Chirurgie de la colonne vertébrale

En Allemagne, on estime qu'environ 8 à 10 millions de personnes souffrent de pathologies de la colonne vertébrale nécessitant un traitement ; en Autriche, ce chiffre s'élève à environ 1 à 1,5 million, et en Suisse, on compte environ 600 000 à 700 000 personnes concernées. La chirurgie moderne de la colonne vertébrale propose aujourd’hui des traitements tant conservateurs que chirurgicaux pour soulager la douleur, corriger les déformations et améliorer durablement la mobilité. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec le Dr Christoph Weber, spécialiste de la colonne vertébrale.

La chirurgie de la colonne vertébrale traite les maladies, les blessures et les malformations de la colonne vertébrale qui peuvent considérablement altérer la mobilité, la posture et la qualité de vie.

« Lorsqu’on parle de pathologies de la colonne vertébrale nécessitant une intervention chirurgicale, les modifications dégénératives – c’est-à-dire les signes de vieillissement et d’usure de la colonne vertébrale – sont de loin les plus fréquentes. On observe certes aussi des blessures en cabinet, comme les fractures vertébrales ostéoporotiques, mais les blessures graves dues à des accidents, par exemple après un accident de ski ou de la route, sont généralement traitées en hôpital de soins aigus. Dans la pratique quotidienne, ce sont donc clairement les maladies dégénératives qui prédominent. Chez les patients âgés, c'est surtout la sténose du canal rachidien qui prédomine – un rétrécissement du canal rachidien causé par l'usure articulaire, l'arthrose, les hernies discales et l'usure générale de la colonne vertébrale. C'est par ce canal rachidien que passent les nerfs qui innervent les jambes. Si le canal se rétrécit progressivement, ces nerfs finissent par manquer d'espace. Il en résulte une pression sur les nerfs qui provoque d'abord des douleurs et des troubles sensitifs dans les jambes. En cas de rétrécissement plus important, cela peut finalement entraîner une faiblesse musculaire, voire des symptômes de paralysie. Ce processus est lent et insidieux. Il ne faut pas craindre que de tels symptômes apparaissent du jour au lendemain. Mais c’est précisément cette lenteur qui constitue le danger : beaucoup de personnes âgées s’habituent à ces limitations croissantes et les attribuent simplement à l’âge. Il est typique que les douleurs s’intensifient lors de la marche. Le rayon d’action se réduit de plus en plus, les personnes concernées sortent moins, finissent par rester principalement chez elles et ne font globalement pas assez d’exercice. C'est un facteur de risque considérable chez les personnes âgées, car le manque d'activité physique entraîne un déclin général de la condition physique, avec des répercussions sur le système cardiovasculaire, les poumons, la digestion et l'état de santé général », explique le Dr Weber.

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L'objectif de tout traitement est de réduire ou d'éliminer la douleur et, surtout, de rétablir et d'améliorer la mobilité.

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Sténose du canal rachidien avec compression de la moelle épinière_Équipe de Blausen.com, 2014

Le Dr Weber décrit certains symptômes typiques des patients atteints de sténose du canal rachidien : « Un signe extérieur typique de cette affection est la démarche penchée vers l’avant. De nombreuses personnes touchées marchent légèrement penchées en avant, car cela élargit légèrement le canal rachidien et atténue les douleurs. Elles ne peuvent parcourir que de courtes distances, doivent souvent s’arrêter, s’asseoir ou pencher le haut du corps vers l’avant. Les douleurs dans les jambes s’atténuent alors brièvement, et ils peuvent marcher un peu plus loin. Ce tableau clinique est appelé claudication spinale – également connue sous le nom de « claudication de vitrine », car les personnes touchées doivent s’arrêter sans cesse en marchant, comme si elles regardaient des vitrines » et poursuit :

Le terme « claudication intermittente » est généralement utilisé en rapport avec l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Il s’agit d’un trouble circulatoire des jambes causé par l’artériosclérose, qui provoque des symptômes similaires à ceux de la sténose du canal rachidien, à savoir une douleur croissante dans les jambes à mesure que la distance parcourue augmente. Il est donc d’autant plus important de discuter avec les patients, de procéder à un examen physique approfondi et de réaliser un diagnostic ciblé afin de déterminer la cause des symptômes et de mettre en place le traitement approprié.

