Le professeur Alexander Albert, docteur en médecine, est un chirurgien cardiaque de renom, reconnu à l'échelle internationale pour son expertise en matière de pontage coronarien mini-invasif, de chirurgie de la valve mitrale, ainsi que de transplantation cardiaque et d'implantation de prothèses cardiaques. Depuis l'automne 2019, il dirige le service de chirurgie cardiaque de la clinique de Dortmund, l'un des plus grands hôpitaux d'Allemagne ; il en a fait un centre de chirurgie cardiaque d'importance suprarégionale.
Fort de 30 ans d'expérience professionnelle, dont plus de vingt ans à des postes de direction, le Prof. Dr Albert peut se prévaloir d'une carrière impressionnante. Auparavant, il a occupé pendant dix ans le poste de directeur adjoint du service de chirurgie cardiaque à l’hôpital universitaire de Düsseldorf et a contribué de manière décisive à faire de cet établissement un centre de cardiologie et de transplantation de premier plan. Ses précédentes fonctions, notamment en tant que médecin-chef au Centre cardiaque de Lahr/Baden et ses spécialisations dans des cliniques européennes de renom telles que l’Hôpital cantonal de Bâle et le Centre hospitalier universitaire de Louvain, soulignent sa vaste expérience et sa renommée internationale.
Sous sa direction, la clinique de Dortmund propose une gamme exceptionnellement large d’interventions de chirurgie cardiaque, permettant ainsi une prise en charge personnalisée des patients. Le Prof. Dr Albert attache une grande importance à ce que les décisions diagnostiques et thérapeutiques soient discutées au sein d’une équipe interdisciplinaire, en impliquant toujours le patient et sa famille. Cette approche centrée sur le patient garantit le choix des méthodes de traitement les plus douces et les plus efficaces. L'équipe du Prof. Dr Albert est organisée de telle sorte que chaque chirurgien dispose d'un domaine de spécialité, ce qui assure une qualité élevée même pour les interventions rares et complexes.
La gamme de prestations de la clinique comprend notamment les pontages et les traitements valvulaires mini-invasifs, la chirurgie aortique innovante, les opérations complexes d’endocardite, ainsi que l’assistance cardiaque mécanique par ECMO, Impella et cœurs artificiels. Il convient de souligner tout particulièrement la spécialisation du Prof. Dr Albert en chirurgie sans pompe et en pontage mini-invasif, domaines dans lesquels il est considéré comme l’un des experts de référence au niveau mondial. Son engagement en faveur du développement des techniques mini-invasives se reflète dans son rôle de directeur du centre européen de formation à la chirurgie de pontage mini-invasive de la société Medtronic à Dortmund.
Un aspect central de sa philosophie est la préservation des structures naturelles et biologiques du cœur, dans la mesure du possible. Ainsi, à Dortmund, on privilégie la réparation des valves cardiaques et on ne les remplace par des prothèses que lorsqu'il n'y a pas d'autre option. Cela vaut également pour d'autres interventions où les solutions biologiques et reconstructives sont privilégiées. Le Prof. Dr Albert n’est pas seulement un chirurgien réputé, mais aussi un chercheur et un enseignant engagé. Il s’est donné pour mission de former de jeunes médecins et de leur transmettre sa passion pour la chirurgie cardiaque.
Son objectif est que chaque intervention soit non seulement couronnée de succès immédiat, mais aussi aussi peu invasive et durable que possible pour le patient. Les patients du Centre cardiaque de Dortmund peuvent être assurés qu’ils seront traités à l’aide des méthodes mini-invasives les plus récentes et que leurs besoins individuels seront au centre des préoccupations. Le Prof. Dr Albert et son équipe mettent tout en œuvre pour offrir la meilleure qualité de vie possible à leurs patients en utilisant des techniques innovantes et peu invasives. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s’entretenir avec lui spécifiquement sur le thème de la « chirurgie mini-invasive de la valve mitrale ».
