Remplacement du ligament croisé ou conservation du ligament croisé : faut-il toujours opter d'emblée pour une greffe de remplacement ?

Chaque année, de nombreuses personnes en Allemagne sont victimes d'une lésion du ligament croisé – on estime que ce chiffre se situe entre 70 000 et 80 000 cas par an. Pendant longtemps, la reconstruction du ligament croisé a été considérée comme pratiquement sans alternative, mais les approches orthopédiques modernes remettent de plus en plus en question cette pratique courante. Aujourd’hui, la préservation des ligaments croisés occupe une place de plus en plus importante, car dans de nombreux cas, il est possible de reconstruire ou de stabiliser la structure ligamentaire naturelle.

C’est précisément là qu’intervient l’expertise du Dr Alfred Tylla. Il est l’un des rares chirurgiens du genou allemands à proposer couramment aussi bien la reconstruction du ligament croisé que les techniques de préservation du ligament croisé (notamment Ligamys®). Il n’est pas un « chirurgien du remplacement » dogmatique, mais quelqu’un qui maîtrise les deux approches et prend sa décision en fonction du patient, du type de lésion et du degré d’instabilité. La rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue à ce sujet avec le Dr Alfred Tylla.

Conserver un ligament croisé antérieur plutôt que de le remplacer par une greffe est une décision délicate, qui est aujourd’hui prise de manière nettement plus nuancée qu’il y a encore quelques années. L’imagerie moderne, une meilleure compréhension de la biologie des ligaments et les nouvelles techniques de reconstruction ont fait en sorte que la préservation du ligament croisé natif constitue une véritable option dans certains cas précis.

Pour que cela réussisse, il faut toutefois qu’une série de conditions anatomiques, structurelles et biologiques soient remplies – et le diagnostic doit être suffisamment précis pour identifier ces facteurs de manière fiable. 

« Lorsque nous parlons de remplacement du ligament croisé par rapport à sa conservation, la première question qui se pose est de savoir quels sont les critères qui déterminent si un ligament croisé peut être reconstruit et conservé – avec ou sans greffe de remplacement. En principe, le facteur temps joue un rôle très important. Il doit s’agir d’une lésion récente du ligament croisé, et « récente » signifie dans ce contexte que l’opération doit être réalisée dans les 21 jours.

Pendant cette période, le ligament croisé a encore la possibilité de se régénérer si on le stabilise. Tout délai supplémentaire conduit généralement à une greffe de remplacement du ligament croisé, c’est-à-dire que le ligament croisé doit être remplacé. Pendant l’opération également, certains critères sont déterminants. Si le ligament croisé a déjà fait l’objet d’une intervention chirurgicale ou s’il a déjà été reconstruit, sa préservation n’est plus possible et il doit être remplacé – cela correspond alors à une chirurgie de révision.

En peropératoire, des facteurs tels que le nombre de zones de rupture ou une hémorragie récente jouent également un rôle. Ces constatations sont prises en compte pour déterminer s’il est encore judicieux et possible de préserver le ligament ou si un remplacement s’avère nécessaire. « Le bilan peropératoire constitue donc un élément très important du processus décisionnel », explique tout d’abord le Dr Tylla, avant de préciser : 

« Un autre facteur essentiel est le niveau sportif du patient. Un sportif professionnel, par exemple un joueur de la Bundesliga, ne pourra généralement pas se contenter d’une plastie de préservation, car les contraintes sont trop importantes. En revanche, un sportif amateur qui pratique régulièrement une activité physique, qui fait parfois du ski en hiver, mais qui n’est pas soumis quotidiennement à des contraintes maximales, peut très bien s’en sortir avec une conservation du ligament croisé.

Lorsqu’on évoque ces 21 jours, la question se pose de savoir s’il existe des différences au sein de cette période – en fonction, par exemple, de l’âge du patient ou de la cicatrisation des tissus. En principe, ce délai s’applique à tous les patients ; il n’y a pas de limite d’âge maximale. Toutefois, la méthode n’est pas autorisée chez les moins de 18 ans, car le fabricant décline toute responsabilité dans ce cas. L’autorisation s’applique à partir de 18 ans.

