Le professeur Kolberg, docteur en médecine, est médecin-chef du service de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital Marienhospital de Bottrop, un hôpital universitaire rattaché à l'université de Duisburg-Essen. Il y dirige le service depuis 2005 et se consacre principalement au traitement des tumeurs malignes du sein et des organes génitaux féminins. Auparavant, il était médecin-chef et directeur du centre du sein de la clinique gynécologique universitaire de Lübeck. Outre l'oncologie gynécologique, son expertise couvre également le traitement des myomes, le traitement du prolapsus et de l'incontinence, ainsi que la prise en charge des patientes dans le domaine de l'obstétrique à haut risque. Le Prof. Dr Kolberg est réputé pour ses compétences particulières en matière d'opérations gynécologiques complexes. Il jouit d'une reconnaissance internationale dans le domaine du diagnostic mammaire.
Une partie importante de son travail repose sur l'utilisation de techniques modernes et peu invasives. Cela inclut le traitement par ultrasons hautement focalisés pour les myomes et les fibroadénomes, ainsi que la radiothérapie peropératoire pour le cancer du sein. Dans le cadre des traitements, il adopte une approche de désescalade visant à rendre les interventions aussi peu invasives et personnalisées que possible. Sa clinique est certifiée depuis 2007 en tant que centre du sein par la Société allemande du cancer et la Société allemande de sénologie, et depuis 2010 également en tant que centre de cancérologie génitale. En collaboration avec le Centre hospitalier universitaire d'Essen, le Centre du sein de l'hôpital Marienhospital de Bottrop forme le Centre du sein Essen 1 au sein du Centre des tumeurs de l'Allemagne de l'Ouest. Les deux centres répondent aux exigences les plus élevées en matière de compétence professionnelle, d'équipement technique et d'expérience thérapeutique.
Sur le plan scientifique, le Prof. Dr Kolberg s’engage en tant que membre de nombreuses sociétés savantes nationales et internationales, au sein du comité consultatif scientifique de Brustkrebs Deutschland e.V., en tant que 1er président du groupe de travail des centres du sein certifiés, qu’il représente également au sein de la commission des lignes directrices S3 sur le cancer du sein et de la commission de certification des centres du sein. Il publie régulièrement dans des revues spécialisées reconnues, donne des conférences nationales et internationales, notamment sur le thème du cancer du sein, et est investigateur dans plus de 80 essais cliniques. Par ailleurs, il a occupé par le passé le poste de professeur invité en chirurgie mammaire à la First School of Clinical Medicine de Nanjing, en Chine, et à l’Université de Malaya à Kuala Lumpur, en Malaisie. Malgré sa spécialisation et la médecine de pointe qu'il pratique, le Prof. Dr Kolberg attache une grande importance à être pour ses patientes un interlocuteur de confiance, à leur écoute et à leur hauteur.
Au sujet du cancer du sein, la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en apprendre davantage sur les dernières avancées en matière de traitement du cancer du sein lors d'un entretien avec le Prof. Dr Kolberg.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes en Allemagne. Chaque année, environ 70 000 femmes en sont atteintes. Grâce aux méthodes modernes de diagnostic et de traitement, les chances de guérison se sont nettement améliorées ces dernières années. Pourtant, cette maladie reste pour de nombreuses personnes concernées un événement bouleversant qui nécessite une prise en charge médicale complète et un soutien personnel. Un dépistage précoce ainsi que des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque cas jouent un rôle décisif dans la réussite du traitement.
Le cancer du sein est une maladie qui ne se définit pas seulement par sa localisation dans le sein, mais aussi par les propriétés biologiques très variées des différentes tumeurs. Ces différences biologiques sont déterminantes pour le comportement de la tumeur dans l’organisme et le choix du traitement le plus approprié.
