Τραμπεκουλεκτομή και θεραπεία του γλαυκώματος με χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος

Η εκκένωση του οπτικού νεύρου ονομάζεται γλαύκωμα. Η συνεχώς προχωρούσα βλάβη στο οπτικό νεύρο έχει ως αποτέλεσμα όλο και περισσότερες περιοχές του αμφιβληστροειδούς να μην λαμβάνουν πλέον ερεθίσματα. Αυτές οι περιοχές εξαφανίζονται σταδιακά από το οπτικό πεδίο και γίνονται μαύρες.

Χωρίς θεραπεία, ο ασθενής χάνει την όρασή του καθώς η νόσος εξελίσσεται. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται στους ασθενείς, σε περίπτωση υποψίας γλαυκώματος, να επισκεφθούν έναν ειδικό γιατρό το συντομότερο δυνατό. Αυτός μπορεί να θέσει τη διάγνωση και να ξεκινήσει τη θεραπεία.

Η ακριβής αιτία του γλαυκώματος δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί οριστικά. Ο συχνότερος παράγοντας που το προκαλεί είναι η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης λόγω υπερβολικής ποσότητας υγρού της οφθαλμικής κοιλότητας.

Στο γλαύκωμα, η ενδοφθάλμια πίεση είναι πολύ υψηλή, με αποτέλεσμα να προκαλείται βλάβη στον οπτικό νεύρο στο οπίσθιο τμήμα του ματιού © Henrie | AdobeStock

Το οπτικό νεύρο μπορεί να αντέξει χωρίς βλάβη μόνο μέχρι ένα ορισμένο επίπεδο ενδοφθάλμιας πίεσης. Εάν η πίεση υπερβεί αυτό το όριο, χωρίς χειρουργική επέμβαση για το γλαύκωμα, προκαλούνται βλάβες στον νευρικό ιστό. Για αυτό αρκεί ακόμη και μια βραχύβια, αλλά έντονη πίεση.

Ιδιαίτερα ευάλωτο είναι το οπτικό νεύρο, το οποίο ξεκινά από τον αμφιβληστροειδή και εξέρχεται από το βολβό του ματιού προς τα πίσω, στο λεγόμενο οπτικό θηλία.

Μια ορισμένη μείωση της πίεσης μπορεί να επιτευχθεί και με φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, μόνο η τραβεκουλεκτομή προσφέρει μόνιμη λύση.

Οι νευρικές βλάβες που προκαλεί το γλαύκωμα είναι μη αναστρέψιμες, δηλαδή οι κατεστραμμένες περιοχές των νεύρων δεν μπορούν να αποκατασταθούν. Για τον λόγο αυτό, η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Στόχος είναι να αποτραπεί έτσι η περαιτέρω βλάβη του νευρικού ιστού.

Προηγουμένως θα πρέπει να διευκρινιστεί εάν μια χειρουργική επέμβαση με λέιζερ αποτελεί εναλλακτική λύση της τραβεκουλεκτομής. Συχνά, η χρήση λέιζερ αποτελεί κατάλληλη επιλογή, καθώς ο γιατρός καταστρέφει εν μέρει τα κύτταρα κοντά στο τριχωτό χιτώνα που προκαλούν την εκροή υγρού. Ως αποτέλεσμα, μειώνεται η ενδοφθάλμια πίεση.

Ωστόσο, ανάλογα με την κατάσταση της υγείας του ματιού, μπορεί να είναι προτιμότερη μια συμβατική τραβεκουλεκτομή. Εάν εφαρμοστεί σωστά και συνοδεύεται από προσεκτική μετεγχειρητική παρακολούθηση, αποτελεί ένα πολύ αποτελεσματικό μέσο για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Εάν το γλαύκωμα βρίσκεται ήδη σε προχωρημένο στάδιο, η τραβεκουλεκτομή είναι η κατάλληλη θεραπεία σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.

Η τραβεκουλεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με τοπική όσο και με γενική αναισθησία. Ο γιατρός πρέπει να σταθμίσει προσεκτικά την επιτυχία της θεραπείας και τους κινδύνους της γενικής αναισθησίας.

Η τοπική αναισθησία αποτρέπει τους κινδύνους της γενικής αναισθησίας. Ωστόσο, η γενική αναισθησία είναι πιο άνετη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον χειρουργό και διευκολύνει τη διαδικασία. Η τελική απόφαση, όμως, ανήκει στον ασθενή. Για να την λάβει, ο ασθενής πρέπει να διαθέτει επαρκείς πληροφορίες σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δύο επιλογών.

