Le Dr Volker Fackeldey est un spécialiste de la chirurgie des hernies et dirige le prestigieux centre de traitement des hernies situé au « Maindreieck » de la clinique Kitzinger Land. Son expertise et son engagement sans faille ont fait de ce centre un établissement de référence dans le traitement des hernies abdominales. Sous sa direction, le centre de traitement des hernies a été distingué en 2013 comme l'un des premiers centres de compétence en chirurgie des hernies en Allemagne et n'a cessé depuis de renforcer son excellente réputation.
Le Dr Fackeldey utilise les méthodes endoscopiques les plus modernes lors des opérations et propose un large éventail de traitements spécialisés, notamment la chirurgie herniaire mini-invasive et des techniques classiques telles que les méthodes chirurgicales de Shouldice et de Lichtenstein. En tant que médecin-chef du service de chirurgie générale, vasculaire et viscérale, le Dr Fackeldey dispose de nombreuses formations complémentaires et spécialisations, notamment en médecine du sport, en proctologie et en chiropraxie.Sa qualification en coloproctologie EBSQ et son appartenance à plusieurs comités d'experts lui permettent de rester constamment à la pointe de la recherche et de la pratique médicales.
Le Dr Fackeldey est un observateur critique des changements envisagés dans le système de santé allemand. Ainsi, le nouveau DRG hybride (Diagnosis Related Group) est un concept dans le secteur de la santé qui représente une forme mixte de groupes de cas forfaitaires et d'éléments axés sur les prestations pour la facturation des services hospitaliers. Alors que les DRG traditionnels fixent la rémunération des hôpitaux de manière forfaitaire sur la base du diagnostic et de l'effort thérapeutique, le DRG hybride vise à prendre davantage en compte des aspects spécifiques des prestations et à rendre ainsi le financement plus transparent et plus équitable.
La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s’entretenir de manière critique avec le Dr Fackeldey sur ce sujet.
L'introduction des DRG hybrides et les nouvelles dispositions de la loi sur la transparence en 2024 ont suscité de vives discussions dans le secteur de la santé. Conçues à l'origine pour permettre une facturation plus équitable et plus transparente des prestations médicales, ces innovations font l'objet de nombreuses critiques. Les experts dénoncent notamment la complexité et les injustices potentielles des nouveaux mécanismes de facturation. De plus, la mise en œuvre des groupes de prestations dans la loi sur la transparence est considérée comme insuffisamment réfléchie et en partie erronée.
Initialement conçues comme des outils visant à améliorer la transparence financière et à garantir une rémunération plus équitable des prestations médicales, ces innovations suscitent des réactions diverses et posent de nouveaux défis.
Le DRG hybride, une évolution des systèmes DRG traditionnels, devrait permettre de surmonter les limites de ces modèles établis. En distinguant et en rémunérant séparément des prestations et des composantes de coûts spécifiques, il vise à permettre une facturation plus précise des prestations hospitalières. Cela permettrait notamment de rémunérer de manière adéquate les traitements complexes et coûteux, ce qui pourrait conduire à une rémunération plus équitable. Malgré ces avantages potentiels, les DRG hybrides font toutefois l’objet de critiques importantes.
