Entretien avec le Dr Alfred Tylla : une thérapie innovante de remplacement du cartilage : de nouvelles perspectives pour une guérison durable des articulations

Le Dr Alfred Tylla est un spécialiste réputé et hautement qualifié en chirurgie du genou, reconnu pour son expertise exceptionnelle en matière de préservation articulaire, d'orthopédie sportive et d'interventions reconstructives complexes. En tant que directeur du centre du genou certifié par l'hôpital de Rummelsberg, il s'efforce depuis de nombreuses années d'offrir les meilleurs soins possibles aux patients de la région de Nuremberg. Il accorde une importance particulière à la préservation du cartilage naturel et au traitement en douceur des lésions du ménisque, des ligaments et du cartilage, afin de maintenir l'articulation du genou en bonne santé à long terme.

Sa compétence se manifeste non seulement dans des soins modernes et scientifiquement fondés, mais aussi dans son expérience particulière des techniques mini-invasives telles que l’arthroscopie. Grâce à des opérations mini-invasives, il diagnostique et traite les lésions du cartilage, du ménisque et des ligaments croisés à un niveau international. Grâce à ses qualifications étendues en chirurgie traumatologique, en chirurgie viscérale et en méthodes opératoires innovantes, il est un expert très sollicité tant pour le traitement des blessures aiguës que pour celui des maladies chroniques.

Le centre du genou de l'hôpital de Rummelsberg, certifié depuis 2019 par la Société allemande du genou, jouit d'une excellente réputation dans la région. Les patients y bénéficient d'un traitement qui réalise chaque année plus de 900 interventions hautement complexes et respecte les normes de qualité les plus élevées. Le Dr Tylla n'est pas seulement actif dans la pratique clinique quotidienne, il s'engage également dans la recherche et la science à l'échelle internationale.

En tant que membre de sociétés savantes renommées, il publie régulièrement des résultats de recherche innovants et reste toujours à la pointe des dernières avancées en chirurgie du genou. Outre son travail en salle d'opération, le Dr Tylla exerce également en tant que spécialiste des urgences et en traumatologie. Sa rapidité de diagnostic et la précision de ses décisions thérapeutiques en cas d’urgence garantissent une prise en charge rapide et professionnelle des blessures. Pour de nombreux patients souffrant de problèmes au genou, la thérapie moderne de remplacement du cartilage constitue une bonne option. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus lors d’un entretien avec le Dr Tylla. 

La thérapie de remplacement du cartilage offre des approches modernes et innovantes pour restaurer ou remplacer le cartilage naturel de l'articulation. Grâce à des techniques de pointe, il est aujourd’hui possible de régénérer durablement le cartilage endommagé ou usé, de soulager la douleur et de préserver la mobilité à long terme. Ces options thérapeutiques conviennent particulièrement aux patients qui présentent déjà les premiers signes d’arthrose et souhaitent préserver la fonction articulaire. 

La dégénérescence du cartilage survient chez certaines personnes pour diverses raisons, plusieurs facteurs pouvant jouer un rôle. 

« L'usure du cartilage a essentiellement différentes causes. Dans de nombreux cas, elle est due à des séquelles traumatologiques, c'est-à-dire à des accidents ou des blessures entraînant une altération aiguë de la surface cartilagineuse. Ces lésions sont souvent causées par une pression ou un choc qui endommage directement le cartilage. De même, les processus dégénératifs jouent un rôle important, c'est-à-dire l'usure liée à l'âge, favorisée par exemple par des déformations de l'axe ou par des opérations antérieures, notamment en cas de lésion du ménisque.

Un autre facteur important est ce qu'on appelle les instabilités fonctionnelles, qui peuvent également endommager le cartilage. Il s'agit de patients qui ont souvent souffert d'une atrophie musculaire, que ce soit par manque d'entraînement, avec l'âge ou en raison de processus d'usure qui rendent l'articulation moins stable. Cette stabilité réduite fait que l'articulation subit de petits micro-mouvements, un peu comme du papier de verre, ce qui peut à son tour user le cartilage. Un excès d'activité physique peut également endommager le cartilage. Cela dépend toutefois fortement de la stabilité de l'articulation.