« Beaucoup se demandent bien sûr d’abord ce qu’il est possible de faire par voie conservatrice. En principe, l’activité physique est toujours bénéfique et généralement recommandée. Autrefois, on prescrivait souvent le repos au lit en cas de maux de dos, mais on sait aujourd’hui que ce n’est justement pas judicieux. L’objectif est plutôt de soulager la douleur suffisamment pour que les personnes concernées soient à nouveau capables de bouger et de gérer leur quotidien. Les mesures conservatrices envisageables dépendent toutefois fortement de la cause. En cas de sténose du canal rachidien avérée et sévère – c'est-à-dire un rétrécissement important du canal rachidien –, des études montrent désormais clairement que la chirurgie est le traitement le plus efficace dans ces cas. La raison est simple : seule la chirurgie s'attaque directement à la cause. Elle libère de l'espace dans le canal rachidien et soulage durablement les nerfs. Néanmoins, on commence toujours par des traitements conservateurs. Ceux-ci comprennent la kinésithérapie, des exercices ciblés ainsi que des injections, par exemple des injections de cortisone dans le canal rachidien, afin de soulager le gonflement des nerfs enflammés. En cas de rétrécissement important, ce n'est toutefois pas une solution durable, car ces mesures ne traitent que les symptômes – et non la cause réelle du problème.

Les personnes âgées présentent plus souvent des altérations dégénératives telles que la sténose du canal rachidien, tandis que les patients plus jeunes souffrent plutôt de problèmes comme les hernies discales. De plus, la prédisposition génétique ainsi que les facteurs liés au mode de vie jouent un rôle important. 

« De plus en plus de personnes travaillent en position assise, souvent pendant de longues heures d’affilée. Cela sollicite fortement la colonne vertébrale, car le corps humain n’est en réalité pas conçu pour passer la majeure partie de son temps assis. Les forces de levier exercées sur la colonne vertébrale génèrent des contraintes non physiologiques qui provoquent des douleurs. Parallèlement, la musculature s'atrophie, le surpoids sollicite davantage la colonne vertébrale, ce qui entraîne une surcharge chronique. À long terme, cela peut également conduire à des hernies discales, même si aucune cause évidente n'est visible à l'IRM dans un premier temps. Aujourd'hui, on n'opère plus aussi rapidement qu'auparavant en cas de hernie discale – tout dépend du cas particulier. Ce qui est déterminant, c'est la force avec laquelle la hernie appuie sur un nerf. Ce n'est pas la hernie discale en soi qui pose problème, mais la pression exercée sur le nerf. Si cette pression est si forte qu'elle risque d'endommager le nerf et d'entraîner des troubles sensoriels ou des paralysies, les avantages d'une opération l'emportent clairement. En revanche, s'il s'agit uniquement de douleurs dorsales locales et que les fonctions nerveuses sont préservées, on opte d'abord pour un traitement conservateur, par exemple avec de la physiothérapie et, le cas échéant, des infiltrations. Le disque intervertébral contient beaucoup de liquide que le corps résorbe progressivement. Dans la plupart des cas – environ 60 à 70 % –, la hernie se résorbe, la pression sur le nerf diminue et les symptômes s’améliorent sans intervention chirurgicale. Ce processus dure de plusieurs semaines à quelques mois. L'évolution est importante : même si les symptômes ne disparaissent pas complètement au bout de six semaines, une tendance nette à l'amélioration justifie la poursuite du traitement conservateur. En revanche, si des troubles fonctionnels importants du nerf sont déjà présents, une intervention chirurgicale est indiquée. « L’opération soulage directement la pression exercée sur le nerf en retirant le tissu discal hernié, ce qui permet à celui-ci de se rétablir », souligne le Dr Weber.

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Le diagnostic préopératoire joue un rôle central en chirurgie de la colonne vertébrale, car il constitue la base d’une planification chirurgicale précise, sûre et personnalisée. Les techniques d'imagerie telles que l'IRM (imagerie par résonance magnétique) ou le scanner (tomodensitométrie) fournissent des informations détaillées sur l'anatomie de la colonne vertébrale, l'état des disques intervertébraux, des corps vertébraux, des nerfs et des tissus mous, ainsi que sur d'éventuelles déformations ou rétrécissements.

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Un traitement chirurgical de la colonne vertébrale est toujours envisagé lorsque les processus naturels de guérison, les traitements conservateurs ou les mesures médicamenteuses ne suffisent pas à soulager la douleur, à rétablir la fonction de la colonne vertébrale ou à prévenir des lésions neurologiques.

