La maladie artérielle périphérique (MAP)

La maladie artérielle périphérique (MAP) fait partie des maladies vasculaires les plus courantes ; elle résulte d'un rétrécissement ou d'une obstruction des artères, le plus souvent au niveau des jambes. Elle entraîne des troubles circulatoires qui provoquent d'abord des douleurs à la marche et peuvent, à un stade avancé, mettre en danger les tissus.

En Allemagne, environ 4,5 à 5 millions de personnes sont touchées – dont beaucoup sans le savoir, car la maladie passe souvent inaperçue pendant longtemps. Un diagnostic précoce est donc essentiel pour prévenir des conséquences graves et préserver la qualité de vie.

À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus lors d'un entretien avec le Dr Konstantinos Verginis, spécialiste des maladies vasculaires.

Le dépistage précoce de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est difficile, car de nombreuses personnes touchées ne présentent aucun symptôme au début ou n'associent pas des symptômes légers tels que la sensation de froid, la fatigue dans les jambes ou des tensions diffuses au niveau des mollets à une maladie vasculaire. Il existe néanmoins des méthodes diagnostiques claires qui permettent une identification fiable dès les premiers stades. 

« L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) passe souvent inaperçue à ses débuts, car l'organisme est capable, dans un premier temps, de compenser les troubles circulatoires. Les symptômes n'apparaissent généralement qu'à la marche et disparaissent rapidement au repos.

Une sensation de fatigue ou de crampe dans le mollet est typique. Les douleurs nerveuses, comme celles de la sciatique, dépendent en revanche souvent de la position ou du mouvement, irradient du dos vers la jambe et sont perçues comme lancinantes ou brûlantes. « Un dépistage précoce de l’AOMI est important, car elle indique une maladie vasculaire générale et augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral », explique le Dr Konstantinos Verginis au début de notre entretien.

Pour évaluer avec une grande précision la progression individuelle de l’AOMI et prendre des décisions thérapeutiques éclairées, il faut une approche diagnostique par étapes, combinant des procédures de base simples avec une imagerie haute résolution et un suivi clinique minutieux. Aucune méthode ne suffit à elle seule – c’est leur combinaison qui est déterminante. 

« Différents examens sont utilisés pour établir le diagnostic. Dans un premier temps, le médecin procède à un entretien et à un examen physique. Il s’enquiert alors des symptômes typiques, tels que des douleurs dans les jambes lors de la marche, des pieds froids ou des plaies qui cicatrisent mal. Il palpe ensuite les pouls au niveau des jambes.

Si celles-ci sont faibles ou inexistent, cela peut indiquer un trouble circulatoire. Une méthode d’examen importante et simple est ce qu’on appelle l’indice cheville-bras, également appelé mesure de l’ABI (Ankle-Brachial-Index). Elle consiste à mesurer la tension artérielle au niveau du bras et de la cheville, puis à les comparer. L'examen est réalisé à l'aide d'un échographe Doppler portable, qui permet d'entendre le flux sanguin dans les vaisseaux.

Si la pression artérielle au niveau de la jambe est nettement inférieure à celle du bras, cela suggère une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Grâce à une échographie Doppler des artères des jambes, le médecin peut évaluer la qualité de la circulation sanguine dans les vaisseaux et détecter d'éventuels rétrécissements ou occlusions. L'échographie Doppler est également indolore et sans exposition aux rayonnements. Si des informations plus précises sont nécessaires, par exemple pour planifier un traitement ou une intervention chirurgicale, on a recours à des techniques d'imagerie spécialisées.

Il s'agit notamment de l'angiographie par tomodensitométrie ou par IRM. Ces examens permettent de visualiser les vaisseaux sanguins en détail à l'aide d'un produit de contraste. Dans certains cas, on procède également à une angiographie, au cours de laquelle un fin cathéter est introduit dans un vaisseau sanguin afin de visualiser précisément les rétrécissements. En résumé, le diagnostic de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) se fait par étapes – allant d’examens simples et non invasifs à des techniques d’imagerie très précises. Cela permet de détecter la maladie avec certitude et de planifier un traitement adapté », explique le Dr Verginis à propos de la procédure diagnostique. 