Si l’articulation est bien guidée par une musculature puissante et des structures ligamentaires stables, l’activité physique ne cause généralement pas de dommages, surtout si le cartilage est bien entraîné et en bonne santé. La situation se complique lorsqu’on autorise soudainement une activité physique très intense, par exemple après une blessure ou en cas d’instabilité articulaire. « En l'absence de stabilité, une activité physique intense peut également endommager le cartilage, car le dysfonctionnement peut entraîner des microfissures ou une usure », explique le Dr Tylla à propos des causes des lésions cartilagineuses. 

En matière de thérapie de remplacement du cartilage, il existe aujourd’hui différentes techniques qui sont adaptées individuellement au type, à la taille et à la localisation de la lésion cartilagineuse, ainsi qu’aux caractéristiques propres à chaque patient. Ces techniques se distinguent par leur mode d’action, les matériaux utilisés et leurs domaines d’application respectifs, l’objectif étant toujours de restaurer le cartilage naturel de l’articulation de manière aussi durable que possible et d’améliorer la mobilité ainsi que la qualité de vie des patients. 

« Il existe désormais de nombreuses techniques différentes de thérapie de remplacement du cartilage, qui sont utilisées de manière différente selon la taille et la localisation de la lésion. L'une des plus connues est la technique dite OATS (OATS = greffe autologue ostéochondrale), qui consiste à prélever des cellules cartilagineuses et osseuses dans des zones non sollicitées de l'articulation du patient et à les greffer dans la zone lésée. Cette technique est particulièrement adaptée aux petites lésions, car elle permet d’utiliser la zone cartilagineuse et osseuse du patient lui-même sans avoir recours à des matériaux étrangers.

Chez les patients plus jeunes, on a également recours à des approches régénératives. Dans ce cas, de petits forages sont pratiqués dans la lésion afin de mobiliser des cellules souches en profondeur, qui peuvent alors se transformer en cellules cartilagineuses ou en structures cellulaires de type cartilagineux. Pour maintenir les cellules souches en place, on pose parfois une membrane, comme c'est le cas dans la technique AMIC (chondrogenèse induite par matrice autologue). Cela permet de retenir le sang et les cellules souches qui se diffusent à cet endroit, de manière à ce qu'ils puissent y former du cartilage. De même, on peut injecter du collagène biologique, une substance gélatineuse, directement dans la lésion nettoyée, mais cette méthode n’est utile que pour les lésions de petite taille », précise le Dr Tylla, qui ajoute : 

« Pour les lésions plus importantes, on a recours à des techniques telles que la greffe de cellules cartilagineuses induite par matrice autologue, ou MACT. On prélève alors des fragments de cartilage sur le patient, on cultive les cellules en laboratoire et on peut les réimplanter dans la lésion au bout d’environ trois semaines. Cette procédure est généralement en deux temps, c’est-à-dire qu’elle est réalisée en deux opérations. Pour les lésions plus petites, on peut également broyer directement des fragments de cellules et les réinjecter en une seule séance, ce que l’on appelle le « Minced Cartilage ».

En général, la première intervention consiste en une arthroscopie permettant d’examiner la lésion. Après une consultation approfondie avec le chirurgien, celui-ci détermine avec le patient la technique la plus appropriée. Le choix dépend principalement de la localisation et de la taille de la lésion. La greffe proprement dite est ensuite réalisée lors d’une deuxième intervention, trois semaines plus tard. Cette opération ne dure généralement que 30 à 45 minutes. Après l'intervention, le patient peut généralement se déplacer librement immédiatement, bien qu'en cas de lésions à certains endroits, une mise en charge partielle d'environ 25 kg soit généralement nécessaire pendant les quatre à six premières semaines. Pendant cette période, des béquilles facilitent la mobilité et la régénération.

