Διασταύρωση: Πληροφορίες & ειδικοί στη διασταύρωση

Η διασταύρωση ινών είναι μια ασφαλής και επιτυχημένη ρουτίνα επέμβαση για τη σταθεροποίηση του κερατοειδούς. Οι γιατροί την εφαρμόζουν κυρίως σε περιπτώσεις προοδευτικού κερατόκωνου.

Η σταθεροποίηση αυτή επιτυγχάνεται μέσω μιας φωτοχημικής διαδικασίας. Με τη χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας (UV), ενεργοποιείται η βιταμίνη Β2 (ριβοφλαβίνη) και απελευθερώνονται ρίζες οξυγόνου. Αυτές συνδέουν μεταξύ τους τις ομάδες άνθρακα και αζώτου των ινών κολλαγόνου του κερατοειδούς. Γι’ αυτό και μιλάμε για «διασταύρωση» του κερατοειδούς. Δημιουργείται ένα πυκνό δίκτυο που σταθεροποιεί τον κερατοειδή.

Επιπλέον, η βιταμίνη ριβοφλαβίνη που χρησιμοποιείται απορροφά την υπεριώδη ακτινοβολία. Με αυτόν τον τρόπο προστατεύονται τα βαθύτερα τμήματα του κερατοειδούς.

Το κόστος της διασταύρωσης του κερατοειδούς ανέρχεται σε μερικές εκατοντάδες ευρώ. Συνήθως, υπάρχει δυνατότητα επιστροφής των εξόδων από την ασφάλιση υγείας.

Περίπου 40.000 άτομα στη Γερμανία πάσχουν από κερατόκωνο. Πρόκειται για μια ειδική μορφή ασφαιρίας του κερατοειδούς, κατά την οποία ο κερατοειδής χιτώνας του ματιού προεξέχει προς τα εμπρός σχηματίζοντας κώνο.

Οι αιτίες της νόσου παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άγνωστες. Δεδομένου ότι ο κερατόκωνος εμφανίζεται συχνά εντός μιας οικογένειας, υποτίθεται ότι υπάρχει κληρονομική προδιάθεση. Αιτίες θα μπορούσαν επίσης να είναι

• ενζυμικές μεταβολές στο επιθήλιο, το ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς, 
• μεταβολικές διαταραχές και
• λοιμώξεις

.

Συχνά, η νόσος εκδηλώνεται σε νεαρή ηλικία. Μπορεί να εμφανιστεί κατά την εφηβεία, αλλά συνήθως μέχρι την ηλικία των 30 ετών. Ειδικά σε νεαρούς ασθενείς, η διασταύρωση ινών του κερατοειδούς μπορεί επομένως να αποτελεί εναλλακτική λύση σε σχέση με τις μέχρι τώρα θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Στον κερατόκωνο, ο κερατοειδής καμπυλώνεται προς τα εμπρός σχηματίζοντας κώνο © Zarina Lukash | AdobeStock

Η συχνότερη μορφή του κερατόκωνου είναι η λεγόμενη «Forme Fruste» ή ακόμη και η «σιωπηλή μορφή». Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μπορεί να διορθωθεί με οπτικά βοηθήματα και δεν απαιτεί περαιτέρω επέμβαση.

Ωστόσο, όταν η νόσος εμφανίζεται σε πολύ νεαρή ηλικία, ο κερατόκωνος συχνά εξελίσσεται προοδευτικά. Η νόσος, δηλαδή, επιδεινώνεται. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται αρχικά η χρήση γυαλιών για τη διόρθωση της όρασης. Επίσης, οι φακοί επαφής σταθερής μορφής, οι οποίοι δεν ασκούν επιπλέον πίεση στον κατεστραμμένο κερατοειδή, προσφέρουν ανακούφιση.

Ως χειρουργική μέθοδος, η διασταύρωση (crosslinking) του κερατοειδούς αποτελεί μια πιθανή εναλλακτική λύση ήδη από τα αρχικά στάδια της νόσου.

Ωστόσο, εάν η κυρτότητα του κερατοειδούς συνεχίσει να αυξάνεται, ο κερατοειδής γίνεται λεπτότερος, μπορεί να υποστεί διάτρηση ή να σχηματίσει ουλές.

Η οπτική οξύτητα επηρεάζεται μόνιμα και η επιδείνωση συνεχίζεται παρά τη χρήση γυαλιών ή φακών επαφής. Η αντίληψη των

• φωτοστέφανων,
• φωτεινών δακτυλίων, που εμφανίζονται κυρίως γύρω από λάμπες και άλλες πηγές φωτός, καθώς και
• σκιές ή ραβδώσεις

μπορεί να αποτελούν περαιτέρω ενδείξεις κερατόκωνου.