Le Prof. Dr Kolberg explique : « Fondamentalement, comme je l’ai dit, le cancer du sein n’est pas une maladie unique, mais un terme générique désignant de nombreux types de tumeurs différents. Pour la pratique thérapeutique et l’interprétation clinique, on les classe grossièrement en trois, parfois quatre sous-types. Il existe d’autres classifications basées sur des tests génomiques, qui sont surtout importantes sur le plan pronostique, mais pour la pratique quotidienne et la compréhension des patients, la classification selon des paramètres biologiques est la plus utile – c’est-à-dire selon des caractéristiques déterminées lors de l’examen de routine. Le groupe le plus important est celui des tumeurs à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs. Ces tumeurs sont sensibles aux traitements anti-hormonaux et sont généralement traitées par ce biais. La chimiothérapie n'est envisagée qu'en présence de facteurs de risque supplémentaires, tels qu'un grade élevé ou un taux de division cellulaire (taux de prolifération) élevé. Dans l'ensemble, ces tumeurs ne réagissent pas particulièrement bien à la chimiothérapie, de sorte qu'elles sont principalement traitées par des anti-hormones. Il existe ensuite les cancers du sein HER2-positifs, qui présentent une caractéristique de surface particulière. Le récepteur hormonal est lui aussi une caractéristique de surface qui rend les cellules tumorales sensibles aux influences hormonales – et donc aux traitements anti-hormonaux. Le statut HER2, quant à lui, indique la sensibilité à certains anticorps. Les patientes présentant des tumeurs HER2-positives reçoivent généralement, lorsque la maladie est curable, une association de chimiothérapie et de traitement par anticorps. Ce traitement est aujourd’hui généralement administré avant l’opération, ce que l’on appelle un traitement « néoadjuvant ». Cela permet de contrôler, pendant le traitement, la réponse de la tumeur au traitement. Fait particulièrement réjouissant : dans le cas des carcinomes HER2-positifs, environ 60 à 65 % des patients obtiennent une rémission complète – lors de l’opération, aucune tumeur n’est alors plus détectable. Le troisième groupe est constitué des carcinomes dits « triple négatifs ». Ces tumeurs ne sont ni sensibles aux hormones ni sensibles aux anticorps anti-HER2. Lorsqu’elles sont de petite taille, elles sont traitées par chimiothérapie avant l’opération. Si elles sont plus volumineuses ou si des ganglions lymphatiques sont déjà touchés, la chimiothérapie est associée à une immunothérapie à base d’anticorps immunitaires. Telles sont les principales implications thérapeutiques découlant des différents sous-types », et il ajoute :
« En réalité, nous menons depuis longtemps des recherches pour pouvoir traiter complètement les patientes atteintes d’un cancer du sein sur le plan oncologique, sans qu’une opération soit nécessaire. Ce qui nous manque encore actuellement, c’est la possibilité de distinguer avec certitude, à l’aide de l’imagerie, quelles patientes ne présentent vraiment plus de cellules tumorales. Dans les études menées jusqu’à présent, on a pu atteindre au mieux un taux de faux négatifs d’environ 20 % – cela signifie que pour une patiente sur cinq, on supposerait à tort que la tumeur a disparu, alors que des cellules cancéreuses sont encore présentes. Ce serait bien sûr inacceptable, car cela reviendrait à laisser du tissu tumoral non traité. C'est pourquoi des travaux intensifs sont menés sur de nouvelles techniques d'imagerie et de nouveaux traceurs afin de pouvoir établir cette distinction de manière plus fiable. Pour l'instant, il n'est toutefois pas encore possible de se passer complètement de la chirurgie. Notre objectif reste de traiter la tumeur de manière si efficace qu’elle disparaisse complètement et qu’aucune opération ne soit plus nécessaire, mais nous n’en sommes malheureusement pas encore là. Je pense que nous pourrions réaliser des progrès décisifs au cours des dix prochaines années, de sorte que cette vision devienne réaliste.
