Plastie de remplacement du ligament croisé antérieur

Les ruptures des ligaments croisés comptent parmi les blessures graves les plus fréquentes au genou. En Allemagne, elles touchent chaque année environ 70 000 à 80 000 personnes, principalement lors de la pratique d'un sport. En cas de rupture complète du ligament croisé antérieur ou postérieur, le genou perd sa stabilité. Dans de nombreux cas, une plastie de remplacement du ligament croisé s’avère alors nécessaire : le ligament rompu est remplacé par un tendon prélevé sur le patient lui-même afin de rétablir le fonctionnement naturel de l’articulation du genou.

« La plupart des accidents entraînant une rupture du ligament croisé antérieur se produisent sans contact physique direct. On observe généralement un traumatisme en rotation en valgus : le genou, légèrement fléchi, cède vers l’intérieur, tandis que la cuisse pivote vers l’intérieur et la jambe vers l’extérieur. De tels mouvements surviennent souvent lors d’un freinage au tennis, lors de changements de direction rapides au football ou lors d’atterrissages après des sauts, lorsque le genou s’affaisse vers l’intérieur et se tord. C’est le principal mécanisme à l’origine de la rupture du ligament croisé antérieur.

Un autre mécanisme est l’hyperextension de l’articulation du genou. Cela se produit par exemple lorsqu’une personne saute de face sur le genou et le fait plier vers l’arrière. Ce type de choc entraîne souvent des lésions supplémentaires de la capsule articulaire. Une simple torsion peut également provoquer une rupture du ligament croisé – par exemple, lorsque, au football, les crampons s’accrochent dans la pelouse, que le haut du corps continue de pivoter et que le genou ne suit pas le mouvement de rotation.

En ski, un ski coincé ou qui a pris un angle peut avoir le même effet ; ce que l’on appelle le « mécanisme du pied fantôme » entraîne également des ruptures du ligament croisé en raison du déplacement du ski vers l’avant et de la torsion. Les blessures par choc direct sont nettement plus rares, mais elles surviennent – par exemple lorsqu’une personne saute sur le genou par le côté ou par l’avant, comme on le voit souvent au football américain. Des situations inhabituelles peuvent également en être la cause, par exemple lorsqu’un chien saute sur le genou pendant une promenade. De tels cas existent, mais ils restent l’exception ; la plupart du temps, les ruptures du ligament croisé surviennent sans contact », explique le Dr Kohn, qui ajoute à propos des symptômes : 

« Pour les personnes concernées, cela se traduit souvent par une douleur très intense et aiguë. Mais ce n’est pas toujours le cas. Selon certains types de lésions – par exemple en cas de lésions partielles ou de ruptures très proches de l’os au niveau de la cuisse –, la douleur peut s’avérer étonnamment faible. Les déchirures partielles ou les ruptures dans lesquelles la gaine synoviale (membrane synoviale de l’articulation) est encore intacte n’entraînent parfois même pas de gonflement notable. Il arrive que les personnes concernées puissent continuer à rouler ou à courir malgré leur blessure, comme on l’observe parfois chez les skieurs. 

La nécessité d’une arthroplastie de remplacement du ligament croisé ou la suffisance d’un traitement conservateur dépend d’une combinaison de facteurs : type de lésion, stabilité, lésions associées, profil du patient et exigences fonctionnelles. Ce n’est pas seulement la déchirure elle-même qui est déterminante, mais aussi le degré d’altération de la fonction du genou qui en résulte. 

« Au début, le mécanisme de l’accident décrit permet souvent déjà de déduire ce qui a pu se passer. Cette anamnèse constitue le premier indice permettant de déterminer quelles structures pourraient être touchées. Vient ensuite l’examen clinique, qui peut toutefois être limité si le genou est fortement enflé, douloureux et que ses mouvements sont restreints. De plus, on évalue toujours l’importance d’un épanchement articulaire du genou, car un épanchement aigu suite à un traumatisme est presque toujours le signe qu’une structure importante a été lésée – qu’il s’agisse du ménisque, d’un ligament croisé ou même d’un os.

Dans la plupart des cas, une radiographie fait partie du diagnostic de base afin d’exclure d’éventuelles lésions associées, telles que des lésions osseuses. L’examen décisif est ensuite l’IRM, c’est-à-dire l’imagerie par résonance magnétique de l’articulation du genou. Elle permet de déterminer le type de lésion, de vérifier si le ligament croisé est rompu, s’il s’agit d’une rupture complète ou partielle, et de localiser précisément la lésion. Certaines ruptures du ligament croisé peuvent être suturées ou refixées, par exemple lorsque le ligament s’est arraché au niveau du fémur.

Dans de tels cas, il y a de bonnes chances de préserver le ligament croisé. Parallèlement, l’IRM permet de vérifier s’il existe des lésions associées – ménisque, cartilage, ligaments internes ou externes –, car celles-ci influencent à la fois le choix du traitement et l’urgence de la prise en charge », explique le Dr Kohn.

Diagnostic 

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La démarche diagnostique comprend les antécédents médicaux, l’examen clinique, l’échographie et la radiographie, ainsi qu’une IRM réalisée rapidement afin de déterminer le plus précisément possible ce qui s’est passé au niveau du genou.