« L'introduction globale du DRG hybride cette année a été une catastrophe de taille moyenne. Le lancement était prévu pour le 1er janvier 2024. Et d'après ce que j'entends de la part de nos services de facturation, le système ne fonctionne toujours pas correctement à ce jour. Le contexte de toute cette histoire est qu’il devait y avoir une rémunération identique pour les praticiens ambulatoires et les cliniciens. Et cela ne tient déjà pas la route sous cette forme. En effet, les praticiens ambulatoires peuvent facturer davantage, par exemple l’ensemble de la préparation au traitement d’un patient ainsi que l’ensemble du suivi. La manière dont ce système hybride DRG a vu le jour est également étrange. En effet, on a simplement additionné le taux moyen des opérations ambulatoires et celui des opérations hospitalières, puis divisé le résultat par deux. « Cela signifie que nous subissons une baisse massive et que nous ne savons pas si nous pourrons encore proposer ces prestations de manière rentable », explique le Dr Fackeldey d'un ton critique, avant de décrire les conséquences possibles de ce dilemme :
« On entend dire parmi les collègues qu’il y aura un retour aux méthodes hors réseau, par exemple pour l’opération des hernies inguinales. C’est sans aucun doute l’abandon d’une réussite qui dure depuis plus d’une décennie. Il existe désormais aussi des opérations réalisées en clinique qui peuvent être facturées selon le système DRG hybride plutôt qu’en ambulatoire. Mais si l’on pense aux centres à haut volume qui ont réalisé un très grand nombre d’opérations de l’aine en hospitalisation, ceux-ci sont bien sûr confrontés à un gros problème, car ils subissent des réductions massives. On ne sait pas encore très bien comment seront facturés les patients qui, malgré un projet initial en ambulatoire, sont finalement admis en hospitalisation, par exemple en raison d’une complication. Car il y a toujours des cas où, pour une raison ou une autre, les patients ne peuvent pas rentrer chez eux le jour de l’opération, mais doivent rester à l’hôpital. La clinique peut alors en décider ainsi, mais ne peut pas facturer en hospitalisation. Au final, l’ensemble du mode de facturation du DRG hybride profite aux caisses d’assurance maladie. Le bien-être des patients n’est pas ici une priorité. Avec le DRG hybride, une clinique subit au final des réductions d’environ 1 000,00 euros par cas. Ainsi, alors qu’auparavant nous recevions entre 2 600,00 et 2 700,00 euros pour une opération de hernie inguinale et une nuit à l’hôpital, nous ne touchons désormais plus qu’environ 1 600,00 euros. Cela représente au final quelques centaines de milliers d’euros de recettes en moins par an. Au final, il ne s’agit donc que d’économies d’argent et non de la qualité des interventions chirurgicales pour le patient. Mais cela ne fonctionne de toute façon pas, car les dépenses ne cessent d’augmenter actuellement.
Dans l’ensemble, le système DRG hybride présente une grande injustice en matière de possibilités de facturation pour les cliniques et les médecins libéraux.
« Que j’opère 100 ou 200 hernies inguinales par an en tant que médecin salarié dans une clinique n’a aucune importance pour moi, car il s’agit d’un salaire fixe. Un médecin libéral pourrait cependant, s’il le souhaitait, théoriquement doubler ses revenus. Les cliniques sont laissées pour compte sur ce point, alors qu’elles sont souvent diffamées comme étant des facteurs de coûts, contrairement à d’autres groupes. Aujourd’hui, certaines cliniques luttent pour leur survie, et il faut également prendre des mesures pour sortir des déficits. Une bonne idée de base serait ici un forfait de prévention suffisant, qui serait alors réellement considéré comme un forfait et ne dépendrait pas à nouveau des DRG. Nous disposons d'ailleurs depuis quelque temps d'un budget pour les soins – pourquoi n'y a-t-il pas de budget pour les médecins ? Cela permettrait de soulager la pression sur le système. Il existe également des initiatives positives menées par le ministère fédéral de la Santé. Il ne s’agit bien sûr pas que chaque hôpital pratique toutes les opérations. Il s’agit ici de spécialisations et d’expérience acquise grâce à un nombre de cas suffisamment élevé. Et ces cliniques doivent alors être bien équipées pour leur spécialisation respective », constate le Dr Fackeldey.
La complexité accrue des systèmes de facturation entraîne une augmentation significative de la charge administrative. Les hôpitaux doivent saisir et traiter des données supplémentaires, ce qui mobilise des ressources et engendre des coûts administratifs. Ces changements ont également des répercussions sur le quotidien des cliniques. Le personnel hospitalier doit faire face à une charge de travail documentaire accrue pour répondre aux exigences du système DRG hybride. L’adaptation des systèmes informatiques et des investissements dans la formation sont nécessaires pour mettre en œuvre les nouveaux mécanismes de facturation. De plus, la facturation détaillée exige un contrôle qualité rigoureux et une surveillance de la conformité afin d’éviter des désavantages financiers.