La chirurgie mini-invasive de la valve mitrale s’est imposée dans quelques cliniques pour le traitement des pathologies de la valve mitrale et a remplacé les opérations à cœur ouvert. Elle offre aux patients une alternative moins invasive à la chirurgie cardiaque ouverte traditionnelle. Grâce à des incisions plus petites et à des techniques chirurgicales de pointe, les risques et la durée de convalescence sont réduits, ce qui permet un rétablissement plus rapide et une meilleure qualité de vie. Cette méthode avancée permet aux chirurgiens de travailler avec précision et efficacité, tout en minimisant la contrainte pour le patient. La chirurgie mini-invasive de la valve mitrale représente ainsi une avancée significative en chirurgie cardiaque et élargit les possibilités thérapeutiques pour les patients souffrant de problèmes de valve mitrale.
« La valve mitrale fonctionne comme une soupape d'admission pour le ventricule gauche. Elle permet au sang riche en oxygène provenant des poumons de s'écouler dans le ventricule gauche, d'où il est ensuite pompé à haute pression dans l'organisme. Pendant le processus de pompage, lorsque le ventricule gauche est rempli et que le muscle cardiaque se contracte et augmente la pression, la valve mitrale se ferme afin que le sang ne puisse pas refluer vers les poumons » ; explique le Prof. Dr Albert au début de notre entretien, avant d’aborder les principales pathologies de la valve mitrale : « Il existe des pathologies de la valve mitrale qui résultent d’inflammations non traitées ou traitées tardivement dans l’organisme, telles qu’une amygdalite ou d’autres inflammations de la gorge. Cela n’arrive plus très souvent chez nous en Allemagne, mais c’est encore le cas en Afrique du Nord, plus au sud et aussi en Europe de l’Est. Les inflammations non traitées attaquent la valve mitrale et détruisent les délicats feuillets valvulaires, qui s’agglutinent alors et entraînent un rétrécissement, une sténose. On observe également ces rétrécissements au niveau des vaisseaux coronaires, et la valve mitrale peut donc elle aussi se rétrécir et se calcifier. Dans ce cas, la seule option est de retirer l'ancienne valve et d'en implanter une nouvelle. Heureusement, ces sténoses de la valve mitrale sont rares de nos jours ; ce qui est plus fréquent chez nous, c’est une fuite de la valve mitrale, une insuffisance. Celle-ci se manifeste au moment où le ventricule gauche se contracte et génère une pression élevée ; en cas d’insuffisance, une partie plus ou moins importante du sang est pompée dans la mauvaise direction, vers les poumons ; le sang ne s’écoule alors plus correctement des poumons et s’y accumule, ce qui peut provoquer un essoufflement ; dans les cas avancés, de l’eau peut même être expulsée dans les poumons, ce que l’on appelle un œdème pulmonaire.
Les causes de la fuite au niveau de la valve mitrale peuvent être une dégénérescence valvulaire, une dilatation de l'anneau valvulaire, une endocardite ou un infarctus du myocarde.
« La valve mitrale comporte deux feuillets qui s’ouvrent lorsque le sang s’écoule dans la cavité et se referment lorsque la pression augmente. Il existe des troubles où les voiles sont en bon état, mais où les structures cardiaques environnantes sont atteintes. Par exemple, lorsque le cœur gauche est endommagé à la suite d’infarctus du myocarde ; le muscle cardiaque se nécrose et est remplacé par du tissu conjonctif et des cicatrices ; le cœur manque de muscle, il se relâche et grossit. À mesure que le cœur grossit, l’appareil de suspension auquel est fixée la valve mitrale s’étire également. Les deux feuillets de la valve mitrale sont écartés et ne se rejoignent plus au centre, ce qui crée un espace au milieu. La valve n'est donc plus étanche. Par conséquent, le sang reflue vers les poumons sous haute pression. Cela entrave la respiration et le patient ressent un essoufflement. Si cette situation persiste, les poumons se modifient, ils se raidissent et la résistance au flux sanguin à travers les poumons augmente ; puis, à un moment donné, le cœur droit – qui doit pomper le sang pauvre en oxygène et usé provenant des organes du corps vers les poumons afin de le réoxygéner – est également affecté. Il devient de plus en plus difficile de surmonter cette résistance croissante. Le cœur droit grossit alors lui aussi et, tout comme pour la valve mitrale, la valve correspondante du cœur droit, la valve tricuspide, commence à présenter une fuite », explique le Prof. Dr Albert.