Pour orienter le traitement, il est déterminant d’observer comment la combinaison des symptômes, de l’évolution de l’ABI, des résultats du doppler et de l’imagerie évolue au fil du temps. Si la maladie reste stable sous un traitement conservateur rigoureux (arrêt du tabac, entraînement à la marche, prophylaxie secondaire médicamenteuse), il est souvent possible de se passer de mesures invasives. En revanche, si l'on observe une nette diminution de la distance de marche, une baisse de l'ABI ou une sténose croissante à l'échographie Doppler, une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale devient alors la priorité.

En cas d’ischémie critique des membres avec douleur au repos ou ulcères qui ne guérissent pas, le diagnostic sert à planifier rapidement la meilleure stratégie de revascularisation possible afin d’éviter les amputations. 

Les facteurs liés au mode de vie jouent un rôle nettement plus important dans l'apparition et la progression de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) que ne le supposent initialement de nombreuses personnes concernées. Si l'âge et la prédisposition génétique peuvent créer un terrain favorable, ce sont avant tout les comportements modifiables qui déterminent si une maladie vasculaire se développe réellement et à quelle vitesse elle progresse.

À ce sujet, le Dr Verginis précise : « Les facteurs liés au mode de vie jouent un rôle central dans l’apparition de l’AOMI et sont souvent plus importants que les risques génétiques ou liés à l’âge. Alors que l’âge et la prédisposition génétique déterminent la situation initiale de chaque individu, le mode de vie influence de manière décisive si et à quelle vitesse la maladie se développe et progresse.

Le principal facteur de risque modifiable est le tabagisme. Il entraîne un rétrécissement des vaisseaux, favorise les processus inflammatoires dans la paroi vasculaire et accélère l’athérosclérose. Les fumeurs développent plus fréquemment, plus tôt et sous des formes plus graves une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et présentent un risque nettement accru de complications telles que les amputations.

L'arrêt du tabac est donc la mesure individuelle la plus efficace pour prévenir et freiner la progression de la maladie. L'alimentation influence également le risque de pAVK, surtout de manière indirecte, car une alimentation malsaine favorise des maladies telles que le diabète sucré, les troubles du métabolisme lipidique et l'hypertension artérielle, qui accélèrent l'artériosclérose. Le manque d'activité physique constitue également un facteur de risque important, tandis qu'une activité physique régulière améliore la circulation sanguine et présente un intérêt thérapeutique, notamment sous la forme d'un entraînement à la marche.

L'âge augmente le risque de MAP, en particulier à partir de 60 ans, mais n'est pas un facteur déclenchant à lui seul. Les facteurs génétiques augmentent la prédisposition individuelle, mais ne conduisent généralement à la maladie qu'en combinaison avec des facteurs liés à un mode de vie défavorable. Dans l'ensemble, l'âge et la génétique déterminent la situation initiale, tandis que le mode de vie est déterminant pour l'apparition, l'évolution et le pronostic de l'AOMI. 

Les traitements conservateurs, endovasculaires et chirurgicaux poursuivent le même objectif dans le cas de l’AOMI – améliorer la circulation sanguine, soulager les symptômes et prévenir les complications –, mais se distinguent nettement par leur intensité, leur risque et le moment de leur mise en œuvre.

La méthode la plus appropriée pour un patient résulte d’une combinaison de symptômes, de résultats anatomiques, de comorbidités et du rapport bénéfice/risque individuel. 

« Les approches thérapeutiques conservatrices, endovasculaires et chirurgicales se distinguent principalement par leur degré d’invasivité, leur risque et leur objectif. Le traitement conservateur comprend des mesures telles que la prise de médicaments, la kinésithérapie, le port de bas de contention, des changements de mode de vie ou une surveillance attentive. Il vise souvent à soulager les symptômes, à ralentir la progression de la maladie ou à prévenir les complications, sans éliminer directement la cause sous-jacente.