Un point important dans le traitement actuel du cancer du sein est que la biologie tumorale ne fournit pas seulement des informations sur le traitement auquel une patiente pourrait répondre, mais constitue également un facteur pronostique.
« En principe, les carcinomes triple négatifs, par exemple, ont un pronostic moins favorable que les tumeurs à récepteurs hormonaux positifs en l’absence de traitement adapté. Cependant, nous n’administrons pas une chimiothérapie uniquement parce que le pronostic est mauvais, mais aussi parce que nous savons que certaines tumeurs y répondent bien. Un changement de paradigme fondamental s’est opéré ces dernières années : auparavant, on appliquait le principe de l’évaluation des risques (Risk Assessment) pour choisir ensuite un traitement adapté. Aujourd’hui, l’accent est mis sur la réactivité (Responsiveness), c’est-à-dire sur la probabilité qu’un traitement donné soit réellement efficace. Cela signifie que ce n’est plus seulement le mauvais pronostic qui justifie un traitement intensif, mais ce qui est déterminant, c’est de savoir si la patiente tirera réellement profit du traitement. Même en cas de mauvais pronostic, nous évitons désormais les traitements si les chances de réponse sont faibles. Ces considérations sont aujourd’hui intégrées dans la planification thérapeutique entièrement personnalisée – l’approche « taille unique » n’existe plus depuis longtemps dans le domaine du cancer du sein », précise le Prof. Dr Kolberg, avant d’aborder le sujet de l’immunothérapie :
« L’immunothérapie classique contre le cancer du sein fonctionne différemment de ce que l’on croit souvent. Il ne s’agit pas de thérapies cellulaires hautement personnalisées, comme les thérapies à base de cellules CAR-T, qui sont fabriquées individuellement pour chaque patient et sont extrêmement coûteuses. Nous utilisons plutôt des anticorps standard qui agissent sur certains mécanismes du système immunitaire. Les cellules cancéreuses parviennent généralement à échapper au système immunitaire grâce à une sorte de « cape d’invisibilité ». L’immunothérapie aide à lever ce camouflage et à rendre la tumeur visible et attaquable par les défenses de l’organisme. Certes, des biomarqueurs tels que le PD-L1 jouent un rôle, mais, en particulier aux stades précoces de la maladie, le traitement se fait actuellement souvent encore indépendamment de ces marqueurs. Lorsque nous parlons de prédispositions génétiques, les gènes BRCA1 et BRCA2 occupent le devant de la scène – ils constituent en quelque sorte la partie émergée de l’iceberg. Dans la pratique, cependant, nous n’examinons pas seulement ces deux gènes, mais tout un panel de mutations susceptibles d’augmenter le risque de cancer du sein ou de l’ovaire. Dans le cas des mutations BRCA1 et BRCA2, ce n’est pas seulement le risque accru de cancer du sein qui est particulièrement pertinent, mais surtout le risque nettement accru de cancer de l’ovaire, qui évolue de manière plus agressive et offre de moins bonnes chances de survie. Environ 5 à 6 % de tous les cancers du sein sont dus à une prédisposition génétique. Chez les patientes déjà atteintes, nous réalisons des tests génétiques afin de déterminer à la fois les options thérapeutiques (telles que l’utilisation de médicaments spécifiques, par exemple les inhibiteurs de PARP), les mesures préventives pour la patiente et les indications de dépistage pour la famille. Il convient de distinguer ces patientes des femmes qui viennent nous consulter à titre préventif, c'est-à-dire celles qui ne sont pas encore malades mais présentent un risque familial. Pour elles, nous établissons des arbres généalogiques et utilisons un système de notation qui évalue le risque. À partir d’un risque d’environ 10 %, un test génétique est recommandé, par exemple en cas de cancer du sein avant 35 ans, de deux cas avant 50 ans ou de trois cas après 50 ans dans une même famille.
Si une mutation est détectée, le risque personnel à vie de cancer du sein et de l’ovaire est calculé sur la base de cette mutation individuelle. Il est généralement conseillé aux patientes présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2 de subir une ablation prophylactique des ovaires afin de réduire considérablement le risque.