Dans les cas limites, par exemple chez les jeunes de 17 ans à l’approche de leur 18e anniversaire, une décision peut être prise en concertation avec les parents dans le cadre d’une utilisation hors AMM. À partir de 18 ans, il n’y a pas de limite d’âge maximale fixe. Toutefois, en cas d’arthrose déjà marquée et si le ligament croisé risquait davantage de causer des problèmes que d’apporter une aide, on s’abstiendrait plutôt de le conserver. 

Le diagnostic suit un protocole clairement structuré. L’IRM est l’outil le plus important en préopératoire : elle permet de visualiser la localisation de la rupture, la qualité des fibres, la longueur des moignons ligamentaires et d’éventuelles lésions associées. Même des signes subtils, tels que le contact du moignon avec la paroi de l’encoche intercondylienne ou l’intensité du signal du tissu ligamentaire, fournissent des indications sur la tendance à la cicatrisation. En complément, l’examen clinique fournit des informations précieuses sur l’instabilité fonctionnelle – par exemple grâce au test de Lachman ou au test de pivot-shift – et aide à évaluer la pertinence biomécanique de la rupture. 

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Un ligament croisé peut être préservé lorsque les conditions anatomiques sont favorables, que les chances de guérison biologique sont réalistes et que le diagnostic montre qu’une stabilité à long terme reste envisageable. La plastie de remplacement reste une technique éprouvée, mais elle n’est plus aujourd’hui automatiquement le premier choix : on examine plutôt de manière nuancée si la préservation du ligament natif constitue la meilleure solution sur les plans fonctionnel et biologique.

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Des techniques modernes telles que la suture ligamentaire, la reconstruction primaire du ligament croisé ou l’augmentation à l’aide de systèmes de renfort internes (par exemple, les techniques InternalBrace) peuvent, dans certaines situations, offrir des avantages fonctionnels par rapport à la plastie de remplacement classique – en particulier chez les patients sportifs qui ont besoin d’un rétablissement rapide, physiologique et aussi naturel que possible de la stabilité articulaire. Ce qui est déterminant, c’est que ces techniques préservent le ligament croisé natif et, par là même, conservent des structures essentielles à la proprioception, au contrôle fin des mouvements et à la mécanique articulaire naturelle.

« Il existe différentes possibilités de préserver un ligament croisé, parmi lesquelles figure notamment la technique Ligamys®. On se demande souvent s’il s’agit simplement d’une suture ligamentaire ou s’il s’agit d’une technique à part entière. En réalité, la technique Ligamys® est une technique d’augmentation spécifique qui permet d’apporter une stabilisation supplémentaire à l’intérieur du ligament. On y insère donc un ligament artificiel supplémentaire.

L’avantage de ce système réside dans le fait qu’il permet une certaine biomécanique. Le système de vis auquel le ligament est fixé comporte un mécanisme à ressort. Ce ressort permet d’amortir les contraintes extrêmes, par exemple en cas de trébuchement ou de chute, lorsque des forces importantes s’exercent brièvement sur le ligament croisé. Cela évite que la tension maximale ne s’exerce directement sur le ligament lésé. Il s’agit donc, en substance, d’une forme de suture ligamentaire dans laquelle le ligament croisé naturel est stabilisé à l’aide de plusieurs fils, tandis qu’un ligament de soutien Ligamys® est intégré dans le sens de la longueur afin de soulager le ligament reconstruit.

Au bout de six à neuf mois, lorsque la vis est retirée, certaines parties de ce ligament artificiel sont également retirées », explique le Dr Tylla, avant de décrire plus en détail la procédure thérapeutique : 

« Le ligament utilisé est un ligament artificiel, comparable à une petite ficelle, qui est inséré à titre de soutien supplémentaire. Au cours de l’opération, tous les critères sont d’abord vérifiés : où le ligament croisé est-il sectionné, comment s’est-il sectionné, s’agit-il vraiment d’une lésion récente ou le patient pourrait-il confondre un traumatisme plus ancien avec une chute récente ? Ces critères sont examinés à l’aide d’un catalogue bien défini. S’il s’avère que la technique Ligamys® est indiquée, le moignon résiduel du ligament croisé est d’abord refixé à l’aide de quatre sutures.