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Un traitement conservateur est tout à fait possible dans certains cas ; tous les ligaments croisés ne nécessitent pas nécessairement une intervention chirurgicale. L’âge, l’activité sportive et physique ainsi que les attentes individuelles du patient sont déterminants – sans oublier, bien sûr, les éventuelles lésions associées. 

« Les personnes jeunes et très actives sur le plan sportif, en particulier celles qui pratiquent des sports impliquant des rotations comme le football, sont plutôt opérées. En revanche, les patients plus âgés, moins actifs et soumis à des contraintes physiques moindres, bénéficient souvent d’un traitement conservateur. Il est important que le genou reste stable au fil du temps. La musculature doit pouvoir compenser suffisamment l’absence du ligament croisé, tant sur le plan de la force que sur le plan neuromusculaire.

Si une instabilité se développe malgré le traitement ou si le patient décrit un fléchissement du genou, il faut envisager une intervention chirurgicale. Même si le patient déclare lui-même que l’instabilité le gêne, une intervention chirurgicale est indiquée. En règle générale : jeune, sportif, sollicitation importante – plutôt une intervention chirurgicale ; plus âgé, moins actif, pas de sports de rotation – plutôt un traitement conservateur. Le traitement conservateur commence par une phase au cours de laquelle le genou désenfle et l’activation musculaire est rétablie. Dès que la mobilité revient et que la musculature peut à nouveau être sollicitée, viennent ensuite la musculation, l’entraînement de la sensibilité profonde, le renforcement musculaire et les exercices de stabilisation du genou.

C’est alors qu’on constate dans quelle mesure le patient s’en sort. Ceux qui compensent bien l’absence de ligament croisé et ne ressentent aucune instabilité peuvent être traités avec beaucoup de succès par une approche conservatrice. Les patients qui continuent à ressentir une instabilité malgré la kinésithérapie doivent souvent interrompre le traitement conservateur et se faire opérer afin d’éviter des séquelles telles que des lésions du ménisque ou du cartilage et, à long terme, l’arthrose. « Plus le patient est jeune, plus il est important que l’articulation du genou soit stable pour prévenir de telles séquelles », souligne le Dr Kohn. 

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Au quotidien, de nombreux patients retrouvent assez rapidement leur forme. C’est souvent le cas après seulement quelques semaines. Au bout de quatre à six semaines, au plus tard après deux à trois mois, ceux qui compensent bien peuvent à nouveau faire beaucoup de choses sans difficulté. Les patients qui ressentent une instabilité pendant plus longtemps font généralement partie de ceux chez qui un traitement conservateur ne permet pas d’obtenir une stabilité suffisante.

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Une greffe de ligament croisé s’avère surtout nécessaire lorsque la stabilité biomécanique du genou est tellement compromise par la rupture que l’articulation ne peut plus remplir sa fonction de guidage de manière fiable. 

Le Dr Kohn explique à ce sujet : « Dans certains cas, il est effectivement possible de préserver un ligament croisé, par exemple lorsqu’il s’est arraché directement de l’os et qu’il reste suffisamment de tissu. Mais ce sont là des exceptions. Si le ligament se rompt au milieu, il a très peu de chances de cicatriser correctement. Dans la plupart des cas, le ligament croisé doit donc être remplacé. On peut pour cela utiliser des tendons provenant du corps même – en quelque sorte le « stock de pièces de rechange » de l’organisme. Les trois greffons les plus courants sont les tendons ischio-jambiers situés à l’intérieur de la cuisse, une partie du tendon rotulien avec de petits blocs osseux à ses extrémités, ainsi qu’une partie du tendon du quadriceps. Chacune de ces options présente des avantages et des inconvénients, et il n’existe pas de greffon parfait. Le choix dépend toujours du patient concerné.

Les tendons ischio-jambiers sont les plus fréquemment utilisés, en particulier le tendon du semi-tendineux situé à l’arrière de la cuisse, qui est disposé en quatre brins. Il s’adapte généralement bien à l’anatomie de l’articulation du genou, présente une résistance à l’arrachement très élevée et peut être prélevé par la même voie d’accès que celle utilisée ultérieurement pour la fixation, ce qui est avantageux sur le plan esthétique. Ses inconvénients sont une rigidité moindre, ce qui peut entraîner un certain allongement du greffon au fil du temps, ainsi qu’une certaine faiblesse en flexion du genou, car les ischio-jambiers participent à ce mouvement. Lorsque les tendons des ischio-jambiers ont déjà été utilisés – par exemple lors d’une intervention antérieure – ou en cas de lésion concomitante du ligament médial, on a souvent recours au tendon du quadriceps. Son avantage réside dans sa grande rigidité, qui lui permet de conserver un peu mieux sa longueur d’origine.

Cependant, son prélèvement est techniquement un peu plus complexe, nécessite une incision cutanée supplémentaire et peut entraîner des douleurs à l’avant du genou. De plus, le retour complet de la force du quadriceps prend plus de temps. Le tendon rotulien offre également un greffon stable avec une bonne cicatrisation, mais il n’est pas privilégié pour tous les patients en raison de risques de douleurs antérieures au genou et de problèmes de mise en charge lors de la flexion du genou. 