À ce sujet, le Prof. Dr Kolberg déclare : « La décision de recourir à une mastectomie prophylactique est prise de manière un peu plus individuelle, mais le risque de cancer du sein peut atteindre 70 % au cours de la vie, ce qui explique pourquoi de nombreuses femmes optent pour une telle mesure. L'actrice Angelina Jolie en est un exemple célèbre : sa décision de subir une ablation préventive des deux seins a suscité un vif intérêt auprès du grand public. La sensibilisation à ces options s'en est trouvée fortement accrue. Il est important de savoir que même après une ablation des seins ou des ovaires, le risque est certes considérablement réduit, mais jamais ramené à zéro. Néanmoins, ces mesures constituent souvent une décision importante et judicieuse pour les femmes concernées. Chez les patientes déjà atteintes d’un cancer du sein, la réflexion sur l’ablation du sein controlatéral tient également compte de la situation de risque individuelle liée à la maladie actuelle – ce qui rend la décision encore plus complexe, mais s’inscrit également dans le principe de l’individualisation.
À l’avenir, un nombre encore plus important de tumeurs pourrait bénéficier de traitements spécifiques, qui atteignent une grande efficacité avec très peu d’effets secondaires. Cela représente l’une des avancées les plus prometteuses dans le traitement du cancer du sein et améliore à la fois le pronostic et la qualité de vie des patientes concernées.
Les jeunes femmes dont la famille présente un taux accru de cancer du sein ou de l’ovaire ne devraient pas demander de manière fréquente des examens gynécologiques de leur propre initiative et par simple sentiment de sécurité.
« Mon conseil aux jeunes femmes dont la famille présente un taux élevé de cancer du sein ou de l'ovaire est de ne pas demander de manière spontanée et par simple sentiment de sécurité des examens gynécologiques fréquents. Il convient plutôt de procéder de manière structurée. La première étape consiste à évaluer le risque, ce qu’un gynécologue peut faire en quelques minutes à l’aide d’un arbre généalogique. Si un risque accru est identifié, il faut se demander si la mère ou la tante concernée est encore en vie. Si oui, c'est elle qui doit être examinée en premier lieu, et non la jeune femme elle-même. En effet, la probabilité de détecter une prédisposition génétique est nettement plus élevée chez une personne déjà atteinte. Quant à savoir si une jeune femme a effectivement hérité de ce risque, c'est une tout autre question. Ce n’est que s’il n’y a plus aucun parent atteint de la maladie qu’un examen de la jeune femme elle-même serait envisagé. Et des mesures de dépistage intensif ne seraient mises en place que si une prédisposition génétique était effectivement constatée. Les meilleurs interlocuteurs pour de telles approches structurées sont les centres spécialisés regroupés au sein du Consortium pour le cancer du sein et de l’ovaire familial », explique le Prof. Dr Kolberg, qui formule également des recommandations concernant le dépistage du cancer du sein :
« En ce qui concerne les méthodes de dépistage : la tomosynthèse est pour l’instant trop peu répandue pour jouer un rôle significatif dans le dépistage général. L'IRM constitue une alternative difficile : elle permet certes de détecter des lésions, mais il n'est pas encore clairement prouvé que ces découvertes améliorent réellement le pronostic des patientes. C'est pourquoi l'IRM reste une méthode d'examen complémentaire, mais pas systématique. En tant que gynécologues, nous souhaiterions que l’échographie soit davantage utilisée et qu’elle ne soit plus proposée en tant que « prestation de santé individuelle » (IGeL), car l’échographie permet également de détecter les carcinomes à un stade précoce. Néanmoins, la mammographie de dépistage reste la référence absolue. Il est prouvé qu’elle constitue le moyen le plus efficace de réduire la mortalité due au cancer du sein dans la population générale, car les carcinomes sont détectés nettement plus tôt lors du dépistage que par simple palpation. En réalité, la réduction de la mortalité par cancer du sein grâce au dépistage est actuellement même plus efficace que de nombreuses améliorations thérapeutiques. En Allemagne, aucune mammographie de dépistage n’est proposée en dehors du programme de dépistage structuré. Actuellement, les femmes âgées de 50 à 75 ans reçoivent une invitation officielle au dépistage, et il est important de donner suite à cette invitation sans faute, car elle peut sauver des vies. À l’avenir, la limite d’âge sera même abaissée : les femmes âgées de 45 à 75 ans devraient être invitées à passer une mammographie tous les deux ans. Quiconque reçoit une telle invitation doit la prendre au sérieux et y donner suite.