  Copyright : Dr Alfred Tylla

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Dans la pratique, le choix de la procédure optimale dépend toujours de la situation individuelle du patient. Des facteurs tels que l’âge, le niveau d’activité, la taille et la localisation de la lésion, la santé articulaire ainsi que les traitements antérieurs jouent ici un rôle décisif. L’objectif est de créer un cartilage durable et résistant qui rétablisse en grande partie la fonction naturelle de l’articulation et réduise considérablement les douleurs liées à l’arthrose. Les progrès réalisés dans la recherche sur les matériaux, la technologie cellulaire et les techniques mini-invasives laissent entrevoir une amélioration constante des résultats thérapeutiques et ouvrent aux patients de nouvelles perspectives à long terme pour une vie active et sans douleur.

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Bien qu'il n'existe actuellement aucun cartilage artificiel parfait sur le marché, les scientifiques mènent des recherches intensives pour trouver des solutions innovantes. 

« Il n’existe actuellement aucun cartilage artificiel véritable, prêt à être commercialisé, qui soit identique à l’original. Il existe certes différentes approches, telles que les membranes de collagène ou les liquides contenant du collagène, par exemple la technique AMIC, qui utilise du collagène issu de porc. Ces matériaux ne constituent toutefois pas un véritable substitut de cartilage à l'échelle 1:1, mais sont plutôt des substances de soutien. Il existe également des approches consistant à cultiver du cartilage à partir de cartilage autologue – par exemple à partir de cartilage nasal ou d’autres sources tissulaires – pour le réimplanter ensuite.

De nombreuses études sont actuellement en cours, dans lesquelles de telles cultures sont déjà utilisées chez des patients, mais on ne dispose pas encore de données empiriques à long terme. On ne sait pas encore si ces méthodes apportent réellement un bénéfice durable à long terme, c'est-à-dire après 15 ou 20 ans. Le problème est qu’on ne souhaite pas imposer aux patients des procédures dont on ne sait pas ce qu’il adviendra dans les années à venir. Les études espèrent toutefois fournir à l’avenir des résultats significatifs sur la façon dont ces approches font leurs preuves à long terme », constate le Dr Tylla. 

Il arrive que les patients négligent leur maladie et ne se présentent pour un traitement qu’à un stade avancé, de sorte qu’un traitement de remplacement du cartilage n’est alors plus envisageable. 

« Lors de notre consultation, nous effectuons au préalable une analyse spécifique des déformations, au cours de laquelle nous discutons en détail des risques. L’anamnèse approfondie est particulièrement importante pour déterminer si le patient est éligible à cette procédure. En effet, la réussite du traitement dépend fortement de la coopération du patient, c’est-à-dire de sa capacité à suivre rigoureusement les mesures de rééducation, les consignes d’effort et les étapes de suivi. Si une personne ne peut pas garantir la coopération nécessaire, le traitement a moins de chances de réussir ; c’est pourquoi nous procédons à une sélection rigoureuse.

Avant l’opération, nous informons toujours les patients qu’il est possible que l’on constate en cours d’intervention s’ils sont réellement éligibles au traitement. Si, au cours de l’intervention, nous constatons que l’arthrose est déjà trop avancée ou que la lésion du cartilage est plus importante que prévu – ce que les résultats de l’IRM ne reflètent pas toujours avec précision –, nous adapterons la procédure, le cas échéant, encore pendant l’opération ou opterons pour des méthodes de traitement alternatives. Nous nous assurons ainsi que seuls les patients pour lesquels les chances de succès sont réellement élevées soient traités. 