En raison de son faible risque, elle constitue souvent la première option thérapeutique en cas de symptômes légers, aux stades précoces de la maladie ou chez les patients présentant un risque chirurgical élevé. Les traitements endovasculaires constituent une voie intermédiaire mini-invasive. Ils sont réalisés à l'aide de cathéters introduits dans les vaisseaux sanguins et permettent des interventions telles que des dilatations par ballonnet, des implantations de stents ou des occlusions vasculaires, sans qu'une chirurgie ouverte ne soit nécessaire.

Elles sont donc généralement moins contraignantes, s’accompagnent de séjours hospitaliers plus courts et sont également bien adaptées aux patients présentant des comorbidités ou aux patients âgés. Leurs limites résident toutefois dans l’anatomie, l’étendue de la maladie et la stabilité à long terme parfois limitée. La thérapie chirurgicale est la forme de traitement la plus invasive et comprend des interventions chirurgicales ouvertes.

Elle est principalement utilisée lorsque les maladies sont à un stade avancé, complexes ou mettent la vie en danger, ou lorsque les mesures conservatrices et endovasculaires se sont révélées insuffisamment efficaces. « Les opérations offrent souvent la solution la plus durable et la plus efficace, mais elles s’accompagnent de risques plus élevés, d’une phase de convalescence plus longue et d’une sollicitation plus importante de l’organisme », précise le Dr Verginis, avant d’ajouter : 

« Le choix du traitement approprié dans chaque cas particulier est décidé au cas par cas. La gravité et l’évolution de la maladie, sa localisation et son pronostic jouent un rôle tout aussi important que l’âge, l’état général, les comorbidités et l’espérance de vie du patient. Tous ces facteurs s’articulent entre eux. La faisabilité technique, les chances de succès, les risques, les directives actuelles ainsi que la souffrance personnelle et les souhaits des patients sont pris en compte.

Le principe de base est de choisir un traitement aussi peu invasif que possible, mais aussi efficace que nécessaire. Afin que nos patients bénéficient de soins optimaux, chaque procédure thérapeutique est adaptée individuellement à chaque patient.

Cela implique un travail d'équipe, des coopérations avec d'autres services spécialisés et des partenariats avec des établissements du réseau situés à proximité. Par exemple, la chirurgie carotidienne est réalisée au sein du Centre neurovasculaire en coopération avec des neurologues, des neuroradiologues, des neurochirurgiens et notre service de chirurgie vasculaire.

La chirurgie de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et des anévrismes est réalisée en étroite collaboration avec la radiologie interventionnelle et la chirurgie vasculaire de la clinique Sana de Düsseldorf-Gerresheim, sous la direction du Prof. Dr méd. Ralf Kolvenbach. Nous offrons une prise en charge optimale des patients grâce à un réseau solide de spécialistes. 

Le risque de complications graves telles qu’une ischémie critique des membres ou une amputation ne peut être efficacement réduit que si l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) n’est pas considérée isolément, mais comme faisant partie d’un processus vasculaire complexe qui évolue de manière nettement plus agressive, en particulier chez les personnes atteintes de diabète, d’insuffisance rénale ou d’autres comorbidités. Il est donc essentiel de mettre en place un ensemble de stratégies qui protègent les vaisseaux eux-mêmes tout en contrôlant les facteurs qui les endommagent. 

« Pour réduire le risque de complications graves telles qu’une ischémie critique des membres ou une amputation, un traitement rigoureux des facteurs de risque est avant tout déterminant.

L'arrêt complet du tabac a ici l'impact le plus important, car le tabagisme accélère considérablement la progression de la maladie vasculaire. Chez les patients diabétiques en particulier, un bon contrôle glycémique est essentiel pour éviter les lésions vasculaires, les infections et les troubles de la cicatrisation.