Ensuite, à l’instar d’une plastie ligamentaire classique, le canal de forage destiné à la vis est tracé avec précision à l’aide d’un guide de visée. La vis est insérée par ce canal, accompagnée du ligament artificiel. Le ligament traverse la jambe et la cuisse en suivant la position d’origine du ligament croisé antérieur et en assure la fonction. À la fin de l’intervention, le système est tendu de manière à créer une tension de base définie. Cette tension est ajustée en fonction du sexe du patient, car les exigences biomécaniques diffèrent.

La stabilité est ensuite vérifiée en peropératoire, notamment à l’aide d’un test au crochet de palpation. De plus, une petite perforation du space médullaire est réalisée afin de permettre aux cellules souches de migrer vers cette zone et de favoriser la cicatrisation. D’une manière générale, la stabilité des autres ligaments joue également un rôle important. C’est pourquoi, pendant l’opération, on évalue les ligaments interne et externe, les ménisques et les surfaces cartilagineuses. En cas d’arthrose avancée, le patient ne tirerait aucun bénéfice d’une telle intervention, alors qu’elle peut très bien être mise en œuvre chez de jeunes patients présentant un traumatisme isolé du ligament croisé. Les lésions associées, telles que les déchirures méniscales, peuvent être suturées ou réparées simultanément, tout comme les lésions des ligaments latéraux. 

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Lésions associées et préservation du ligament croisé

Les lésions du ménisque – en particulier au niveau de la corne postérieure ou de la racine du ménisque – affaiblissent considérablement la stabilité en rotation et en AP du genou. Si le ménisque est endommagé, la charge exercée sur le ligament croisé intact augmente, et avec elle le risque de rupture ; s’il est réparable, cela améliore sensiblement les conditions nécessaires à une préservation réussie.

Les lésions du cartilage sont un indicateur de la santé articulaire. Des lésions importantes plaident plutôt en faveur d’une arthroplastie de remplacement, car une situation stable est nécessaire pour prévenir toute dégénérescence supplémentaire. En cas de lésions mineures et localisées, la préservation du ligament peut encore s’avérer judicieuse.

Des lésions associées complexes, telles que des instabilités multiligamentaires, des déchirures de la racine du ménisque, des fractures ostéochondrales ou des déviations de l’axe, conduisent généralement à opter pour une arthroplastie de remplacement. Toutefois, si le ménisque est reconstruit avec succès, cela peut même favoriser la préservation.

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La technique Ligamys® est exclusivement adaptée au ligament croisé antérieur. Il existe certes également des techniques de suture pour le ligament croisé postérieur, mais pas sous cette forme. L’avantage du système Ligamys® réside précisément dans ses propriétés biomécaniques et son soutien élastique, particulièrement importants lors de la phase précoce de cicatrisation du ligament croisé antérieur. 

À ce sujet, le Dr Tylla précise : « Le ligament croisé postérieur présente une structure anatomique et fonctionnelle différente et est nettement moins souvent lésé. Il remplit sa fonction principale entre 60 et 90 degrés de flexion, et les lésions sont généralement causées par des forces importantes exercées dans une position atypique. Souvent, dans le cas du ligament croisé postérieur, on commence par évaluer son degré réel d’instabilité. De nombreuses lésions sont des ruptures partielles et ont moins d’importance sur le plan clinique.

La stabilité est évaluée, entre autres, par une radiographie de contrainte, au cours de laquelle le genou est testé en flexion à 90 degrés. Dans de nombreux cas, le ligament croisé postérieur peut dans un premier temps faire l’objet d’un traitement conservateur. Ce n’est que lorsqu’un « tiroir postérieur » marqué apparaît au cours des trois à six mois suivants qu’on envisage une intervention chirurgicale. Une technique Ligamys® ne serait pas indiquée dans ce cas. 

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La qualité du ligament résiduel est déterminante pour la réussite ou l’échec d’une préservation du ligament croisé. Elle peut être bien estimée en préopératoire par IRM, mais ne peut être évaluée de manière fiable qu’en peropératoire. Ce n’est que lorsque la structure, la tension, l’irrigation sanguine et la vitalité biologique sont adéquates qu’une intervention de préservation peut rétablir la fonction naturelle du ligament croisé – et c’est précisément pour cette raison que l’analyse arthroscopique des tissus constitue le moment décisif dans le choix du traitement.