Une insuffisance mitrale aiguë est une forme soudaine et grave d’insuffisance, souvent causée par un événement aigu tel qu’un infarctus du myocarde, une endocardite ou un traumatisme. L’endocardite, une infection des valves cardiaques, peut endommager la valve mitrale et entraîner également une insuffisance. Enfin, une cardiopathie rhumatismale, conséquence d’une fièvre rhumatismale, peut provoquer une cicatrisation de la valve mitrale, ce qui la rétrécit ou la rend perméable.
Le Prof. Dr Albert explique : « Il n’est pas vrai que toutes les formes d’insuffisance mitrale doivent être traitées chirurgicalement. L’insuffisance mitrale fonctionnelle décrite ci-dessus, en particulier, peut régresser avec un traitement adapté – lorsque le cœur retrouve une taille normale. L'anneau de la valve mitrale rétrécit alors à son tour, et les deux feuillets se referment au centre. Le traitement médicamenteux, en particulier, ne cesse de s'améliorer, de sorte que les insuffisances mitrales fonctionnelles peuvent souvent régresser grâce à la seule administration de médicaments adaptés. Chez les patients âgés, un clip, posé à l’aide d’un cathéter cardiaque, donne également de très bons résultats. Il est parfois judicieux de traiter les maladies sous-jacentes à l’aide d’un stent ou, plus rarement, d’un pontage coronarien. Un traitement par stimulateur cardiaque est souvent utile. Certains stimulateurs cardiaques peuvent avoir un effet positif sur la fonction de pompage du cœur et ainsi améliorer le fonctionnement de la valve mitrale (par exemple, les systèmes CRT). Ce que nous observons plus fréquemment en chirurgie, c’est une affection primaire des feuillets de la valve mitrale ou de l’appareil auquel ils sont fixés (muscles papillaires et cordages). Cela peut également toucher des patients très jeunes qui sont très actifs sur le plan sportif. Il est impossible de dire si cette anomalie résulte d’une surcharge. Parfois, cette anomalie est également congénitale ».
À ce sujet, le Prof. Dr Albert explique : « Une insuffisance mitrale primaire peut être due à une faiblesse du tissu conjonctif, dans laquelle les attaches (cordes tendineuses, cordages) auxquelles sont suspendus les feuillets de la valve mitrale s’affaiblissent ; ce qui fait que les feuillets s'affaissent lorsqu'ils sont soumis à une pression. On parle alors de prolapsus, et c'est presque toujours le feuillet postérieur des deux qui est touché. Il glisse alors au-delà du voile antérieur et bascule dans l'oreillette gauche, c'est-à-dire que les voiles postérieur et antérieur ne se rejoignent plus, et la valve ne se ferme plus. Certaines personnes présentent parfois un prolapsus depuis leur jeune âge, mais cela ne provoque pratiquement jamais de symptômes à ce stade. Au fil des ans, ce prolapsus s'aggrave. Les personnes concernées le remarquent sous forme d'essoufflement à l'effort ou d'augmentation des troubles du rythme cardiaque. De l'eau peut également s'accumuler dans les poumons ou autour de ceux-ci. Souvent, cependant, les patients ne s’en aperçoivent que très tardivement. Chez les patients encore très jeunes et sportifs, cela peut se traduire par une baisse des performances. Il arrive aussi qu’un médecin découvre le prolapsus par hasard lors d’un examen général.
Le syndrome de Barlow, caractérisé par une contraction anormale du ventricule, est plus complexe. Au moment où le ventricule gauche se contracte, l'anneau de la valve mitrale s'ouvre légèrement – au lieu de se resserrer, comme c'est normalement le cas. Cela entraîne une forte contrainte sur les feuillets, qui réagissent en augmentant de volume : ils grossissent de plus en plus et se gonflent comme les voiles d’un voilier. La force exercée sur les feuillets devient ainsi de plus en plus importante et finit par être si forte que les cordons de suspension commencent à se rompre. Les patients peuvent vivre longtemps avec un prolapsus, voire avec une insuffisance mitrale de degré élevé. Il faut toutefois réagir au plus tard lorsque le cœur est visiblement affecté par cette fuite et le surcroît de travail qui en résulte. En raison de la pression exercée par le sang qui circule dans la mauvaise direction à cause de la fuite, le ventricule gauche doit pomper beaucoup plus pour compenser ce flux anormal. De plus, les oreillettes du cœur se dilatent lentement, car elles ne sont pas conçues pour supporter la pression élevée avec laquelle le sang sort du ventricule gauche. Et si l'oreillette gauche située en amont de la valve mitrale est déjà hypertrophiée, il ne faut pas attendre trop longtemps avant de recourir à une intervention chirurgicale. Si le patient présente peu de symptômes et que les modifications cardiaques sont minimes, on peut toutefois encore attendre avant d’opérer. L’état du cœur se détériore progressivement. Il n’y a pas de danger majeur. Le pire qui puisse arriver est que les cordages de la valve mitrale se rompent davantage. Le patient ressent alors une essoufflement accru, perçoit ses battements cardiaques (en raison d’arythmies telles que la fibrillation auriculaire), et de l’eau peut s’accumuler dans les poumons. Néanmoins, même dans ce cas, on peut encore bien planifier une opération et on n’est pas pressé par le temps.