Αρχικά, ο κερατόκωνος εμφανίζεται σε ένα μάτι, αλλά με την εξέλιξη της νόσου επεκτείνεται και στο άλλο μάτι. Ειδικά στα προχωρημένα στάδια, η θεραπεία μέσω του crosslinking διαδραματίζει σημαντικό ρόλο.

Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο κερατόκωνος μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα μόνο με τη χρήση ιατρικής τεχνολογίας. Εκτός από τη γενική οφθαλμολογική εξέταση, ο γιατρός χρησιμοποιεί διάφορες μεθόδους. Στόχος είναι η ακριβής μέτρηση του κερατοειδούς και ο ακριβής προσδιορισμός του πάχους του. Αυτό είναι σημαντικό και για τη μετέπειτα διαδικασία crosslinking, καθώς πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις για την επιτυχία της θεραπείας.

Για τη διάγνωση του κερατόκωνου και για την αξιολόγηση της δυνατότητας διεξαγωγής crosslinking χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι μέτρησης. Ένας προοδευτικός κερατόκωνος μπορεί να διαπιστωθεί όταν παρατηρείται αύξηση της διαθλαστικής ισχύος του κερατοειδούς κατά περίπου μία διοπτρία σε διάστημα ενός έτους.

Με τη βοήθεια της λεγόμενης κάμερας Scheimpflug, ο θεράπων ιατρός μπορεί να καταγράψει την τοπογραφία του κερατοειδούς. Με βάση τις ισοϋψείς γραμμές, υπολογίζει την καμπυλότητα της επιφάνειας του κερατοειδούς. Με μια τέτοια συσκευή Pentacam είναι επίσης δυνατή η μέτρηση του πάχους του κερατοειδούς καθώς και των ακτίνων καμπυλότητας.

Και οι δύο εξετάσεις διαρκούν μόνο λίγα δευτερόλεπτα και είναι απολύτως ανώδυνες.

Λιγότερο αξιόπιστη είναι η αξιολόγηση με βάση τη διόρθωση των γυαλιών. Επίσης, τα προηγούμενα ευρήματα δεν πρέπει να αντικαθιστούν μια ιατρικά τεκμηριωμένη διάγνωση πριν από την έναρξη της διαδικασίας crosslinking.

Παρόλο που η τεχνική επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση, ο κερατόκωνος συχνά διαγιγνώσκεται μόνο όταν βρίσκεται ήδη σε προχωρημένο στάδιο. Τότε, είναι συχνά ευδιάκριτος ακόμη και χωρίς βοηθήματα.

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει θεραπεία. Ωστόσο, η εξέλιξη της νόσου μπορεί να αναχαιτιστεί.

Η πορεία της νόσου διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Σε περίπου 20 τοις εκατό των περιπτώσεων, η κυρτότητα και η ουλώδης αλλοίωση του κερατοειδούς προχωρούν σε πολύ προχωρημένο στάδιο. Τότε, τα συμβατικά βοηθήματα όρασης και οι ειδικά κατασκευασμένοι φακοί επαφής δεν βοηθούν πλέον. Δεν συγκρατούνται και πέφτουν από το μάτι.

Μέχρι σήμερα, στο προχωρημένο στάδιο του κερατόκωνου, η μεταμόσχευση κερατοειδούς θεωρούνταν η προτιμώμενη χειρουργική επιλογή. Ωστόσο, αυτή η μορφή θεραπείας ενέχει σημαντικούς κινδύνους.

Δεν είναι σίγουρο, για παράδειγμα, ότι ο ασθενής θα ανεχθεί τον κερατοειδή του δότη. Επιπλέον, η διαδικασία επούλωσης διαρκεί συνήθως αρκετά. Σε αντίθεση με το crosslinking, η σημαντική βελτίωση της όρασης εμφανίζεται μόνο μετά από έως και δύο χρόνια.

Επιπλέον, η μεταμόσχευση κερατοειδούς χρησιμοποιείται συχνά σε νεαρούς ασθενείς. Αυτό θέτει υψηλές απαιτήσεις στο μόσχευμα. Η μέθοδος crosslinking, αντίθετα, δεν απαιτεί βαθιά χειρουργική επέμβαση ούτε ξένο υλικό.

Με τη βοήθεια του crosslinking υπάρχει πλέον μια ήπια και πολλά υποσχόμενη εναλλακτική λύση. Στόχος της διασταύρωσης του κερατοειδούς είναι η σταθεροποίησή του. Η διόρθωση της διαθλαστικής ανωμαλίας δεν αποτελεί πρωταρχικό στόχο. Ωστόσο, είναι πλέον σαφές ότι, σε πολλές περιπτώσεις, η διασταύρωση οδηγεί σε ελαφρά μείωση της κυρτότητας του κερατοειδούς. Ως αποτέλεσμα, βελτιώνεται και η όραση.