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Des études récentes montrent que la durée de la rééducation et le taux de retour à la pratique sportive diffèrent nettement entre les techniques de préservation du ligament croisé et la plastie de remplacement classique – non pas simplement en termes de « plus rapide ou plus lent », mais en fonction de la situation biologique initiale et des exigences sportives.

« En ce qui concerne la durée de la rééducation, il existe quelques différences entre la plastie de remplacement et la technique Ligamys®, même si de nombreux éléments du suivi postopératoire sont identiques. Immédiatement après l’opération, tous les patients reçoivent dans un premier temps une attelle rigide. Avec le système Ligamys®, celle-ci n’est toutefois portée que pendant cinq jours, après quoi aucune orthèse n’est plus nécessaire. En revanche, dans le cas d’une plastie de remplacement classique, on passe ensuite à une attelle de mobilisation dont l’amplitude de flexion est limitée à 90 degrés pendant les premières semaines.

Cette étape est supprimée dans la technique Ligamys®, ce qui présente l’avantage de permettre aux patients de retrouver plus rapidement une amplitude de mouvement quasi complète et de commencer plus tôt les premiers exercices. Pour le reste, le suivi postopératoire est similaire : les deux groupes reçoivent une attelle de mobilisation passive qui mobilise le genou de manière électrique, ainsi que des exercices isométriques visant à limiter la perte de masse musculaire au niveau de la cuisse et du mollet. En ce qui concerne la reprise du sport, les deux méthodes préconisent de ne reprendre les activités sportives à leur niveau antérieur qu’au plus tôt après environ six mois, même si la kinésithérapie et l’entraînement guidé commencent bien plus tôt », explique le Dr Tylla, avant d’ajouter : 

« En ce qui concerne la stabilité articulaire à long terme et le risque de développement d’arthrose, il faut préciser clairement qu’il n’existe pas encore de véritables résultats à long terme pour le système Ligamys®. Les données disponibles à ce jour, avec un suivi de cinq à dix ans, sont très bonnes et ne montrent pas de résultats moins bons que ceux obtenus avec d’autres reconstructions du ligament croisé antérieur – qu’elles soient réalisées avec un tendon ischio-jambier ou un tendon quadricipital. Il n’est toutefois pas possible à l’heure actuelle d’évaluer avec certitude ce à quoi il faut s’attendre dans 20 ou 25 ans. Il est intéressant de noter que chez les patients qui subissent une nouvelle arthroscopie au bout de six à neuf mois pour retirer la vis ou disséquer des adhérences, on constate souvent qu’il est à peine possible de reconnaître qu’une intervention chirurgicale a eu lieu.

Le ligament croisé, y compris la gaine synoviale, se comporte alors presque comme un ligament intact. Un autre avantage majeur de la technique Ligamys® réside dans le fait que les voies nerveuses du ligament croisé sont préservées. La proprioception – c’est-à-dire la sensation interne de stabilité – reste ainsi largement intacte. En revanche, les patients ayant subi une plastie de remplacement signalent plus souvent que les tests de vibration ou les exercices d’équilibre leur sont plus difficiles qu’avec le côté sain. Les patients ayant bénéficié de la technique Ligamys® ne mentionnent généralement pas ce problème et perçoivent la mobilité et la stabilité interne comme très naturelles. Que cela reste ainsi toute la vie dépend toutefois fortement de la musculature. C’est ce que j’insiste auprès de tous mes patients.

Le renforcement de la musculature fémorale est déterminant, en particulier celui du vaste médial, qui est souvent négligé mais qui joue un rôle central dans la stabilité du genou et du ligament croisé. Plus la musculature est développée, plus elle peut soulager le ligament croisé. Avec l’âge, la masse musculaire diminue naturellement, ce qui augmente la sollicitation du ligament croisé et peut entraîner une nouvelle rupture, tant avec le système Ligamys® qu’après une arthroplastie de remplacement, si la limite de sollicitation est dépassée. C’est pourquoi le conseil le plus important est le suivant : développer et entretenir sa musculature – en particulier le muscle interne de la cuisse. Cela vaut d’autant plus pour les sportifs. Mes trois conseils principaux sont donc toujours les mêmes : « la musculature, la musculature et la musculature ». 