Chirurgie cardiaque sans sternotomie !
« La référence en matière de traitement du prolapsus de la valve mitrale et du syndrome de Barlow est la réparation. Une bonne réparation dure toute la vie. Le plan B consiste à remplacer la valve mitrale par une prothèse. Pour les patients âgés de plus de 70 ans, cette solution présente moins d’inconvénients et constitue souvent une bonne option. Si une reconstruction n’est pas possible, on poserait une prothèse biologique qui dure 15 à 20 ans. Lorsqu’elle est usée, une nouvelle prothèse peut être mise en place facilement par cathétérisme cardiaque, sans nouvelle intervention chirurgicale. Pour les patients plus jeunes, le remplacement par une prothèse n’est pas la solution optimale, car à un jeune âge, les prothèses biologiques ne durent pas aussi longtemps et nous souhaitons bien sûr éviter une deuxième opération. Une prothèse mécanique dure nettement plus longtemps, mais présente l'inconvénient d'obliger le patient à prendre un anticoagulant (Marcumar) à vie. C'est pourquoi je m'efforce toujours de privilégier la reconstruction, d'autant plus que le patient est jeune. Désormais, je procède même à la reconstruction de la valve mitrale en cas d’endocardite ou d’insuffisance mitrale fonctionnelle ; pour cela, j’utilise alors des techniques très spécifiques.
En principe, à quelques exceptions près, toutes les interventions, qu'il s'agisse de réparation ou de remplacement, sont réalisées chez nous de manière mini-invasive. Ce n’est que si le patient présente une calcification importante, une aorte dilatée ou une maladie des vaisseaux coronaires nécessitant la pose de pontages supplémentaires qu’on opère à ciel ouvert, c’est-à-dire par l’avant, et qu’il faut ouvrir la cage thoracique (sternum) (sternotomie). Cela concerne environ 5 % de nos patients. Réaliser une belle réparation, tel est le défi ; l’approche mini-invasive est la norme. « Avant l’opération, j’étudie très attentivement l’échocardiographie ; je sais alors déjà comment réparer la valve et j’ai également développé une formule spéciale qui me permet de décider quel type d’anneau choisir pour réparer au mieux la valve mitrale », explique le Prof. Dr Albert.
Lors d’une opération de la valve mitrale, un anneau d’annuloplastie est souvent suturé autour de l’anneau valvulaire afin de le stabiliser et de le réduire. Ainsi, les deux feuillets se rejoignent à nouveau au centre, la valve se referme et l’insuffisance est corrigée. L'anneau corrige ainsi la forme de l'anneau valvulaire et rétablit le fonctionnement de la valve mitrale, ce qui empêche le reflux sanguin vers le cœur. En cas de prolapsus, lorsque les cordages de suspension sont distendus ou rompus, ceux-ci sont remplacés par des cordages en Goretex, appelés « néo-cordages ». Dans le cas de la maladie de Barlow, il existe différentes techniques qui sont utilisées en fonction du stade de la maladie. Il existe également d’autres techniques plus spécifiques, par exemple en cas d’endocardite ou d’insuffisances fonctionnelles, où les voiles sont reconstruites à l’aide de patchs spéciaux.