De même, un bon contrôle de la tension artérielle et du cholestérol contribue à prévenir d’autres rétrécissements vasculaires. Dans la mesure du possible, la marche régulière peut améliorer la circulation sanguine en favorisant la formation de vaisseaux de contournement, appelés collatéraux. De plus, les médicaments anticoagulants réduisent le risque d’occlusion vasculaire.

Un autre point essentiel est le soin et le contrôle réguliers des pieds, car les petites blessures, souvent indolores, doivent être détectées et traitées à un stade précoce. « En cas de signes de troubles circulatoires graves, un traitement interventionnel ou chirurgical précoce est nécessaire pour éviter la perte de tissus et les amputations », explique le spécialiste vasculaire. 

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L'arrêt du tabac joue un rôle central. Aucun autre facteur n'accélère autant l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs que la nicotine. Chez les diabétiques, le tabagisme agit comme un « accélérateur » : il détériore la microcirculation, favorise les inflammations et augmente considérablement le risque de troubles de la cicatrisation. L'arrêt du tabac est donc l'une des mesures les plus efficaces pour prévenir les amputations.

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Un suivi efficace à long terme de l’AOMI repose sur une interaction continue entre le contrôle médical, la stabilisation du mode de vie et une intervention précoce – et il ne commence pas seulement après une intervention, mais accompagne les personnes concernées de manière permanente. Il est essentiel que le suivi ne soit pas considéré comme un simple « rendez-vous de contrôle », mais comme un processus structuré qui prévient les rechutes, détecte précocement les occlusions vasculaires et stabilise la qualité de vie.

Le Dr Verginis conclut en recommandant : « Un suivi à long terme vise à détecter précocement de nouvelles occlusions vasculaires et à améliorer durablement la qualité de vie des personnes concernées. Pour cela, des examens médicaux de contrôle réguliers sont importants, au cours desquels les symptômes, la distance de marche, le pouls et, si nécessaire, des échographies sont vérifiés.

Tout aussi déterminant est le traitement rigoureux des facteurs de risque par un bon contrôle de la tension artérielle, de la glycémie et du cholestérol, ainsi que la prise régulière des médicaments prescrits. Un programme d’activité physique structuré, en particulier la marche régulière, contribue à favoriser la circulation sanguine et à maintenir la capacité physique.

Par ailleurs, l'arrêt du tabac, une alimentation saine et la perte de poids jouent un rôle important. Chez les patients diabétiques, des contrôles réguliers des pieds sont également nécessaires afin de détecter précocement les petites blessures et d’éviter les complications. Grâce à cette combinaison de suivi médical, de participation active des patients et de changements ciblés du mode de vie, il est souvent possible de prévenir les rechutes et d’améliorer la qualité de vie à long terme. 

Un grand merci, Dr Verginis, pour ces explications très instructives ! 

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• Spécialiste en chirurgie vasculaire et endovasculaire aux cliniques Sana de Duisburg, doté d’une vaste expertise dans les maladies artérielles et veineuses.
• Spécialisé dans les interventions complexes liées à l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), aux sténoses carotidiennes, aux anévrismes ainsi qu’aux maladies des artères viscérales et rénales.
• Compétence exceptionnelle dans les syndromes de compression viscéraux et rétropéritonéaux rares tels que les syndromes de Dunbar, Wilkie, Casse-Noisette et May-Thurner.
• Réalise chaque année de nombreuses reconstructions carotidiennes ouvertes et endovasculaires au centre neurovasculaire.
• Maîtrise des techniques endovasculaires, des reconstructions vasculaires, de la chirurgie de dérivation, ainsi que de la pose de cathéters veineux et de stimulateurs cardiaques.
• Vaste expérience dans le traitement des maladies veineuses telles que la varicosité, la thrombose veineuse profonde (TVP) et la thrombophlébite, ainsi que dans la prise en charge des plaies chroniques.
• Expert scientifiquement reconnu dans le domaine des syndromes de compression rares ; ceux-ci constituent également le thème central de sa thèse.
• Il allie diagnostic moderne, techniques innovantes et précision chirurgicale pour offrir une médecine vasculaire hautement qualifiée et centrée sur le patient.