« Nous subissons depuis des années déjà une charge de travail considérablement accrue, et la situation empire encore aujourd’hui. Nous avons mis en place ici, à l’hôpital, un service de soins de courte durée où sont pris en charge tous les patients traités en ambulatoire ou en hospitalisation de jour, ce qui signifie que le patient arrive le matin et repart le soir. Si un patient doit finalement passer la nuit, il doit être transféré à nouveau. Nous avons en quelque sorte mis ces patients à l’écart afin qu’ils ne s’intègrent pas dans le quotidien hospitalier habituel. Lorsque j’ai commencé comme interne, un patient souffrant d’une hernie inguinale restait une semaine à l’hôpital. Et aujourd’hui, tout ce qui se passait en une semaine est réduit à une seule journée. Bien sûr, cela tient aux techniques chirurgicales nettement améliorées, car les patients retrouvent généralement la forme et ne ressentent plus de douleur beaucoup plus rapidement, ce qui est très positif. C’est uniquement grâce à ces possibilités que l’idée des DRG hybrides a vu le jour. Le problème réside toutefois dans la rémunération pour nous, en tant qu’hôpital. L’objectif du ministère de la Santé est, en fin de compte, de fermer environ 20 à 30 % des hôpitaux. Pour les caisses d’assurance maladie, cela ne présente jusqu’à présent aucun avantage. En effet, lorsqu’un médecin libéral opère une hernie inguinale, cela coûte environ 700 euros. Lorsque la clinique effectue cette opération, cela coûte environ 2 600 euros. Désormais, les deux parties reçoivent chacune 1 600,00 euros, ce qui est une bonne chose pour le médecin libéral, car cela lui permet d’augmenter ses revenus, mais il doit désormais travailler avec des forfaits et, en toute équité, prendre en charge les frais de matériel, ce qui n’était pas le cas auparavant. Je ne pense pas que cela permettra de corriger le nombre élevé d’opérations. Or, réduire ce nombre faisait justement partie des objectifs de toute cette réforme. Et le fait d’économiser ici et là sur le matériel pourrait entraîner davantage de récidives à l’avenir », explique le Dr Fackeldey d’un ton critique.
La mise en œuvre de la loi sur les groupes de prestations et la transparence représente un défi de taille, notamment en ce qui concerne l’exactitude et l’intégrité des données publiées dans l’Atlas des hôpitaux.
Le premier atlas hospitalier a été publié par l’Association allemande des hôpitaux (DKG) en 2009 et se voulait un recueil complet de données et d’informations sur les hôpitaux allemands. L'objectif était de fournir un aperçu détaillé de divers aspects du fonctionnement des hôpitaux, notamment la structure des soins, les données sur les prestations, les indicateurs de qualité et le contexte économique. L'objectif était d'instaurer la transparence dans le secteur de la santé, d'améliorer la qualité des soins hospitaliers et de mieux informer les décideurs politiques ainsi que le grand public sur le paysage hospitalier en Allemagne, afin de viser, en fin de compte, des améliorations ciblées dans le secteur hospitalier.
« Lors de la publication du premier atlas hospitalier, il y a eu une vive protestation, car les données avaient simplement été extraites des rapports de qualité. Cela n’a aucun sens, car les rapports de qualité documentent l’ensemble des procédures d’un hôpital, ce qui n’a rien à voir avec l’image de compétence et de qualité véhiculée à l’extérieur. Beaucoup se sont insurgés, car on y trouvait également des informations erronées. Ainsi, une clinique spécialisée dans les opérations de la prostate indiquait un nombre de 40 à 50 interventions par an, alors qu’elle en réalisait des centaines chaque année. Beaucoup de choses ont mal tourné, mais cela a été corrigé et l’atlas est désormais plus convivial. Il faut toutefois encore critiquer le fait que l’Atlas se concentre principalement sur la quantité, mais pas du tout sur la qualité. Bien sûr, le nombre d’opérations est important : celui qui opère 500 genoux par an en sait plus que celui qui en opère 50. Mais il faudrait également tenir compte des résultats pour les patients. Et ce qu’il faudrait encore ajouter à l’atlas des cliniques, ce sont les différents certificats obtenus, c’est-à-dire si une clinique a été distinguée, par exemple, pour le traitement du cancer ou pour l’arthroplastie. Pour moi, il manque également dans les critères les certificats délivrés par les différentes sociétés spécialisées, que l’on aurait volontiers indiqué en tant que clinique. Je ne sais pas encore si nous pourrons les ajouter a posteriori comme critère de qualité éventuel – cela sera examiné par notre responsable de la gestion de la qualité », explique le Dr Fackeldey.