La thérapie de remplacement du cartilage est particulièrement indiquée pour les patients souffrant de lésions cartilagineuses localisées et stables qui altèrent le fonctionnement normal de l’articulation et qui, jusqu’à présent, n’ont pu être suffisamment traitées par des mesures thérapeutiques conservatrices. Il s’agit principalement de patients jeunes et d’âge moyen qui ne présentent pas encore d’arthrose très avancée dans l’articulation concernée, car leurs articulations conservent une bonne fonction résiduelle et sont encore suffisamment capables de se régénérer. Les personnes chez lesquelles les troubles liés au cartilage sont dus à une lésion clairement délimitée du cartilage articulaire bénéficient tout particulièrement d’une reconstruction ciblée. 

Le Dr Tylla commente à ce sujet : « Les cas limites en matière de thérapies de remplacement du cartilage se présentent surtout lorsque plusieurs lésions sont présentes dans l’articulation et qu’elles se touchent, ce que l’on appelle des « kissing lesions ». Dans ce cas, les surfaces endommagées du fémur et de la jambe se touchent, surtout lorsque les deux zones présentent des lésions importantes. Dans de tels cas, les patients ne sont généralement pas éligibles à une thérapie de remplacement du cartilage telle que la MACT (greffe de chondrocytes activés par matrice).

De même, ce traitement est exclu en cas d’arthrose avancée, lorsque l’ensemble de l’articulation est fortement touché. Pour que le traitement soit efficace, la taille des lésions ne doit en outre généralement pas dépasser 10 à 11 centimètres carrés au maximum. Chez les patients qui ont déjà fait leurs premiers pas, les premières améliorations notables apparaissent généralement après quelques semaines. La douleur initialement provoquée par l'opération devrait s'atténuer à long terme grâce au traitement.

Le problème est toutefois que les douleurs postopératoires liées à l’effort sont souvent encore présentes, car l’accès à l’articulation est encore douloureux. C’est notamment lors de la mobilisation passive, pour laquelle les patients rentrent souvent chez eux avec une attelle motorisée, que l’on remarque les premiers signes d’amélioration. « L'objectif final est que le patient ne ressente plus aucune douleur liée à la plaie, puisse à nouveau mettre tout son poids sur la jambe sans douleur et bouger librement l'articulation », explique le Dr Tylla, qui ajoute quelques précisions concernant les personnes particulièrement actives : 

« Chez les jeunes patients sportifs, qui pratiquent par exemple le tennis, le « retour au sport » intervient généralement entre trois et six mois après l’opération. Il convient d’être prudent pendant cette période, car les charges ponctuelles, les changements de direction rapides et les sports impliquant des arrêts et des redémarrages répétés, comme le tennis ou le squash, peuvent solliciter la zone cartilagineuse nouvellement créée. En particulier lorsque la lésion initiale a été causée par des déformations de la jambe, par exemple des jambes en O ou en X, ou par des instabilités, ces pathologies associées doivent être traitées au préalable. Ce n’est que lorsque les conditions biomécaniques sont réunies que la chirurgie du cartilage peut être couronnée de succès à long terme. La thérapie cartilagineuse proprement dite est donc plutôt la « cerise sur le gâteau », qui doit être utilisée en complément de l’optimisation de la biomécanique de base afin d’obtenir des résultats durables.

Copyright : Dr Alfred Tylla.

Les résultats à long terme de la thérapie de remplacement du cartilage sont globalement prometteurs, de nombreux patients constatant des améliorations stables de la fonction articulaire et une réduction significative de la douleur sur une période d’au moins cinq à dix ans. Chez des patients sélectionnés de manière optimale et grâce à des interventions réalisées dans les règles de l’art, les cellules cartilagineuses réparatrices ou les matériaux de substitution peuvent être conservés durablement, de sorte que l’articulation conserve largement sa fonction et que les symptômes soient nettement atténués. Il existe des exemples où les effets positifs ont pu être observés plus de dix ans après le traitement, ce qui témoigne de la grande durabilité des procédures modernes. 