Κατά τη τραβεκουλεκτομή δημιουργείται χειρουργικά ένας τεχνητός αγωγός αποστράγγισης για το πλεονάζον υγρό της οφθαλμικής κοιλίας. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται ένα είδος βαλβίδας πίεσης: όταν η ενδοφθάλμια πίεση γίνεται υπερβολικά υψηλή, το υγρό της οφθαλμικής κοιλίας μπορεί να αποστραγγιστεί και η πίεση μειώνεται ξανά, προτού προκληθεί περαιτέρω βλάβη στον οπτικό νεύρο.

Για τη θεραπεία του γλαυκώματος, η τραβεκουλεκτομή θεωρείται επομένως τυπική διαδικασία.

Δημιουργία βαλβίδας

Κατά τη διάρκεια της τραβεκουλεκτομής, δημιουργείται ένα άνοιγμα στο σκληρό χιτώνα (σκλήρα) του ματιού για την αποστράγγιση του υγρού του ματιού. Η συσσώρευση του υγρού της οφθαλμικής κοιλότητας κάτω από τον επιπεφυκότα δημιουργεί ένα «μαξιλάρι αποστράγγισης».

Εκεί μπορεί αρχικά να συγκεντρωθεί το υγρό που έχει αποστραγγιστεί από το εσωτερικό του ματιού. Αργότερα, το υγρό ρέει κάτω από τον συνδετικό ιστό του ματιού και απορροφάται εκ νέου από τον οργανισμό.

Επιπλέον, ο χειρουργός αποκόπτει κάτω από τον επιπεφυκότα ένα τμήμα του υποκείμενου σκληρού χιτώνα. Μετά την επιτυχή ολοκλήρωση της επέμβασης, ο χειρουργός ράβει αυτό το τμήμα έτσι ώστε, σε περίπτωση υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης, να μπορεί να πραγματοποιηθεί μεγαλύτερη αποστράγγιση υγρού προς το δεύτερο, βαθύτερο άνοιγμα.

Αυτό το δεύτερο άνοιγμα το δημιουργεί ο χειρουργός στο βαθύτερο δερματικό στρώμα του βολβού του ματιού. Η απαιτούμενη τομή γίνεται ακριβώς κάτω από το τμήμα ιστού του σκληρού χιτώνα που είχε αποκοπεί προηγουμένως. Εδώ πρέπει να δημιουργηθεί μια «αποχέτευση». Μέσω αυτής, το υγρό της οφθαλμικής κοιλότητας μπορεί να αποστραγγιστεί από τον «αποθηκευτικό χώρο υγρού» ή το «μαξιλάρι απορροής».

Η εμπειρία και η επιδεξιότητα του χειρουργού έχουν μεγάλη σημασία σε αυτό το στάδιο. Πρέπει να εκτιμήσει την απαραίτητη χαλαρότητα αυτής της «βαλβίδας πίεσης» και να τοποθετήσει προσεκτικά μια ραφή.

Ο χειρουργός πρέπει επίσης να λάβει υπόψη την επούλωση του τραύματος. Μετά την τραβεκλεκτομή, το υγρό από το μάτι πρέπει να εισχωρήσει στον «αποθηκευτικό χώρο υγρού» που δημιουργήθηκε με τη σωστή συρραφή του σκληρικού κρημνού. Από εκεί μπορεί να αποστραγγιστεί μέσω του δεύτερου, βαθύτερου ανοίγματος.

Έλεγχος της λειτουργίας της βαλβίδας

Ο γιατρός ελέγχει τη σωστή λειτουργία του σκληρικού καλύμματος-βαλβίδας κατά τη διάρκεια της επέμβασης με μια προσεκτική δοκιμή με νερό.

Το υγρό του οφθαλμού που ρέει πάνω από την ίριδα μετά την επέμβαση μπορεί να περιορίσει το οπτικό πεδίο του ασθενούς. Για να το αποτρέψει αυτό, ο γιατρός αφαιρεί ένα μικρό τμήμα της ίριδας. Αυτή η αφαίρεση τμήματος της ίριδας κατά τη διάρκεια της τραβεκουλεκτομής ονομάζεται επίσης ιριδεκτομή.

Η τραβεκουλεκτομή δεν μειώνει πάντα επαρκώς την ενδοφθάλμια πίεση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί αργότερα μια δεύτερη επέμβαση.

