Βασοβασοστομία και αποκατάσταση της γονιμότητας στον άνδρα – Επέμβαση αναίρεσης της βαζεκτομής

Τα σπερματοζωάρια ωριμάζουν στον ιστό των όρχεων. Αυτή η διαδικασία διαρκεί περίπου 74 ημέρες. Μέσω 12-20 εκφορητικών αγωγών (Ductuli efferentes) τα σπερματοζωάρια εισέρχονται στην επιδιδυμίδα. 

Στην κεφαλή του επιδιδυμίου, οι εκφυόμενοι πόροι (Ductuli efferentes) ενώνονται σε έναν ενιαίο πόρο του επιδιδυμίου (Ductus epididymis = Tubulus). Ο πόρος του επιδιδυμίου έχει μήκος 6 m και διατρέχει το επιδιδύμιο σχηματίζοντας πολλαπλές βρόχους και στροφές.

Στην ουρά του επιδιδυμίου, ο αγωγός του επιδιδυμίου εκβάλλει στον σπερματικό αγωγό (Ductus deferens). Τα σπερματοζωάρια μπορούν να επιβιώσουν στο επιδιδύμιο έως και 2 εβδομάδες και συνεχίζουν να ωριμάζουν εκεί.

Ο σπερματικός αγωγός έχει μήκος 40-60 cm. Αρχικά, στη μετάβαση προς την επιδιδυμίδα, εκτείνεται με σπείρες. Οδηγεί από τον όσχεο στον εξωτερικό βουβωνικό δακτύλιο και από εκεί, μέσω του βουβωνικού πόρου, στον εσωτερικό βουβωνικό δακτύλιο.

Ο σπερματικός αγωγός εκτείνεται μέχρι τον προστάτη, όπου συναντά τη σπερματοδόχο κύστη στο σπερματικό λόφο. Εδώ παράγονται τα σπερματοζωάρια, τα οποία κατά την εκσπερμάτωση εισέρχονται στην ουρήθρα.

Ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα @ bilderzwerg /AdobeStock

• Παθήσεις που συνοδεύονται από απουσία σπερματοζωαρίων στην εκσπερμάτωση (αζωοσπερμία)

Σε περίπτωση ανεκπλήρωτης επιθυμίας για απόκτηση παιδιού, η εξέταση του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) έχει κεντρική σημασία. Εάν οι γιατροί δεν εντοπίσουν σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτωση, μιλάμε για αζωοσπερμία (δεν πρέπει να συγχέεται με την ασπερμία = απουσία εκσπερμάτωσης).

Αιτία της αζωοσπερμίας μπορεί να είναι η μη ωρίμανση των σπερματοζωαρίων εντός των όρχεων (μη αποφρακτική αζωοσπερμία). 

Πιθανές αιτίες είναι:

• Βλάβες στον ιστό των όρχεων (π.χ. μετά από φλεγμονές των όρχεων)
• Γενετικές ανωμαλίες (π.χ. σύνδρομο Klinefelter)

Εάν η παραγωγή σπερματοζωαρίων είναι δυνατή, η αιτία της αζωοσπερμίας είναι η απόφραξη των σπερματικών οδών (αποφρακτική αζωοσπερμία). Αυτό μπορούν να διαπιστώσουν οι γιατροί μέσω βιοψίας όρχεων. 

Κανονικά, αρκεί ένας όρχις με διατηρημένη ωρίμανση σπερματοζωαρίων και με διαπερατές σπερματοδόχες οδούς για να υπάρχει γονιμότητα.

• Απόφραξη στην περιοχή των εκφορητικών σωληναρίων

Πρόκειται για διάγνωση αποκλεισμού. Υπάρχει απόφραξη όταν η βιοψία όρχεως δείχνει φυσιολογική ωρίμανση σπερματοζωαρίων (σπερματογένεση), αλλά δεν εντοπίζονται σπερματοζωάρια στην επιδιδυμίδα.

• Αγενεσία των επιδιδυμίων (απλασία των αγωγών)

Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι επιδιδυμίδες δεν αναπτύσσονται. Συχνά υπάρχει γενετική σύνδεση με την κυστική ίνωση.

Η κυστική ίνωση είναι μια κληρονομική ασθένεια, στην οποία διαταράσσεται η έκκριση όλων των αδένων του σώματος. Λόγω της παραγωγής παχύρρευστου βλέννας, οι ασθενείς έχουν τάση για χρόνιες λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος. Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών είναι σημαντικά χαμηλότερο.

• Κάτω (απομακρυσμένη) απόφραξη των σπερματικών οδών λόγω κύστης του ουτρίκουλου

Η κύστη του ουτρίκουλου είναι μια κυστική διαστολή υποβαθμισμένων (υπολειμματικών) γυναικείων γεννητικών οργάνων (παράγωγα των αγωγών του Müller). Η κυστική διεύρυνση συμπιέζει τους σπερματικούς αγωγούς στο σημείο όπου εκβάλλουν στην ουρήθρα. Η απόφραξη μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενδοσκοπική παρακέντηση της κύστης.

