε 19 φάρμακα:
- Τρία αντιυπερτασικά (αναστολείς ΜΕΑ, β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου)
- Δύο διουρητικά (τορασεμίδη, σπιρονολακτόνη)
- Ένα από του στόματος αντιδιαβητικό φάρμακο συν ινσουλίνη
- Μία στατίνη
- Ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (εδώ και 12 χρόνια)
- Μια βενζοδιαζεπίνη ως υπνωτικό (εδώ και 8 χρόνια)
- Ένα SSRI για καταθλιπτική διάθεση (εδώ και 3 χρόνια)
- Ένα έμπλαστρο οπιοειδούς για πόνους στην πλάτη
- Ένα ΜΣΑΦ όταν χρειάζεται
- Ένα γαστροπροστατευτικό κατά του ΜΣΑΦ
- Τέσσερα συμπληρώματα διατροφής (βιταμίνη D, μαγνήσιο, σύμπλεγμα βιταμινών Β, φυτικά)
- Δύο επιπλέον φυτικά σκευάσματα
Κάθε φάρμακο ξεχωριστά είχε ιστορική αιτιολόγηση. Συνολικά, προκάλεσαν ένα συνδυασμό υπότασης, διαταραχής ηλεκτρολυτών, συσσώρευσης αντιχολινεργικών, διαταραχής του ρυθμού ύπνου-αφύπνισης και φαρμακογενούς παραληρήματος. Οι πτώσεις δεν ήταν η ασθένεια, αλλά το σύμπτωμα.
Η διαδικασία
Για τρεις εβδομάδες πραγματοποιήσαμε συστηματικά: ολοκληρωμένη γηριατρική αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένων των κλιμάκων Barthel, Tinetti, MMSE, GDS, MNA· έλεγχο φαρμακευτικής αγωγής σύμφωνα με τα PRISCUS 2.0 και FORTA· σύγκριση με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες· και για κάθε ουσία το ερώτημα: Η ένδειξη είναι ακόμη επίκαιρη; Η δόση είναι κατάλληλη για την ηλικία; Υπάρχει πιο λογική εναλλακτική λύση; Είναι δυνατή η διακοπή της αγωγής;
Στο τέλος παρέμειναν έξι φάρμακα — αναστολείς ACE, β-αναστολέας χαμηλής δόσης, φάρμακα για τον διαβήτη που αναπροσαρμόστηκαν, βιταμίνη D σε περίπτωση αποδεδειγμένης ανεπάρκειας, θεραπεία πόνου που προσαρμόστηκε σε ένα καταλληλότερο σχήμα, και προστασία του στομάχου που διατηρήθηκε για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Η ασθενής επέστρεψε στο σπίτι της όρθια, με διαύγεια και χωρίς μπαστούνι.
Αυτό δεν αποτελεί εξαίρεση. Στο γηριατρικό μας τμήμα μειώνουμε τον αριθμό των φαρμάκων κατά μέσο όρο κατά 30 έως 50 τοις εκατό — σχεδόν πάντα χωρίς να επηρεάζεται αρνητικά η κατάσταση της υγείας, πολύ συχνά με σημαντική βελτίωση της κινητικότητας, των γνωστικών λειτουργιών και της ποιότητας ζωής. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς επωφελούνται στη συνέχεια από μια γηριατρική έγκαιρη αποκατάσταση.
Η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής (deprescribing) είναι η δομημένη, ιατρικά εποπτευόμενη διαδικασία μείωσης ή διακοπής ενός φαρμάκου. Ακολουθεί σαφείς κανόνες:
- Ποτέ όλα με τη μία: Πάντα ένα φάρμακο τη φορά, με περίοδο παρακολούθησης μεταξύ των βημάτων.
- Σταδιακή διακοπή, όχι απότομη διακοπή: Αυτό ισχύει για τις βενζοδιαζεπίνες, τα SSRI, τα οπιοειδή, τους β-αναστολείς, τα κορτικοστεροειδή και ορισμένες άλλες ομάδες φαρμάκων. Η απότομη διακοπή μπορεί να είναι πιο επικίνδυνη από τη συνέχιση της θεραπείας.
- Καθορισμός των συμπτωμάτων-στόχων: Τι πρέπει να αλλάξει με τη διακοπή της αγωγής; Και τι δικαιολογεί την επανέναρξη της αγωγής;
- Εμπλέξτε τους συγγενείς: Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς, χωρίς υποστήριξη, δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν στο σχέδιο.
- Τεκμηρίωση και ενημέρωση: Κάθε αλλαγή στη φαρμακευτική αγωγή πρέπει να καταγράφεται γραπτώς και να παραδίδεται στον ασθενή, στους συγγενείς και στον οικογενειακό γιατρό.
Το πιο σημαντικό αίτημα προς τους συγγενείς: Μην διακόπτετε ποτέ τη λήψη φαρμάκων από μόνοι σας. Ακόμη και αν είστε πεπεισμένοι ότι ένα από τα φάρμακα κάνει περισσότερο κακό παρά καλό — ο δρόμος προς αυτή την απόφαση περνά πάντα από τη συζήτηση με τον γιατρό. Πολλά επικίνδυνα συμπτώματα στέρησης δεν οφείλονται στο λάθος φάρμακο, αλλά στη λανθασμένη διακοπή της λήψης του.
→ Αναλυτικές οδηγίες για τη δομημένη αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής και τον αλγόριθμο αποφαρμακοποίησης: Μείωση της φαρμακευτικής αγωγής.
Δεν χρειάζεται κάθε ασθενής που λαμβάνει πολλά φάρμακα να έχει και γηριατρική παρακολούθηση. Ωστόσο, οι ακόλουθες καταστάσεις αποτελούν σαφείς ενδείξεις:
- Πέντε ή περισσότερα φάρμακα μακροχρόνιας χορήγησης και πρόσφατα περιστατικά πτώσεων, ζάλης ή σύγχυσης
- Σοβαρή πολυφαρμακία (δέκα ή περισσότερα φάρμακα) χωρίς ετήσια επανεξέταση της φαρμακευτικής αγωγής
- Ένα φάρμακο από τον κατάλογο PRISCUS στη μακροχρόνια θεραπεία
- Νοσηλεία σε νοσοκομείο με νέα φαρμακευτική αγωγή, την οποία ο οικογενειακός γιατρός δεν έχει αναλάβει ρητά
- Αυξανόμενη κόπωση, απάθεια ή διαταραχή της μνήμης ασαφούς αιτίας — ενδεχομένως να διερευνηθεί η πιθανότητα άνοιας ή κατάθλιψης
- Πριν από προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς άνω των 75 ετών με πολυφαρμακία — σημαντικό για τον χειρουργικό κίνδυνο στην τρίτη ηλικία
Το συχνότερο λάθος είναι η σιωπηρή συναίνεση όλων των εμπλεκομένων ότι «όλα έχουν ήδη ελεγχθεί». Συχνά, η τελευταία δομημένη ανασκόπηση έχει πραγματοποιηθεί πριν από χρόνια. Ένας γηριατρικός γιατρός προσφέρει τη προοπτική μιας συνολικής εικόνας — σε συνεργασία με τον οικογενειακό γιατρό, όχι εναντίον του.
→ Μάθετε εδώ πώς διεξάγεται μια δομημένη γηριατρική αξιολόγηση: Γηριατρική αξιολόγηση.