Πολλοί ασθενείς αναφέρουν αστigmatισμό (αστιγματισμό) μετά από τραβεκουλεκτομή. Προκαλείται από τα ράμματα που τοποθετούνται. Ο αστιγματισμός δεν είναι ασυνήθιστος και συνήθως βελτιώνεται γρήγορα μετά από επιτυχή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Εάν ο χειρουργός χρησιμοποιήσει απορροφήσιμο υλικό ραφής, αυτό μπορεί να αποτελέσει έναν επιπλέον κίνδυνο για τον ασθενή. Εάν το νήμα απορροφηθεί μέσα στο μάτι, μπορεί να προκληθεί φλεγμονώδης αντίδραση.

Μια σοβαρή επιπλοκή της τραβεκουλεκτομής μπορεί να είναι ο σχηματισμός καταρράκτη στο μάτι που υποβλήθηκε σε θεραπεία. Ωστόσο, σύμφωνα με τις σύγχρονες ιατρικές γνώσεις, αυτός αντιμετωπίζεται συνήθως χωρίς προβλήματα με τις συνήθεις μεθόδους.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά την επέμβαση για το γλαύκωμα εμφανίζεται μια αντίδραση ινώδους. Σπανιότερες επιπλοκές, όπως

• η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς ή
• η εμφάνιση διπλωπίας

και τα αίτια τους πρέπει συνήθως να διερευνηθούν λεπτομερέστερα από τους γιατρούς κατά περίπτωση.

Η φυσική διαδικασία επούλωσης οδηγεί στη δημιουργία ουλών στο φίλτρο, μια διαδικασία που ονομάζεται «ενθυλάκωση». Αυτή η ενθυλάκωση συχνά εμποδίζει την επιτυχία της επέμβασης, καθώς έχει ως αποτέλεσμα την εκ νέου αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Για τη μείωση της ενθυλάκωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί η λεγόμενη «τεχνική του βελονισμού».

Κατά τη διαδικασία αυτή, χορηγείται στον ασθενή 5-FU με ενέσεις απευθείας στον ουλώδη ιστό. Μέσω παρακεντήσεων ή τομών, ο ιστός χαλαρώνει, έτσι ώστε το φίλτρο να μπορεί να ξαναρχίσει τη λειτουργία του. Η θεραπεία μιας τέτοιας κάψουλας του απορροφητικού στρώματος είναι επίσης δυνατή μόνο με 5-FU, χωρίς τη μέθοδο «needling».

Η καψούλωση του απορροφητικού μαξιλαριού μετά από τραβεκουλεκτομή αποτελεί ένα γνωστό και ευρέως συζητημένο πρόβλημα. Μια πιθανή επιλογή θα ήταν η υποστήριξη της λειτουργίας ενός ανεπαρκώς λειτουργούντος απορροφητικού στρώματος μέσω της χορήγησης φαρμάκων. Εάν η ουλώδης ιστική αλλοίωση δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με μετεγχειρητικά μέσα, ενδέχεται να απαιτηθεί δεύτερη τραβεκουλεκτομή.

Στόχος της επέμβασης είναι η μόνιμη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Ο στενός έλεγχος της επιτυχίας της θεραπείας μετά την επέμβαση είναι απαραίτητος. Επίσης, πρέπει να διασφαλίζεται και να ελέγχεται η διαπερατότητα του «στρώματος απορροής». Αυτές οι εξετάσεις παρακολούθησης πραγματοποιούνται σε σύντομα χρονικά διαστήματα μετά την επέμβαση. Ο ασθενής πρέπει να τηρεί σχολαστικά αυτά τα ραντεβού!

Μια χρήσιμη εξέταση για τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης την επόμενη ημέρα μετά την τραβεκουλεκτομή είναι το ημερήσιο προφίλ πίεσης (TTP). Με αυτό, οι γιατροί μπορούν στις περισσότερες περιπτώσεις να εντοπίσουν εύκολα τις βραχυπρόθεσμες αιχμές πίεσης. Διακεκριμένοι οφθαλμίατροι εκτιμούν ότι, σε πολλές περιπτώσεις, αυτές οι αιχμές της ενδοφθάλμιας πίεσης προκαλούν βλάβη στον οπτικό νεύρο.

Οι βλάβες του οπτικού νεύρου που έχουν ήδη προκληθεί λόγω της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης δεν μπορούν να αποκατασταθούν με τη χειρουργική επέμβαση.