• Φλεγμονώδης ουλώδης απόφραξη των σπερματικών αγωγών

Οι φλεγμονές στην περιοχή των όρχεων, των επιδιδυμίων και του σπερματικού πόρου μπορούν να οδηγήσουν σε ουλώδη απόφραξη των σπερματικών οδών.

Παλαιότερα, η φυματίωση ή τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα αποτελούσαν αιτία φλεγμονωδών αποφράξεων των σπερματικών οδών. Σήμερα, οι μη ειδικές φλεγμονές της επιδιδυμίδας αποτελούν τη συχνότερη αιτία.

• Μετεγχειρητικές αποφράξεις των σπερματικών οδών

Κάθε χειρουργική επέμβαση στην περιοχή του σπερματικού πλέγματος ενέχει τον κίνδυνο τραυματισμού του σπερματικού αγωγού. Αυτό είναι ιδιαίτερα πιθανό κατά τη χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της κρυψορχίας ή κατά τη χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση όρχεως που έχει μετακινηθεί στη βουβωνική χώρα.

Σε περιπτώσεις ασαφούς αζωοσπερμίας, οι γιατροί πρέπει επομένως να διερευνήσουν τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις. 

Η συχνότερη αιτία της μετεγχειρητικής αζωοσπερμίας σήμερα είναι η εθελοντική βαζεκτομή (στεριλοποίηση) στο πλαίσιο της αντισύλληψης.

Εάν αργότερα αλλάξουν οι συνθήκες ζωής και προκύψει εκ νέου επιθυμία για απόκτηση παιδιού, είναι δυνατή η μικροχειρουργική αποκατάσταση της γονιμότητας.

• Μικροχειρουργική βαζοβαζοστομία

Σε αυτή τη διαδικασία, οι γιατροί αποκαλύπτουν χειρουργικά τον σπερματικό πόρο στην περιοχή της απόφραξης. Αυτό είναι δυνατό μετά από ορχεκτομή, χειρουργική επέμβαση κήλης στη βουβωνική χώρα ή μετά από βαζεκτομή στην περιοχή της βάσης του όσχεου.

Αρχικά, ο γιατρός εντοπίζει την ουλή, προετοιμάζει τον σπερματικό πόρο κάτω και πάνω από την ουλή και αφαιρεί την ουλή. Στη συνέχεια, ελέγχει τη διαπερατότητα του σπερματικού πόρου.

Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιεί 2 ml φυσιολογικού ορού και τον εγχέει μέσα στον σπερματικό πόρο. Ελέγχει τη διαπερατότητα ασκώντας πίεση στην επιδιδυμίδα.

Εάν υπάρχει διαπερατότητα, εκρέει υγρό από τον ανοιχτό σπερματικό αγωγό. Σε αυτό, ο γιατρός θα πρέπει να μπορεί να ανιχνεύσει σπερματοζωάρια ή θραύσματα σπερματοζωαρίων.

Εάν υπάρχει διαπερατότητα, πραγματοποιείται η μικροχειρουργική επανασύνδεση των άκρων των σπερματικών αγωγών. Αυτό μπορεί να γίνει με 2 διαφορετικές τεχνικές:

• Μονοστρωματική βαζοβαζοστομία: Σε αυτή την περίπτωση, 3-5 μικροχειρουργικά ράμματα διαπερνούν ολόκληρο το τοίχωμα του σπερματικού αγωγού. Αυτά τα ράμματα διατηρούν ανοιχτό τον σπερματικό αγωγό. Στη συνέχεια, ο γιατρός κλείνει τα κενά με άλλα 3-5 ράμματα.

Μονοστρωματική βαζοβαζοστομία

• Διπλής στρώσης βαζοβαζοστομία: Σε αυτή την περίπτωση, ράβονται 6 ράμματα ως εσωτερική σειρά ραφής στην περιοχή του ενδοθηλίου. Μια δεύτερη εξωτερική σειρά ραφής με άλλα 6 ράμματα σφραγίζει τη ραφή και εξασφαλίζει την αντοχή της αναστόμωσης σε σχίσιμο.

.

Διπλής στρώσης βαζοβαζοστομία

Η πιθανότητα επιτυχίας μιας βαζοβαζοστομίας είναι εξίσου υψηλή και για τις δύο χειρουργικές τεχνικές.

Μετά τη βαζεκτομή, οι ασθενείς επιτυγχάνουν διαπερατότητα 70-90 %. Το ποσοστό των επιτυχημένων εγκυμοσυνών, που κυμαίνεται περίπου στο 45-70 %, είναι χαμηλότερο από το ποσοστό διαπερατότητας.

Καθοριστικό ρόλο παίζει το χρονικό διάστημα μεταξύ της βαζεκτομής και της αποκατάστασης της γονιμότητας. Εάν μεσολαβούν περισσότερα από 15 έτη μεταξύ της βαζεκτομής και της αποκατάστασης της γονιμότητας, το ποσοστό των επιτυχημένων εγκυμοσυνών μειώνεται σε περίπου 30 %.