Néanmoins, la durabilité des résultats varie d'un individu à l'autre et dépend d'une multitude de facteurs. L'un des plus importants est la sélection des patients : les pronostics de stabilisation durable et de préservation de la fonction sont particulièrement bons chez les patients jeunes et actifs, jusqu'à environ 55 ans, qui ne présentent pas encore d'arthrose prononcée ni de destruction articulaire étendue. 

« Un conseil important est de toujours s’adresser à des médecins qui adoptent une approche holistique et possèdent une expérience dans ce traitement. Il existe certainement des spécialistes chez lesquels il vaut mieux se renseigner de près, car les défis liés à ces thérapies sont très importants. Un critère décisif est que le médecin prenne en compte l’ensemble de l’articulation du genou ainsi que l’état général du patient, au lieu de considérer uniquement le traitement de remplacement du cartilage de manière isolée. Il est essentiel que le traitement garde à l’esprit qu’il y a toujours une personne derrière le genou.

Cela signifie qu’il ne faut pas se contenter d’examiner les images telles que les radiographies ou les IRM, mais traiter le patient dans sa globalité. Le médecin doit être en mesure de conseiller le patient de manière exhaustive et de lui expliquer qu’un traitement réussi dépend avant tout de sa coopération. Cela signifie que le développement et le renforcement musculaires jouent un rôle central, que l'on vise une greffe de cartilage, une reconstruction ligamentaire ou une prothèse. Mon conseil aux patients et à mes confrères est le suivant : si vous souhaitez agir pour votre genou, la priorité doit toujours être donnée à la musculature. Une musculature stable et puissante crée les meilleures conditions pour un succès à long terme et garantit que l’articulation reste en bonne santé même après le traitement », explique le Dr Tylla, avant d’ajouter : 

« En ce qui concerne la demande, je constate que de plus en plus de patients viennent nous consulter, car nous avons acquis une grande expertise dans le domaine de la thérapie de remplacement du cartilage. Le nombre de personnes concernées a particulièrement augmenté ces dernières années. Parallèlement, j’observe que la condition musculaire de nombreux patients ne cesse de se détériorer. Beaucoup espèrent que l’opération sera la panacée et pensent que tous leurs problèmes seront alors résolus. C’est toutefois une erreur. Le succès dépend en grande partie de la coopération et de la volonté du patient de participer activement à la rééducation et au renforcement musculaire.

Sans entraînement ciblé, sans kinésithérapie et sans soins rigoureux de l’articulation, même la meilleure opération n’apportera pas de succès durable. En fin de compte, c’est l’engagement du patient qui détermine le succès – et pas seulement la technique du médecin. Si un patient âgé dispose par exemple d’une musculature encore stable et ne présente pas d’autres problèmes de santé, il peut tout à fait être éligible pour ce traitement. Mon « plus vieux » patient ayant bénéficié d’une thérapie de remplacement du cartilage avait 64 ans.

Copyright : Dr Alfred Tylla

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Actuellement, la thérapie de remplacement du cartilage est prise en charge par l’assurance maladie dans de nombreux cas ; depuis 2007, ces procédures sont généralement remboursées. Le financement par les caisses d’assurance maladie est jusqu’à présent courant, en particulier pour les techniques plus complexes comme la MACT, mais la durée de cette prise en charge dépend fortement de la situation actuelle en matière de politique de santé.

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La thérapie de remplacement du cartilage est une option thérapeutique relativement sûre, mais comme pour toutes les procédures chirurgicales et régénératives, certains risques et complications possibles doivent être pris en compte. 