« Le seul traitement véritablement causal de la sténose du canal rachidien est la décompression – plus précisément la décompression microchirurgicale. Elle est aujourd’hui considérée comme la référence absolue. Elle consiste à retirer ou à fraiser avec précaution l’excès de tissu à l’endroit exact où le canal rachidien est rétréci, via une petite incision, à l’aide d’un microscope opératoire et d’instruments fins. L’objectif est d’enlever juste assez de matière pour que les nerfs retrouvent l’espace dont ils ont besoin. Le rétrécissement se situe généralement au niveau des espaces intervertébraux, le plus souvent entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire, suivi du segment entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire. Souvent, deux segments sont touchés simultanément, parfois même plus. La décompression d’un seul segment dure généralement entre une demi-heure et trois quarts d’heure. Il est important de noter qu’une décompression n’implique pas automatiquement qu’une stabilisation ou une « rigidification » soit nécessaire. Il s’agit de deux interventions distinctes qui doivent être évaluées au cas par cas pour chaque patient. La tendance actuelle est à la décompression pure, car il s’est avéré que, dans de nombreux cas, l’élargissement du canal rachidien suffit à lui seul et qu’une stabilisation supplémentaire n’est pas impérativement nécessaire. C'est une bonne nouvelle pour les patients. La décompression microchirurgicale est une intervention relativement mineure : durée opératoire plus courte, incisions cutanées plus petites, moins de perte de sang, moins de lésions musculaires, risque d'infection réduit. En résumé, une opération de décompression est globalement nettement moins invasive qu'une opération de stabilisation. Il existe toutefois des situations dans lesquelles la décompression seule ne suffit pas, car sinon, il n’est pas possible d’obtenir un soulagement durable des symptômes. Dans ce cas, une stabilisation supplémentaire est nécessaire », explique le Dr Weber à propos de la décompression.

Lors d’une stabilisation, deux vis sont insérées par vertèbre. Le disque intervertébral situé entre les deux est retiré et remplacé par un dispositif de remplacement, appelé cage. Les vis sont reliées entre elles par des tiges, de sorte que ce segment mobile – c’est-à-dire deux vertèbres avec le disque intervertébral entre elles – n’est plus mobile. 

Le Dr Weber précise : « L’intervention peut être réalisée en chirurgie ouverte ou de manière mini-invasive, via de petites incisions et à l’aide d’une technique de navigation. Le choix de la méthode appropriée doit toujours être décidé au cas par cas. Malgré le terme « arthrodèse », personne ne doit craindre de se retrouver immobile par la suite. En réalité, seules certaines vertèbres sont reliées entre elles. La mobilité globale du corps est donc préservée. Une fois la guérison achevée, il n’y a généralement aucune restriction dans la vie quotidienne, au travail, dans la pratique sportive ou les loisirs – la plupart des personnes retrouvent une mobilité tout à fait normale, souvent même meilleure qu’avant l’opération, car les douleurs ont disparu ».

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La chirurgie moderne de la colonne vertébrale dispose aujourd’hui d’un large éventail de techniques opératoires de pointe visant à soulager la douleur, à décharger les structures neurologiques et à préserver la mobilité à long terme. 

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La mini-invasive est une tendance majeure : des procédures telles que l’ablation microchirurgicale d’un disque intervertébral ou la décompression endoscopique du canal rachidien permettent de retirer avec précision les tissus pathologiques sans causer de lésions tissulaires importantes.