Le Prof. Dr Albert voit un avantage évident à la chirurgie mini-invasive : « Pour moi, la chirurgie mini-invasive, qui dure entre 2,5 et 3,5 heures, est la norme. L'intervention peut être réalisée facilement par une petite incision sous le sein droit, qui permet de bien visualiser et de réparer la valve mitrale. C'est en effet plus simple qu'une chirurgie à cœur ouvert, où il faut ouvrir le sternum et regarder le cœur par l'avant. Pour accéder à la valve mitrale lors d’une opération à cœur ouvert, il faut tirer le cœur vers le haut et le tourner. Une fois qu’on a appris à réaliser l’intervention de manière mini-invasive par le côté, on ne veut plus s’éloigner de cette méthode. Il faut un bon formateur qui transmette les normes et vous initie progressivement. Il est également important d’avoir une bonne connaissance de l’échocardiographie afin de bien planifier l’opération dès le départ. Je forme actuellement un jeune chirurgien, mais je réalise encore moi-même une centaine d’opérations par an, de l’incision à la suture.
Chez les patients pour lesquels une opération est trop risquée en raison de leur âge, un autre traitement peut être utilisé. Un clip peut être guidé jusqu’à la valve mitrale à l’aide d’un cathéter introduit par la veine fémorale. Celui-ci relie les feuillets de la valve et réduit ainsi la fuite. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle échographique. Dès que le cardiologue est satisfait du placement du clip, le cathéter est retiré et le patient reste 1 à 2 jours à l'hôpital en observation. En règle générale, un traitement postopératoire à base d'anticoagulants est prescrit afin de minimiser le risque de formation de caillots sanguins.
« Après l'opération de la valve mitrale, le patient reste environ une semaine à l'hôpital et ne présente ensuite aucune restriction. Le patient est en parfaite santé. Il faut environ trois mois pour que l’anneau soit complètement intégré. Les patients reçoivent un anticoagulant pendant cette période. Mais ils peuvent reprendre pleinement une vie tout à fait normale, qu’il s’agisse de sport de compétition ou de travail physique intense », explique le Prof. Dr Albert.
Dans le domaine de la chirurgie mini-invasive de la valve mitrale, diverses innovations et évolutions futures pourraient élargir l’éventail des traitements et améliorer encore les résultats pour les patients.
L'une des avancées les plus prometteuses concerne l'amélioration des voies d'accès et des instruments mini-invasifs. Les développements futurs pourraient introduire de nouvelles voies d'accès encore moins invasives, permettant ainsi de réduire les lésions tissulaires et d'accélérer la convalescence. Parmi celles-ci figurent les procédures assistées par robot, qui pourraient permettre des mouvements plus précis et des manipulations plus fines dans la zone opératoire. « Il est déjà possible aujourd’hui de réaliser une opération de la valve mitrale avec l’aide d’un robot. Personnellement, je n’utilise pas cette technique et je préfère observer directement la valve. Nous filmons chaque opération, et l’équipe peut la suivre sur écran, mais je préfère réaliser les incisions et les sutures à vue directe, en sentant les tissus ; je considère que c’est encore plus sûr et plus précis pour l’instant. L’incision nécessaire est peut-être un tout petit peu plus grande, mais le toucher est tout simplement meilleur. On a une bonne perception des tissus, ce qui est particulièrement important pour la valve mitrale, car pour la mise en place de l’anneau, les points de suture nécessaires doivent impérativement être ancrés dans le squelette cardiaque à une profondeur précise. Les points doivent être précis, car sinon l’anneau pourrait se détacher s’ils sont trop superficiels, et d’autre part, les vaisseaux coronaires et d’autres structures peuvent être endommagés si les points sont placés trop profondément. « Peut-être que je m'y intéresserai un jour, lorsque les robots se seront améliorés », commente le Prof. Dr Albert, avant de conclure notre entretien : « Perfectionner sans cesse sa propre technique chirurgicale est toujours un objectif pour s'améliorer encore davantage. Dans le domaine de la chirurgie de la valve mitrale, le niveau actuel est très bon. Il est néanmoins important que le traitement de la valve mitrale soit continuellement amélioré. Je pense que la principale innovation ne se fera pas en chirurgie cardiaque, mais en cardiologie, qu’on progressera surtout chez les personnes âgées et qu’on pourra, par exemple, remplacer les valves par cathéter cardiaque ; et bien sûr, le traitement médicamenteux, où il y a actuellement beaucoup de progrès ».
Un grand merci, cher Professeur Albert, pour cet aperçu passionnant de la chirurgie de la valve mitrale !