Pour les sportifs tels que les joggeurs ou les joueurs de tennis, c’est-à-dire ceux qui pratiquent des sports impliquant des mouvements rapides de démarrage et d’arrêt ainsi que des changements de direction brusques, tout est en principe à nouveau possible – aussi bien après une plastie de remplacement qu’après une intervention Ligamys®. 

« Ces sports génèrent des pics de sollicitation élevés qui ne peuvent être absorbés en toute sécurité que lorsque la musculature s’est complètement régénérée après l’opération. Le principal problème est qu’après chaque opération s’ensuit une phase d’immobilisation et de sollicitation limitée, qui entraîne inévitablement une perte musculaire. De nombreux patients se sentent subjectivement déjà en forme, alors qu’objectivement, leur musculature n’est pas encore assez forte pour supporter les contraintes liées à un véritable retour au sport. C’est pourquoi je recommande toujours des tests spécifiques, notamment avec des changements de direction rapides, afin de pouvoir évaluer si une reprise en toute sécurité de sports tels que le tennis, le squash, le basket-ball ou encore le golf est possible », conseille le Dr Tylla. 

Du point de vue chirurgical, le plus grand défi réside moins dans l’opération elle-même que dans l’accompagnement du patient. Souvent, les patients surestiment leur capacité de résistance alors que leur musculature n’est pas encore suffisamment stabilisée. 

« C’est pourquoi je réalise régulièrement des tests fonctionnels – tests d’équilibre, changements de direction, sauts sur une jambe – afin d’évaluer objectivement où en est réellement le patient. Les sportifs de haut niveau, en particulier, souhaitent retrouver rapidement leur niveau antérieur, ce qui complique encore davantage la situation. Dans de tels cas, une intervention Ligamys® ne suffit souvent pas, car les efforts doivent être repris plus tôt et de manière plus intense. Il faut alors recourir à d’autres implants et à des méthodes de reconstruction plus stables. Chez les personnes âgées moins actives sur le plan sportif, la question se pose de savoir si une intervention Ligamys® est vraiment indiquée ou s’il vaut mieux envisager directement une arthroplastie de remplacement.

Il n’y a pas de réponse toute faite. Aujourd’hui, une personne de 60 ou 65 ans peut être en meilleure forme qu’une personne de 35 ans qui n’a pratiquement pas fait d’exercice. Ce qui est donc déterminant, c’est l’âge biologique et surtout les attentes du patient. Je pose toujours une question très concrète : « Où souhaitez-vous en être l’année prochaine ? Souhaitez-vous reprendre le ski sur des pistes noires ou s’agit-il plutôt de faire des promenades et de retrouver une sécurité au quotidien ? » L’âge en soi ne joue pratiquement aucun rôle. Ce qui importe davantage, c’est l’état de l’articulation du genou, les éventuelles interventions chirurgicales antérieures et l’intensité de la sollicitation quotidienne à laquelle le ligament croisé sera soumis. Si un patient n’a pratiquement aucune exigence sportive, on peut même se demander s’il tirera réellement profit d’une greffe de ligament ou si une stabilisation musculaire suffira.

On peut vivre sans ligament croisé, mais c’est justement dans les 30 premiers degrés de flexion – par exemple en montant les escaliers – que de nombreux patients ressentent une instabilité. Cette instabilité augmente le risque d’arthrose précoce. Il faut en discuter ouvertement et décider ensemble si une intervention reconstructive est judicieuse. En principe, la technique Ligamys® est la moins invasive, car elle permet de préserver le ligament d’origine. Mais elle doit être adaptée à la situation globale. Il n’y a pas de limite d’âge stricte ; ce qui est déterminant, ce sont l’anamnèse, les antécédents, les objectifs sportifs et la question de savoir où le patient souhaite aller. » 

La technique Ligamys® n’est pas encore établie depuis longtemps. Elle a reçu en 2018 le Swiss Excellence Product Award et avait auparavant fait l’objet de plusieurs années de phases de test, notamment depuis 2015. 