« Lorsqu’une intervention peut être réalisée de manière mini-invasive, cela a surtout un effet positif sur la phase de convalescence immédiate. L’opération est plus courte, les incisions cutanées sont plus petites, l’étendue de l’intervention est moindre et la perte de sang ainsi que le risque d’infection sont réduits. Tout cela facilite la période postopératoire immédiate. À long terme, cependant, le fait que l’intervention ait été ouverte ou mini-invasive ne fait pas de différence décisive. Une fois la guérison complète, les résultats en termes de fonction et d’absence de symptômes sont pour l’essentiel équivalents. La décision d’opter pour une intervention mini-invasive ou ouverte dépend de nombreux facteurs. Parmi ceux-ci figurent le profil individuel du patient, son âge, son état général et d’éventuelles pathologies antérieures. La situation précise au niveau de la colonne vertébrale joue également un rôle important. Si, par exemple, des vertèbres doivent être repositionnées ou « reponées », on opte plutôt pour une intervention ouverte. En revanche, si la position de la colonne vertébrale est stable et qu’il s’agit simplement de la visser, cela peut souvent se faire de manière mini-invasive. Chaque situation est évaluée au cas par cas. La question du ciment se pose souvent dans ce contexte. En principe, lors d’une spondylodèse, c’est-à-dire une fixation des vertèbres par vis, on n’utilise pas systématiquement de ciment. Il existe toutefois des exceptions : chez les patients atteints d’ostéoporose, c’est-à-dire présentant une densité osseuse réduite, on peut renforcer les vis à l’aide de ciment osseux. Une fois les vis placées dans la vertèbre, un ciment visqueux est injecté par-dessus les vis ; il s’étale comme un nuage autour de la vis et l’ancre plus fermement dans l’os. En quelques minutes, le ciment durcit et améliore ainsi la tenue des vis. « Cette technique est utilisée de manière ciblée chez les patients ostéoporotiques, mais n’est pas systématiquement appliquée à tous », précise le Dr Weber.

Implants vertébraux : fonction des vis, formation du pont osseux et risques de dégénérescence de l'articulation.

Le Dr Weber donne encore des détails importants sur les implants à poser : « Lors d’une vissage vertébral, les implants posés restent en principe à vie dans le corps. L’objectif réel de l’opération est toutefois la formation d’une liaison osseuse entre les vertèbres vissées. Les vis servent essentiellement de fixation temporaire afin que le corps puisse former le pont osseux en toute sécurité. Pendant l’opération, on utilise également à cet effet des fragments d’os ou des matériaux artificiels qui favorisent la croissance osseuse. Ainsi, le corps n’a pas besoin de former lui-même chaque cellule osseuse, mais dispose d’un substrat sur lequel l’ossification peut se produire. Dès que ce pont osseux se forme, il assure la stabilité et la charge exercée sur les vis diminue. Un aspect qu’il convient d’aborder soigneusement au préalable est ce qu’on appelle la dégénérescence adjacente. La rigidification d’un segment modifie la répartition des charges au niveau de la colonne vertébrale : les segments adjacents doivent compenser la mobilité et sont ainsi soumis à des contraintes plus importantes. Cette sollicitation supplémentaire peut entraîner une dégénérescence plus rapide de ces segments que dans des conditions normales. Une telle dégénérescence adjacente survient dans jusqu’à 10 % des cas. Il peut alors s’avérer nécessaire de prolonger la spondylodèse existante – par exemple, si le segment adjacent pose des problèmes après quelques années. Les vis et les implants restent en place, la stabilisation est simplement étendue au nouveau segment.

La durée de convalescence est généralement nettement plus courte pour les interventions mini-invasives. De nombreux patients peuvent se lever après quelques jours seulement, et la rééducation peut commencer plus rapidement. Cela permet un retour plus rapide à la vie quotidienne et au travail, tandis que les opérations ouvertes nécessitent souvent des séjours hospitaliers plus longs et une phase postopératoire plus intensive. 

« La durée de l’hospitalisation dépend avant tout de l’âge, de l’état général et de l’ampleur de l’opération. Prenons l’exemple d’un patient de 70 ans en bonne santé générale, sans comorbidités graves, ayant subi une décompression microchirurgicale sur deux segments : il peut généralement rentrer chez lui le troisième jour, au plus tard le quatrième jour après l’opération. Dans la plupart des cas, aucune rééducation spécifique n’est nécessaire. Le patient rentre chez lui, et le meilleur traitement consiste à faire des promenades tranquilles. Un contrôle de suivi a lieu au bout d’environ six semaines. D’ici là, les analgésiques sont généralement considérablement réduits, voire déjà arrêtés. À ce stade, les patients constatent généralement déjà une nette amélioration. Le résultat final du traitement n’est certes souvent pas encore pleinement atteint, car les nerfs ont besoin de beaucoup de temps pour se régénérer, mais une amélioration sensible et significative se manifeste généralement dès les premiers jours et les premières semaines suivant l’opération. L'activité physique joue un rôle central dès le début. En fait, la mobilisation commence immédiatement : dès que le patient se réveille de l'anesthésie, on le met sur pied le jour même de l'opération. La kinésithérapie et les soins l'y aident plusieurs fois par jour. Dans un premier temps, il marche dans sa chambre, puis dans le service, et plus tard, il monte également les escaliers. Les distances parcourues sont augmentées progressivement, jusqu’à ce que les patients soient capables de se déplacer en toute sécurité au bout de trois à quatre jours et puissent rentrer chez eux », explique le Dr Weber à propos du processus de convalescence.