Γενικά ισχύει το εξής: Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η διασταύρωση των ινών του κερατοειδούς, τόσο καλύτερα για τον ασθενή. Έτσι, ειδικά οι πολύ νέοι ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από τη θεραπεία με διασταύρωση των ινών.

Η οπτική οξύτητα που διορθώνεται με γυαλιά ή φακούς επαφής δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 0,3.

Ο κερατοειδής χιτώνας πρέπει να έχει πάχος τουλάχιστον 400 µm. Μόνο έτσι διασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή απορρόφηση της υπεριώδους ακτινοβολίας από τη βιταμίνη Β ριβοφλαβίνη. Εάν το πάχος του κερατοειδούς είναι μικρότερο από την ελάχιστη τιμή, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πρόκληση βλάβης στο ενδοθήλιο, ακόμη και κατά τη διάρκεια αυτής της κατά τα άλλα πολύ ασφαλούς μεθόδου.

Άλλοι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την επιτυχία της θεραπείας με crosslinking είναι, για παράδειγμα,

• η τιμή καμπυλότητας άνω των 55 διοπτριών,
• προχωρημένη ηλικία,
• υφιστάμενες ουλές στον κερατοειδή,
• η εγκυμοσύνη,
• οφθαλμικές λοιμώξεις ή
• διαταραχές του επιθηλίου.

Για τη διαδικασία crosslinking δεν απαιτείται τομή του ματιού και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς.

Αρχικά, το μάτι αναισθητοποιείται με τη σταγονόμορφη χορήγηση οφθαλμικών σταγόνων. Συνήθως χρησιμοποιείται ένας διαστολέας βλεφάρων, ο οποίος κρατά τα μάτια ανοιχτά. Στη συνέχεια, ο γιατρός αφαιρεί το κερατοειδές από πάνω. Αυτό είναι απαραίτητο, καθώς το επιθήλιο προσφέρει κάποια προστασία από τις υπεριώδεις ακτίνες. Διαφορετικά, η βιταμίνη ριβοφλαβίνη δεν θα μπορούσε να διαπεράσει το επιθήλιο του κερατοειδούς και να φτάσει στο στρώμα.

Μετά την αφαίρεση του επιθηλίου, χορηγούνται στα μάτια του ασθενούς σταγόνες με βάση τη βιταμίνη Β. Σε διαστήματα περίπου δύο λεπτών χρησιμοποιείται ριβοφλαβίνη 0,1 τοις εκατό. Η διαδικασία αυτή διαρκεί περίπου μισή ώρα.

Εάν ο κερατοειδής είναι λεπτότερος από τα συνιστώμενα 400 µm, η χορήγηση υποτονικής ριβοφλαβίνης μπορεί, ανάλογα με την περίπτωση, να επιφέρει διόγκωση του κερατοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση, η διασταύρωση ινών είναι τελικά εφικτή.

Στη συνέχεια, πραγματοποιείται ακτινοβολία με υπεριώδες φως κατά τη διάρκεια της διασταύρωσης του κερατοειδούς των ματιών, σε μια επιφάνεια περίπου 8 έως 9 cm². Οι περιοχές που βρίσκονται κάτω από τον κερατοειδή δεν πρέπει να υποστούν βλάβη. Για τον λόγο αυτό, ρυθμίζονται κατάλληλα τόσο η απόσταση της υπεριώδους ακτινοβολίας από τον κερατοειδή όσο και η ένταση της ακτίνας. Η θεραπεία αυτή διαρκεί περίπου μισή ώρα.

Εν τω μεταξύ, η βιταμίνη συνεχίζει να χορηγείται με σταγόνες ανά δύο λεπτά. Επίσης, ο γιατρός ελέγχει συνεχώς το πάχος του κερατοειδούς κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του crosslinking. Στη συνέχεια, η επιφάνεια του κερατοειδούς ξεπλένεται.

Συμπεριλαμβανομένης της προετοιμασίας, η διαδικασία crosslinking διαρκεί λιγότερο από δύο ώρες.

Αμέσως μετά το crosslinking, ο πόνος δεν μπορεί να αποφευχθεί εντελώς. Το επιθήλιο που έχει αφαιρεθεί χρειάζεται χρόνο για να επουλωθεί. Αντιφλεγμονώδη αντιβιοτικά καθώς και στεροειδή χορηγούνται με σταγόνες μετά την επέμβαση, ανάλογα με τις ανάγκες, για περίπου μία έως δύο εβδομάδες.