Ces dernières années, le traitement chirurgical conservateur du cancer du sein a fait des progrès significatifs, notamment dans le domaine des interventions conservatrices et des méthodes de reconstruction. Ces avancées visent à préserver la qualité de vie des patientes en évitant la perte du sein tout en permettant l’ablation complète de la tumeur.
Le perfectionnement des interventions de conservation du sein constitue une avancée majeure en chirurgie du cancer du sein. Autrefois, la mastectomie, c’est-à-dire l’ablation complète du sein, était le traitement standard pour de nombreuses formes de cancer du sein. « Le principe de base est le suivant : aussi peu que possible, mais autant que nécessaire. Aujourd’hui, en Allemagne, environ 70 à 75 % des patientes bénéficient d’une chirurgie conservatrice. La norme reste la radiothérapie après une chirurgie conservatrice. Parfois, une partie de la radiothérapie est déjà effectuée pendant l’opération. On envisage désormais, en particulier chez les patientes âgées, de renoncer à la radiothérapie, surtout si une radiothérapie ciblée (« peropératoire ») a été réalisée. De plus en plus, on renonce également à l’ablation des ganglions lymphatiques de l’aisselle. Auparavant, il était courant de retirer au moins dix ganglions lymphatiques. Aujourd’hui, la biopsie du ganglion sentinelle est la nouvelle norme. Elle consiste à injecter dans le sein un traceur, un médicament qui s’accumule dans les ganglions lymphatiques et peut être localisé à l’aide de sondes spéciales. Les ganglions lymphatiques qui absorbent cette substance sont considérés comme des ganglions sentinelles, représentatifs de l’ensemble de l’aisselle. Si ces ganglions lymphatiques ne sont pas touchés, on peut supposer que les autres sont également exempts de cellules tumorales », explique le Prof. Dr Kolberg, avant d’ajouter :
« Chez les patientes de plus de 50 ans et présentant des tumeurs de moins de 2 cm, on renonce de plus en plus à la biopsie du ganglion sentinelle. Chez une partie importante des patientes, on ne pratique plus du tout de chirurgie axillaire aujourd’hui. Cela réduit considérablement le risque de séquelles à long terme, telles que les lymphœdèmes au bras ou les limitations de mobilité. Cette évolution représente une charge nettement moindre pour les patientes et constitue un grand progrès. Un autre changement concerne les possibilités de reconstruction après une mastectomie. Il existe aujourd’hui un large éventail de possibilités, tant avec des tissus autologues qu’avec des implants. La décision est prise au cas par cas et en concertation avec la patiente. En Allemagne, ces interventions sont en principe prises en charge par les caisses d’assurance maladie publiques. Les comparaisons internationales montrent régulièrement que l’Allemagne est très bien positionnée en matière de prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. Il n’existe aucune mesure médicalement justifiée dans le traitement du cancer du sein qui serait réservée à une patiente du secteur privé et qui ne serait pas accessible à une patiente de la sécurité sociale. Tout ce qui est nécessaire et judicieux est rendu possible pour toutes les patientes.