Η τραβεκουλεκτομή θεωρείται ο «χρυσός κανόνας» της χειρουργικής του γλαυκώματος και αποτελεί μια δοκιμασμένη χειρουργική μέθοδο για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε περιπτώσεις γλαυκώματος. Στόχος αυτής της χειρουργικής μεθόδου είναι η δημιουργία μιας τεχνητής οδού αποστράγγισης για το υγρό του οφθαλμού, έτσι ώστε αυτό να μπορεί να αποστραγγίζεται ελεγχόμενα από το μάτι. Κατά τη διαδικασία αυτή, πραγματοποιείται τομή σε ένα τμήμα του σκληρού χιτώνα στην περιοχή του πρόσθιου θαλάμου, προκειμένου να μειωθεί η αντίσταση αποστράγγισης στο τραβηκικό πλέγμα. Το υγρό του ματιού διοχετεύεται τεχνητά προς τα έξω και συσσωρεύεται κάτω από τον επιπεφυκότα, στην περιοχή του απορροφητικού μαξιλαριού.

Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την καλή επούλωση του τραύματος και τον ελεγχόμενο σχηματισμό ουλών, ιδίως για να αποφευχθεί η ουλώδης ίνωση του απορροφητικού μαξιλαριού. Συχνά χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως το 5-FU ως υποστηρικτική θεραπεία, προκειμένου να ρυθμιστεί η επούλωση. Τις ημέρες μετά την επέμβαση, η στενή παρακολούθηση κατά τη μετεγχειρητική περίοδο είναι καθοριστική για τη διατήρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε σταθερά επίπεδα. Η τακτική μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης βοηθά στον έλεγχο της επιτυχίας της θεραπείας και στην έγκαιρη αναγνώριση πιθανών κινδύνων και επιπλοκών.

Εναλλακτικές λύσεις, όπως η καναλοπλαστική ή η τραβεκουλοτομή, καθώς και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως η καναλοπλαστική, προσφέρουν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μια ήπια θεραπεία. Επίσης, οι επεμβάσεις εμφύτευσης ή η χρήση μικροκαθετήρων μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο. Ωστόσο, η τραμπεκουλεκτομή παραμένει συχνά η πιο αποτελεσματική επιλογή για τους ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, προκειμένου να μειωθεί η ενδοφθάλμια πίεση και να προστατευθεί μακροπρόθεσμα το οπτικό νεύρο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αφαιρείται επιπλέον ένα τμήμα της ίριδας ή μειώνεται η παραγωγή του υγρού της οφθαλμικής κοιλότητας μέσω της καταστροφής του ακτινωτού σώματος.

Παρά τα καλά αποτελέσματα, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως λοίμωξη ή υπερβολική ουλώδης ίνωση, γι’ αυτό και απαιτείται προσεκτική θεραπεία με οφθαλμικές σταγόνες και, ενδεχομένως, περαιτέρω φαρμακευτική υποστήριξη. Συνολικά, αποδεικνύεται ότι αυτή η χειρουργική μέθοδος αποτελεί μια αποτελεσματική και μακροπρόθεσμη λύση για τη θεραπεία της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης και την αποφυγή επακόλουθων βλαβών στο εσωτερικό του ματιού.

Τι είναι η τραμπεκεκτομή;
Η τραμπεκεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία του γλαυκώματος, κατά την οποία δημιουργείται μια τεχνητή οδός αποστράγγισης για το υγρό της οφθαλμικής κοιλότητας. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται η ενδοφθάλμια πίεση και περιορίζεται ο κίνδυνος βλάβης στον οπτικό νεύρο.

Πότε πραγματοποιείται η τραβεκουλεκτομή;
Αυτή η επέμβαση πραγματοποιείται όταν οι οφθαλμικές σταγόνες ή άλλες φαρμακευτικές θεραπείες δεν αρκούν για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Η επέμβαση ενδείκνυται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις προχωρημένου γλαυκώματος.

Πώς λειτουργεί η επέμβαση;
Κατά τη τραβεκουλεκτομή, γίνεται μια μικρή τομή στο σκληρό χιτώνα, ώστε το υγρό της οφθαλμικής κοιλότητας να μπορεί να αποστραγγιστεί από την οφθαλμική κοιλότητα. Δημιουργείται ένας αποστραγγιστικός θύλακας κάτω από τον επιπεφυκότα, ο οποίος επιτρέπει την αποστράγγιση.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι;
Μεταξύ των πιθανών κινδύνων και επιπλοκών συγκαταλέγονται η ουλώδης ίνωση, η λοίμωξη ή η ανεπαρκής μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Η στενή παρακολούθηση μετά την επέμβαση βοηθά στην έγκαιρη διάγνωσή τους.

Ποιες είναι οι εναλλακτικές λύσεις της τραβεκουλεκτομής;
Εναλλακτικές λύσεις αποτελούν οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η καναλοπλαστική ή η τραβεκουλοτομή. Επίσης, οι επεμβάσεις εμφύτευσης μπορούν να αποτελέσουν επιλογή, ανάλογα με τη σοβαρότητα του γλαυκώματος.