Μετά τη διαδικασία crosslinking, ο ασθενής πρέπει να φοράει έναν επίδεσμο-φακό επαφής για μερικές ημέρες. Όσο δεν έχει ολοκληρωθεί η διαδικασία επούλωσης του επιθηλίου, κατά τους δύο πρώτους μήνες μπορεί να εμφανιστούν διάφορα συμπτώματα, όπως τρίψιμο ή δακρύρροια. Συχνότερα, μετά από μια διαδικασία crosslinking, εμφανίζεται ξηροφθαλμία και ευαισθησία στο φως.

Επίσης, είναι πιθανό να εμφανιστεί ελαφρά θόλωση του πρόσθιου στρώματος ως συνέπεια της επέμβασης μετά από διασταυρωτική σύνδεση του κερατοειδούς, η οποία όμως εξαφανίζεται μέσα σε μερικούς μήνες. Επιπλέον, για περίπου δύο εβδομάδες μετά τη διασταυρωτική σύνδεση του κερατοειδούς, το μάτι θα παρουσιάζει ερυθρότητα.

Αυτά τα συμπτώματα είναι φυσιολογικά και ακίνδυνα μετά από θεραπεία crosslinking του κερατοειδούς. Με την τακτική λήψη των συνταγογραφούμενων φαρμάκων και των τεχνητών δακρύων, μπορούν να ανακουφιστούν οι ενοχλήσεις που συνοδεύουν τη διασταύρωση του κερατοειδούς.

Μετά την επιτυχή θεραπεία των ματιών, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στη χρήση σκληρών φακών επαφής. Με αυτόν τον τρόπο βελτιώνεται όχι μόνο η οπτική οξύτητα, αλλά και, καθοριστικά, η ποιότητα ζωής.

Κατά κανόνα, ήδη η πρώτη θεραπεία crosslinking είναι επιτυχής και μπορεί να σταθεροποιήσει επαρκώς τον κερατοειδή. Ακολουθεί συνήθως τακτική παρακολούθηση του κερατοειδούς. Ο οφθαλμίατρος ελέγχει την τοπογραφία του κερατοειδούς και την οπτική οξύτητα των ματιών αρχικά καθημερινά, στη συνέχεια κάθε τρεις μήνες και αργότερα κάθε έξι μήνες.

Σε μεμονωμένες περιπτώσεις είναι επίσης δυνατός ο συνδυασμός του crosslinking με την εμφύτευση δακτυλίων. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να αναχαιτιστεί η προοδευτική εξέλιξη της νόσου και να επιτευχθούν σημαντικές βελτιώσεις στην όραση.

Κατά την εμφύτευση δακτυλίων, τοποθετούνται μεμονωμένοι δακτύλιοι στα βαθύτερα τμήματα του κερατοειδούς. Ο βαθμός διόρθωσης επηρεάζεται από το μήκος και το πάχος των δακτυλίων. Οι δακτύλιοι εμφυτεύονται με τη χρήση λέιζερ υψηλής ακρίβειας.

Ωστόσο, ένας τέτοιος συνδυασμός θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο εάν, εκτός από τον προοδευτικό κερατόκωνο, υπάρχει και δυσανεξία στις φακούς επαφής.

Η διασταύρωση ινών είναι κατά κανόνα μια πολύ ασφαλής μέθοδος, η οποία δεν συνοδεύεται από σημαντικές παρενέργειες. Σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση κερατοειδούς, η διασταύρωση ινών είναι επίσης σημαντικά πιο οικονομική.

Μέχρι σήμερα δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές, όπως βλάβες στον αμφιβληστροειδή ή στον φακό του ματιού. Το ποσοστό επιπλοκών της διαδικασίας είναι κάτω του 3 τοις εκατό. Αυτές οι επιπλοκές μετά από διασταύρωση περιορίζονται ουσιαστικά σε

• μια μακροχρόνια επούλωση του τραύματος ή
• τη δημιουργία ουλών, οι οποίες όμως είναι θεραπεύσιμες.

Πολύ σπάνια εμφανίζονται λοιμώξεις μετά τη διασταύρωση του κερατοειδούς.

Μέχρι σήμερα δεν έχουν διαπιστωθεί μόνιμες βλάβες λόγω της διασταύρωσης. Επίσης, σε καμία από τις περιπτώσεις που έχουν αντιμετωπιστεί μέχρι σήμερα δεν ήταν απαραίτητη η μεταμόσχευση κερατοειδούς.

Στο 98 έως 99 τοις εκατό των διαδικασιών crosslinking που πραγματοποιήθηκαν επιτεύχθηκε η επιθυμητή σταθεροποίηση του κερατοειδούς.