Les facteurs psychosociaux jouent un rôle important dans le processus de guérison et la qualité de vie des patientes pendant et après un traitement contre le cancer du sein. Le diagnostic de cancer du sein et le traitement qui s’ensuit sont souvent associés à un stress psychologique énorme, susceptible d’influencer l’ensemble du processus de guérison.
À l’hôpital Marienhospital, une grande importance est accordée à la prise en compte des facteurs psychologiques dans le traitement, en particulier dans les domaines sensibles que sont le deuil, la féminité et les changements hormonaux. « Au sein de l’équipe, les psycho-oncologues travaillent en étroite collaboration avec les médecins traitants. Chaque patiente bénéficie d’un suivi psycho-oncologique, qu’il s’agisse d’un cancer à un stade précoce ou avancé. De plus, des gestionnaires de cas et le service social sont à leur disposition. Une infirmière spécialisée à temps plein s’occupe exclusivement des patientes atteintes d’un cancer du sein. Cela garantit un accompagnement psychosocial intensif. Outre le suivi individuel, il est également possible de participer à des discussions de groupe après le traitement hospitalier. De plus, une consultation régulière de conseil en cancérologie est mise en place au sein de l’établissement. Au total, un large éventail de services est proposé, en partie sur la base du volontariat, en partie de manière obligatoire dans le cadre de l’assurance qualité. Un aspect important est que chaque centre du sein certifié en Allemagne – et ce sont presque tous – est tenu de proposer un soutien psycho-oncologique. En tant que président du groupe de travail des centres du sein certifiés et membre de la commission de certification, je ne peux que souligner l’importance considérable de cette norme. Le corps médical reconnaît ainsi clairement à quel point l’intégration de psycho-oncologues et de psychologues dans les équipes de soins est indispensable. La durée de l’accompagnement psychologique est déterminée au cas par cas en fonction des besoins spécifiques de la patiente. Dès le séjour hospitalier, un outil standardisé permet d’évaluer les besoins en matière de soutien psychosocial. C’est sur cette base que le suivi ultérieur est adapté. Un accompagnement psychologique à long terme, s’étendant sur plusieurs mois, ne peut être assuré au sein même des centres, car ces prestations ne sont pas prévues dans le système de rémunération actuel. « Dès que les patientes ont terminé leur traitement hospitalier et qu’un besoin psychothérapeutique persiste, elles sont orientées vers le secteur ambulatoire. Les patientes bénéficient alors d’un soutien actif pour trouver des thérapeutes adaptés », souligne le Prof. Dr Kolberg.
À l’hôpital Marienhospital, l’accent est particulièrement mis sur la participation à des essais cliniques. Pour une clinique non universitaire, le volume de recherche clinique qui y est mené est exceptionnellement important.
Le Prof. Dr Kolberg explique à ce sujet : « 64 % des patientes sont incluses dans des essais cliniques et ont ainsi accès à de nouveaux traitements qui ne sont pas encore disponibles dans le cadre d’un traitement standard. L’établissement est très fier de ce travail scientifique intensif. Il constitue le pilier scientifique du Marienhospital. Un autre point central concerne le dépistage précoce du cancer du sein. La participation au programme de dépistage est essentielle. Les femmes qui y sont invitées devraient absolument saisir cette opportunité. Il est en outre recommandé de consulter un gynécologue au moins une fois par an. Lors de cette consultation, le dépistage du cancer du sein est effectué, tout comme celui du cancer du col de l'utérus. En Allemagne, seules environ 50 % des femmes participent régulièrement à ces examens de dépistage – un chiffre alarmant. C'est pourquoi il est vivement recommandé de se soumettre à ces examens importants. De plus, l'auto-examen régulier des seins revêt une grande importance. Il est préférable de le réaliser le dernier jour des règles. Cette mesure simple peut réduire la taille moyenne de la tumeur au moment de la découverte de près de deux centimètres et améliore ainsi considérablement les chances de guérison », et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.
Un grand merci, Monsieur le Professeur Kolberg, pour ces informations encourageantes !