« À l’époque, notre clinique a été l’un des premiers établissements du sud de l’Allemagne à pouvoir introduire et mettre en place ce système. Depuis que nous l’utilisons, nous n’avons eu que de bonnes expériences – à condition que l’indication soit correctement posée. C’est déterminant, car les nouveaux systèmes sont souvent utilisés de manière trop large au début, ce qui conduit inévitablement à des revers. En revanche, si l’on respecte rigoureusement les critères, les chances de réussite sont très bonnes. En Allemagne, cette technique est désormais de plus en plus répandue, même si de nombreuses cliniques, bien qu’elles l’aient à leur portefeuille, ne traitent qu’un nombre limité de cas.

Dans notre établissement, nous réalisons chaque année entre 160 et 190 opérations du ligament croisé, dont environ 40 à 50 % sont des interventions de préservation du ligament croisé. C’est une proportion élevée. Notre zone de chalandise est donc tout aussi étendue. C’est surtout pendant les mois d’hiver que de nombreux patients viennent nous voir depuis les régions de sports d’hiver ou y sont transférés. À cette période, nous recevons plusieurs demandes de prise en charge chaque semaine, car d’autres cliniques nous envoient spécifiquement des patients pour lesquels une préservation du ligament croisé est envisageable. Comme en endoprothétique, le principe suivant s’applique ici aussi : plus on pratique une intervention souvent, meilleurs sont les résultats », précise le Dr Tylla. 

La courbe d’apprentissage de la technique Ligamys® est exigeante. L’expérience montre qu’il faut environ 50 à 70 opérations pour maîtriser la technique en toute sécurité et savoir gérer avec assurance les complications éventuelles. Cette phase est importante, c’est pourquoi l’apprentissage de la technique se fait idéalement aux côtés de chirurgiens expérimentés. 

« Dans les cliniques traitant un grand nombre de cas, cela est facile à mettre en œuvre, car on y pratique régulièrement aussi bien des plasties de remplacement que des interventions de préservation du ligament croisé, et les nouveaux collègues peuvent y être formés de manière structurée. Deux ou trois interventions ne suffisent pas à cet effet. La technique elle-même est en principe accessible à tous les patients. Il est toutefois essentiel, en cas de suspicion de lésion du ligament croisé, de réaliser une IRM le plus rapidement possible, car le délai de 21 jours pour une conservation est très court.

De nombreuses personnes concernées attendent d’abord un rendez-vous chez un orthopédiste en cabinet privé, qui ne serait souvent possible que plusieurs mois plus tard. Afin d’éviter ce retard, les médecins généralistes et les orthopédistes ont été largement informés afin qu’ils orientent directement vers nous les patients présentant des lésions récentes. De plus, nous avons mis en place notre propre secrétariat de consultation, qui coordonne rapidement ces cas et leur accorde la priorité lors de la prise de rendez-vous, afin que le délai de 21 jours puisse être respecté. Il s’agit là d’un avantage majeur que de nombreux autres établissements ne peuvent offrir en raison de leur planning de rendez-vous à long terme.

La situation en matière de rendez-vous étant globalement tendue en Allemagne – en particulier dans les zones rurales –, le centre médical d’Ansbach (MVZ Ansbach) propose en complément une consultation spéciale dédiée au genou, qui a lieu tous les vendredis. Les patients présentant des lésions récentes des ligaments croisés peuvent s’y inscrire directement et être pris en charge sans longs délais d’attente. « L’inscription s’effectue facilement en ligne via le site Internet du MedZentrum Ansbach », souligne le Dr Tylla, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien. 

Merci beaucoup, Dr Tylla, pour ces explications sur la préservation et le remplacement des ligaments croisés ! 

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• Directeur du centre certifié du genou de Rummelsberg ; spécialiste reconnu de la préservation de l’articulation du genou
• Grande expertise en matière de préservation des ligaments croisés, de reconstructions du ménisque, de traitements du cartilage et d’instabilités fémoro-patellaires
• Détermination différenciée des indications : préservation avant remplacement, plastie de remplacement uniquement en cas de nécessité avérée
• Grande maîtrise des techniques arthroscopiques et mini-invasives ainsi que des reconstructions complexes
• Plus de 900 interventions complexes du genou réalisées chaque année au centre – grande expérience et excellente qualité des résultats
• Formateur ATLS : prise en charge sûre des traumatismes complexes et des situations en salle de réanimation
• Vaste expérience en orthopédie sportive ; référence incontournable pour les sportifs amateurs et professionnels
• Actif sur le plan scientifique, réseau international (notamment ESSKA, AGA)