• Τουμπουλοβαζοστομία

Σε περίπτωση απόφραξης στην περιοχή του επιδιδυμίου, μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική σύνδεση του σπερματικού πόρου με τον επιδιδυμικό πόρο (Tubulus). Η σύνδεση είναι τεχνικά δύσκολη λόγω του μικρού μεγέθους του σωλήνα της επιδιδυμίδας (διάμετρος 0,2 mm) και του λεπτού τοιχώματος του σωλήνα της επιδιδυμίδας (πάχος 0,03 mm). 

Το ποσοστό της διαπερατότητας κυμαίνεται μεταξύ 30 και 80 %. Επίσης, τα στοιχεία για τις επιτυχημένες εγκυμοσύνες κυμαίνονται μεταξύ 10 και 55 %.

Τα δεδομένα δείχνουν ότι η εισαγωγή του σωληναρίου (tubulus) μέσα στον ανοιχτό αγωγό (εντεροεπιπλοκή) αποφέρει καλύτερα αποτελέσματα από την πλευρική προς τελική αναστόμωση.

Ωστόσο, οι ουλές μπορούν να κλείσουν εκ νέου ακόμη και διαπερατότητες που είχαν επιτευχθεί αρχικά με επιτυχία.

Εάν οι μικροχειρουργικές τεχνικές δεν αποφέρουν αποτελέσματα ή εάν οι σπερματικοί αγωγοί απουσιάζουν, οι γιατροί μπορούν να συλλέξουν σπερματοζωάρια χειρουργικά, υπό την προϋπόθεση ότι η παραγωγή σπέρματος διατηρείται. Η διατήρηση της ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων πρέπει να επιβεβαιωθεί μέσω βιοψίας όρχεων.

• MESA ( = Μικροχειρουργική αναρρόφηση σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα)

Σε περίπτωση απόφραξης στην περιοχή του επιδιδυμίου με συμφόρηση του επιδιδυμικού σωλήνα, οι γιατροί αποκαλύπτουν τον επιδιδυμικό σωλήνα (Tubulus) κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο και τον ανοίγουν. Στη συνέχεια, αναρροφούν τα σπερματοζωάρια που εκρέουν με μια μικροπιπέτα. Αυτά χρησιμοποιούνται στη συνέχεια για την περαιτέρω τεχνητή γονιμοποίηση (ICSI).

• TESE ( = Εξαγωγή σπερματοζωαρίων από τον όρχι)

Σε περίπτωση απόφραξης στην περιοχή της μετάβασης από τον όρχι στην επιδιδυμίδα, οι γιατροί μπορούν να συλλέξουν σπερματοζωάρια απευθείας από τον όρχι. Για το σκοπό αυτό απαιτείται η χειρουργική αφαίρεση ενός τμήματος ιστού του όρχεως.

Μέσω τεχνικών επεξεργασίας μπορούν να απομονώσουν σπερματοζωάρια από τον ιστό του όρχεως, τα οποία χρησιμοποιούν για περαιτέρω τεχνητή γονιμοποίηση (ICSI – ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίων). Κατά τη διαδικασία αυτή, οι γιατροί φέρνουν τεχνητά σε επαφή, υπό μικροσκόπιο, τα σπερματοζωάρια που έχουν ληφθεί χειρουργικά και τα ωάρια.  

Μετά την επιτυχή ένωση του σπερματοζωαρίου και του ωαρίου, το έμβρυο αρχίζει να αναπτύσσεται στο δοκιμαστικό σωλήνα. Περίπου 2-3 ημέρες μετά την επιτυχή γονιμοποίηση, οι γιατροί εμφυτεύουν το έμβρυο στη μήτρα. Η πιθανότητα επιτυχούς εγκυμοσύνης κυμαίνεται περίπου στο 25-30 % ανά προσπάθεια.

Εκτός από τη μικροχειρουργική βαζοβαζοστομία, στην ουρολογία υπάρχουν και άλλες μικροχειρουργικές επεμβάσεις.  

Σε αυτές περιλαμβάνονται:

• Η μικροχειρουργική βαρικοκηλεκτομή: Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις σπαστικής διαστολής των φλεβών των όρχεων (βαρικοκήλη), μετά από ανεπιτυχείς χειρουργικές προσπάθειες θεραπείας ή σε περίπτωση βαρικοκήλης στην παιδική ηλικία.
• Η μικροχειρουργική νευρόλυση: Σε μορφές νευραλγίας που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, με πόνο στην περιοχή του σπερματικού πόρου που εκπέμπεται στους όρχεις. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι γιατροί διαχωρίζουν όλες τις δομές του σπερματικού πόρου και τις νευρικές ίνες του λαγο-βουβωνικού νεύρου και του γεννητο-μηριαίου νεύρου.