Pour faire de l’Atlas des cliniques un outil pertinent pour les patients, les médecins et les autres parties prenantes, les données publiées doivent être comparables entre elles. Cela nécessite des définitions, des normes et des méthodologies claires pour la collecte et la communication des données, afin de garantir que celles-ci soient cohérentes et comparables et permettent une comparaison objective entre les hôpitaux. De plus, des directives strictes en matière de protection des données et de sécurité doivent être respectées afin de protéger la confidentialité et la vie privée des données des patients.
L'Atlas des cliniques est une plateforme en ligne qui fournit des informations complètes sur les cliniques et les prestations hospitalières en Allemagne. Elle vise à promouvoir la transparence dans le secteur de la santé et à aider les patients dans le choix d'une clinique. La plateforme contient des données sur la qualité, des évaluations des prestations médicales, des témoignages de patients ainsi que des informations sur les emplacements, et permet de comparer différentes cliniques sur la base de critères sélectionnés. Cela permet aux patients et à leurs proches de prendre des décisions éclairées et de trouver la clinique adaptée à leurs besoins individuels.
Les nouvelles réglementations relatives aux DRG hybrides et à la loi sur les groupes de prestations et la transparence pourraient influencer la qualité des soins prodigués aux patients de différentes manières.
Le Dr Fackeldey réitère sa position sur les DRG hybrides : « Je ne suis pas, par principe, opposé aux DRG hybrides. Seul le mode de calcul de la rémunération est vraiment mauvais, car il pénalise fortement les cliniques. Les économies sont une bonne chose, et les DRG hybrides sont une avancée intéressante. L'égalité entre les cliniques et les praticiens libéraux aurait certainement pu être organisée différemment. De plus, trop peu de cliniciens sont impliqués dans les prises de décision au ministère de la Santé, et ils se font souvent mettre en minorité en cas de doute ».
La publication des données de performance permettrait aux hôpitaux d’apprendre les uns des autres et d’identifier les bonnes pratiques, ce qui pourrait améliorer la qualité globale des soins. D’un autre côté, les nouvelles réglementations pourraient également avoir des effets négatifs. La charge administrative accrue pour les hôpitaux pourrait détourner l'attention des soins directs aux patients et alourdir la charge de travail du personnel médical. Il existe en outre un risque que les hôpitaux tentent de manipuler leurs données de performance afin de maximiser les incitations financières ou de minimiser les effets négatifs, ce qui pourrait nuire à l’intégrité des données et à la qualité des soins. Par ailleurs, l'accent mis sur certains indicateurs de qualité et objectifs de performance pourrait amener les hôpitaux à prioriser leurs ressources au détriment d'autres aspects des soins aux patients. Cela pourrait entraîner une distorsion des priorités et la négligence de certains aspects des soins, ce qui pourrait avoir un impact négatif sur la qualité globale.
En ce qui concerne la rémunération et la transparence dans le système de santé, plusieurs propositions d'amélioration ont été formulées.
En ce qui concerne la qualité du système de santé allemand par rapport à d'autres pays, l'Allemagne est souvent considérée comme l'un des pays offrant des soins de santé de haute qualité. Le système de santé allemand se caractérise par une couverture d'assurance complète, un large accès aux prestations médicales et un niveau élevé de satisfaction des patients. Il existe néanmoins des possibilités d’amélioration. À ce sujet, le Dr Fackeldey déclare :
« Il serait plus judicieux que les cliniques reçoivent des forfaits de mise à disposition, c'est-à-dire une rémunération versée aux hôpitaux pour la mise à disposition à tout moment de certains services et ressources destinés aux soins des patients, que ces services soient effectivement utilisés ou non. Cette indemnité forfaitaire sert à couvrir les coûts liés à la disponibilité permanente et à la mise à disposition du personnel, des infrastructures et des équipements médicaux. Il est d’ailleurs prévu que 60 % des coûts hospitaliers soient couverts par l’indemnité forfaitaire de mise à disposition et le reste par les DRG. Mais à ce jour, je ne sais pas encore comment cela va se passer. Je ne peux pas dire pour l'instant si les forfaits de prévention seront à nouveau alignés sur les DRG. Le DRG a été réduit de 20 % pour les soins et devrait l'être encore de 20 %, soit une réduction totale de 40 %, le reste étant alors couvert par le forfait. Mais il est difficile de dire si cela soulagera la pression sur les cliniques. Car les 40 % manquants devront bien être compensés. Et alors, le nombre d’opérations réalisées par une clinique redeviendra un facteur important. Je ne vois pas de solution pour contourner cette pression économique. Le fait est que l'Allemagne se classe parmi les premiers au niveau international en termes de nombre total d'opérations », précise le Dr Fackeldey.