« Une thérapie de remplacement du cartilage comporte en principe les risques opératoires habituels, tels que les infections, les douleurs, les saignements postopératoires ou les hématomes. De plus, des modifications inflammatoires peuvent survenir au niveau de l’articulation. Il existe toutefois un danger particulier spécifique au cartilage qu’il convient de mentionner : Dans le pire des cas, l’implantation du greffon échoue car l’organisme rejette le tissu cartilagineux transplanté. Cela peut se produire si l’intégration biologique n’est pas réussie, en particulier au niveau de la zone de transition entre le cartilage et l’os. Si les conditions biologiques ne sont pas optimales ou si les structures adjacentes de l'articulation n'ont pas été correctement prises en compte, le risque d'échec est plus élevé. Heureusement, les chances de réussite sont très élevées lorsque l'indication est posée avec soin et que tous les facteurs sont pris en compte », explique le Dr Tylla.

Copyright : Dr Alfred Tylla

Le centre du genou de l’hôpital de Rummelsberg a obtenu le renouvellement de sa certification et dispose d’un label de qualité reconnu. Cette certification atteste du haut niveau de compétence professionnelle et de l’excellence des options thérapeutiques dans le domaine de la chirurgie reconstructive et endoprothétique du genou. Des recertifications régulières garantissent que les normes restent à jour et sont continuellement améliorées. 

« Notre équipe est désormais très bien positionnée, car nous avons été recertifiés en tant que centre allemand du genou et disposons de quatre chirurgiens du genou certifiés. C’est tout à fait exceptionnel, car la plupart des cliniques ne comptent qu’un seul spécialiste de ce type. À mesure que notre expertise s’est développée, nous avons également augmenté le nombre d’interventions chirurgicales : aujourd’hui, nous réalisons près de 900 interventions reconstructives du genou par an. La qualité technique et l’expérience de l’équipe sont donc très élevées.

En ce qui concerne le développement et la technologie, je considère aujourd’hui que le progrès est moins urgent. Autrefois, dans les premières années, on attendait davantage de médicaments innovants ou d’injections susceptibles d’améliorer les processus au niveau du genou. Aujourd’hui, ma principale préoccupation est plutôt que mes collègues remettent davantage le patient au centre de leurs préoccupations. Il arrive souvent que l’on recommande immédiatement une prothèse du genou aux patients qui se présentent au cabinet, sans aborder d’autres possibilités. Cela tient aussi à la manière dont le système est conçu dans le cadre du diagnostic : la rémunération financière des interventions de reconstruction est faible par rapport à celle des prothèses articulaires coûteuses, ce qui fait que la prothèse reste souvent le premier choix. Or, grâce à une bonne chirurgie reconstructive du genou, de nombreux patients pourraient conserver leur propre genou pendant des années encore, sans qu’une prothèse ne soit nécessaire.

Ce sujet est aujourd’hui bien trop rarement abordé, car on a l’impression que les prothèses, nettement plus lucratives financièrement, dominent le traitement. Le cadre politique actuel et le financement du système de santé rendent la planification difficile. De nombreuses cliniques ne savent actuellement guère comment les choses vont évoluer, car les décisions définitives ne sont pas encore prises. Le report et l’ajournement des questions importantes sont source d’incertitude dans les calculs, ce qui complique la planification pour les années à venir. Je vois néanmoins un problème majeur dans le fait que, en fin de compte, c’est le patient qui en fait les frais », précise le Dr Tylla, avant de conclure notre entretien : 

« Malgré toutes les pressions et les incertitudes du système, il ne faut pas oublier : c’est le patient qui souffre lorsque des décisions économiques ou politiques se jouent à ses dépens. Certes, de nombreux collègues et patients signalent qu’il est difficile d’obtenir des rendez-vous. Il est difficile, voire impossible, d’obtenir rapidement un rendez-vous chez un spécialiste ou de bénéficier d’un traitement, ce qui complique considérablement la prise en charge. Mais mon souhait est avant tout de placer l’humain au centre. Les traitements devraient servir en priorité les objectifs individuels du patient, plutôt que de se plier exclusivement à des intérêts économiques ». 

Dr Tylla – merci beaucoup pour ces explications !