La peur des patients joue toujours un rôle important dans les opérations de la colonne vertébrale. Beaucoup ont des craintes horribles : ils pensent qu’ils pourraient se retrouver en fauteuil roulant, que des nerfs pourraient être endommagés ou qu’ils ne pourraient plus jamais marcher. Souvent, cette peur repose sur des informations erronées. 

Le Dr Weber apporte des éclaircissements à ce sujet : « Bien sûr, il est théoriquement possible que des lésions graves surviennent lors d’une opération, mais le risque réel est extrêmement faible. À l’instar des avions ou des bateaux, on peut dire qu’il n’existe pas de système absolument sûr, mais la probabilité qu’un incident se produise est très faible. Grâce aux technologies modernes telles que les microscopes opératoires, la navigation et les nombreuses années d’expérience des chirurgiens de la colonne vertébrale, de telles complications sont aujourd’hui extrêmement rares. La neuronavigation spinale, désormais largement répandue, est une technologie qui permet un placement encore plus précis des vis et offre ainsi une sécurité supplémentaire aux patients. Il est intéressant de noter que le risque de subir des lésions nerveuses est souvent même plus élevé si l'on n'opère pas du tout. L'évolution naturelle de la maladie peut endommager les nerfs de manière continue, ce qui peut entraîner des paralysies. Ces paralysies ne sont pas nécessairement totales : elles peuvent apparaître progressivement, par exemple lorsqu’un patient ne parvient plus à transférer entièrement son poids sur la pointe des pieds d’une jambe, alors que d’autres mouvements restent fonctionnels. Souvent, seuls certains groupes musculaires sont touchés, de sorte que les personnes concernées ne se rendent pas compte immédiatement de ces limitations. Ils remarquent peut-être seulement qu’ils marchent de manière instable ou que leur jambe se dérobe parfois. Dans de tels cas, l’opération peut aider : grâce à la décompression des nerfs, ceux-ci peuvent souvent se régénérer et retrouver leur force. Cela signifie que la maladie sous-jacente présente un risque de lésion des nerfs plus élevé que l’opération.

L'activité physique, c'est tout !

Femme sportive_Générée par IA

Pour conclure notre entretien, le Dr Christoph Weber, spécialiste de la colonne vertébrale, recommande : « En matière de conseils préventifs pour la colonne vertébrale, le mot d’ordre est clair : l’activité physique, c’est tout ! Il n’est pas nécessaire de pratiquer un sport en particulier – l’important est que les personnes concernées fassent quelque chose qui leur plaît, car elles le pratiqueront alors régulièrement et avec plaisir. Il faut surtout éviter la monotonie physique. Rester assis à un bureau ou devant un ordinateur pendant plusieurs heures est très pénible pour la colonne vertébrale. Une mesure simple mais efficace consiste à prévoir des pauses régulières pour bouger. Par exemple, un réveil ou un rappel sur le téléphone portable peut aider à se lever brièvement toutes les heures, à s’étirer ou à faire quelques pas autour de son poste de travail. De telles petites interruptions suffisent à soulager la colonne vertébrale et favorisent la santé du dos à long terme. En outre, une alimentation équilibrée, la prévention du surpoids et de la consommation de nicotine, ainsi qu’un apport suffisant en calcium et en vitamine D, notamment chez les patients âgés, sont vivement recommandés.

Un grand merci, Dr Weber, pour ces précieuses informations sur la chirurgie de la colonne vertébrale !

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• Spécialiste en neurochirurgie, chirurgie de la colonne vertébrale et radiochirurgie à Zurich.
• Utilisation du premier système ZAP-X en Suisse pour la radiochirurgie ambulatoire de haute précision des tumeurs cérébrales sans intervention chirurgicale.
• Interventions microchirurgicales et mini-invasives complètes de la colonne vertébrale pour les affections dégénératives, traumatiques et tumorales.
• Longue expérience clinique, réseau interdisciplinaire, y compris les deuxièmes avis et la prise en charge moderne des patients.