Le Dr Fackeldey dénonce le manque de travail de prévention dans le paysage médical allemand. Cela transparaît également dans le dernier projet de loi du ministère fédéral de la Santé, qui prévoit une loi visant à renforcer la santé cardiaque afin de réduire la charge élevée de morbidité liée aux maladies cardiovasculaires en Allemagne. Ces maladies constituent la première cause de décès et entraînent des coûts considérables pour le système de santé. La loi vise à améliorer le dépistage précoce et le traitement des maladies cardiovasculaires. La prévention n’est toutefois que modérément prise en compte dans le projet de loi. « En comparaison internationale, l'Allemagne investit trop peu dans la prévention médicale. Pour la renforcer, l'État devrait intervenir de manière ciblée, par exemple en introduisant une taxe sur le sucre afin de lutter contre les mauvaises habitudes alimentaires, et en visant une augmentation significative des taxes sur la nicotine et le tabac. De telles mesures fiscales permettraient non seulement de réduire les risques pour la santé, mais aussi d’alléger à long terme la charge financière pesant sur le système de santé. La prévention est un investissement dans l’avenir de la société et devrait être encouragée de manière beaucoup plus systématique. Cela est actuellement empêché par les voix du FDP, partenaire de coalition du SPD et d’Alliance 90/Les Verts, qui ne détient actuellement que 92 sièges sur 736 (12,5 % !) au Bundestag allemand, qui privilégie plutôt les campagnes de sensibilisation et les engagements volontaires de l’industrie pour modifier les comportements malsains et met l’accent sur l’importance de la responsabilité individuelle des citoyens. « Mais cela ne fonctionne malheureusement pas », critique et recommande le Dr Fackeldey.
Les hôpitaux ne sont plus depuis longtemps de simples lieux de soins et de guérison, mais aussi des acteurs importants dans un environnement économique complexe.
En tant qu’entrepreneurs, ils sont confrontés au défi de trouver un équilibre entre l’accomplissement de leur mission médicale et la garantie de leur viabilité économique. La hausse des coûts de santé, la concurrence pour attirer les patients et le personnel qualifié, ainsi que la pression pour fournir des prestations de haute qualité, ont contraint les hôpitaux à développer des stratégies entrepreneuriales. Cette évolution influence non seulement la manière dont les soins médicaux sont organisés, mais aussi la façon dont les patients et leurs proches perçoivent le système de santé.
« Il est évident que c’est l’hôpital qui décide si un patient peut rentrer chez lui ou non après une opération ambulatoire. Et là, nous ne savons pas encore comment ce patient pourra être pris en charge financièrement si, pour des raisons de responsabilité médicale, un séjour hospitalier doit tout de même être autorisé. Le traitement ambulatoire présente bien sûr l’avantage évident de libérer davantage de lits pour les patients plus gravement malades. Pour le personnel soignant, qui devrait en principe être soulagé, cette situation implique toutefois une charge de travail supplémentaire, car il doit désormais s’occuper d’un plus grand nombre de patients nécessitant des soins plus intensifs. Et cela, dans le contexte de la pénurie actuelle de personnel soignant. Nous avons actuellement fermé 30 lits en raison de la pénurie de personnel soignant. La suite des événements dépendra sans doute aussi un peu de la capacité de notre coalition politique à survivre aux discussions budgétaires ; la souveraineté des Länder n’est pas toujours d’une grande aide dans ce contexte, et il n’existe pas de planification globale. En matière de politique de santé, il ne se passe rien pour le moment. Or, nous avons absolument besoin d’une réorganisation du marché allemand de la santé. Nous disposons d’une médecine de très bonne qualité en Allemagne, mais nous sommes bien trop souvent inefficaces. À cet égard, l’idée d’une réforme de la santé est la bonne. Et nous avons besoin de personnel au chevet des patients, et non derrière un bureau, pour gérer cette bureaucratie démesurée », déclare avec véhémence le Dr Fackeldey, et c’est ainsi que nous terminons notre discussion.
Un grand merci, Dr Fackeldey, pour cet aperçu franc des structures actuelles de la politique de santé !