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Le choix du greffon est une décision individuelle qui dépend de l’anatomie, des antécédents médicaux, des exigences sportives et des éventuelles interventions chirurgicales antérieures. Tous les tendons mentionnés offrent des résultats stables et éprouvés ; ils se distinguent uniquement par leurs propriétés spécifiques ainsi que par leurs avantages et inconvénients respectifs.

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Lorsqu’un tendon est prélevé, il y a bien sûr dans un premier temps un manque de tissu à cet endroit, ce qui peut entraîner des gênes – c’est précisément ce que l’on appelle la « morbidité du site donneur » (morbidité du site de prélèvement). 

« Tout site de prélèvement peut provoquer des troubles, et ceux-ci varient en fonction du greffon. En ce qui concerne les tendons ischio-jambiers, il a été démontré que le tendon du semi-tendineux se régénère partiellement dans jusqu’à 70 % des cas. Pour le tendon du quadriceps également, l’organisme forme de nouveaux tissus et rétablit la structure, de manière similaire au tendon rotulien. Le tendon rotulien est en principe un très bon greffon, car il est prélevé avec de petits blocs osseux et se consolide ainsi particulièrement rapidement et solidement dans les canaux osseux. Cependant, c’est précisément cette technique de prélèvement qui entraîne souvent des douleurs à l’avant du genou.

Pour les personnes qui doivent beaucoup s’agenouiller dans le cadre de leur travail – comme les carreleurs –, cela peut entraîner des problèmes considérables. Dans de tels cas, le tendon rotulien ne constituerait donc pas un greffon approprié. Le site de prélèvement joue donc un rôle important dans le choix du tendon à utiliser. « En fonction de la charge professionnelle, de l’activité sportive et de l’anatomie individuelle, il faut évaluer avec soin quel greffon constitue la meilleure option pour chaque patient », précise le Dr Kohn. 

Le choix de la technique chirurgicale a une influence considérable sur le bon fonctionnement du genou après une reconstruction du ligament croisé et sur sa stabilité à long terme. Chaque technique influe sur la position du greffon, le rétablissement de la cinématique naturelle et la cicatrisation du nouveau ligament – et donc, en fin de compte, sur le résultat fonctionnel.

Le Dr Kohn avec une infirmière de bloc opératoire 

« Il existe différentes options chirurgicales pour la mise en place d’un substitut de ligament croisé, même si le cœur même de l’intervention – c’est-à-dire la mise en place du nouveau ligament – suit un protocole très standardisé. La technique est adaptée au greffon utilisé et aux particularités anatomiques du patient, afin que le nouveau ligament croisé soit positionné de la manière la plus anatomique possible. Les différences concernent principalement la fixation du tendon, car chaque type de greffon présente des exigences spécifiques.

En plus de la reconstruction proprement dite du ligament croisé, il est possible de stabiliser davantage le genou. Ces dernières années, il a été démontré qu’un renforcement ou une reconstruction du ligament antérolatéral (LAL) peut améliorer considérablement la stabilité en rotation et réduire le risque de nouvelle rupture. Pour ce faire, une incision supplémentaire est pratiquée sur la face externe du genou, et la partie externe du genou est renforcée de manière ciblée. Cette stabilisation supplémentaire n’est toutefois pas nécessaire pour tous les patients.

Elle est principalement envisagée chez les sportifs pratiquant des disciplines impliquant des mouvements de rotation, comme le football, le handball ou le basket-ball, chez les patients présentant une instabilité en rotation marquée ou lors d’interventions de révision. En cas d’utilisation de tendons ischio-jambiers, un fil particulièrement résistant à la rupture peut également être implanté. Ce que l’on appelle « Internal Bracing » agit comme une attelle interne, protège le greffon dans la phase précoce et permet en même temps une mise en charge précoce. Il existe donc plusieurs possibilités pour optimiser le résultat et augmenter encore la stabilité de l’articulation du genou », constate le Dr Kohn. 

Pour le chirurgien, le défi particulier consiste à adapter le nouveau ligament croisé aussi précisément que possible à l’anatomie individuelle du patient, car même les plus petits écarts peuvent considérablement nuire au fonctionnement ultérieur. 

Le Dr Kohn précise à ce sujet : « Même si l’opération du ligament croisé antérieur est en principe très standardisée, elle reste une intervention exigeante, car la technique doit toujours être adaptée aux caractéristiques individuelles du patient. L’objectif n’est pas seulement d’obtenir un genou subjectivement stable, mais aussi de rétablir le plus fidèlement possible la cinématique initiale du genou. Pour cela, le greffon doit être ancré au millimètre près dans la position anatomiquement correcte.

La position des canaux de forage est ici déterminante : même de légers écarts peuvent entraîner une instabilité, des limitations de mouvement, voire l’échec du greffon. C’est précisément dans les articulations étroites ou anatomiquement complexes que cette précision exige une grande expérience et une approche très rigoureuse. Il faut souvent être prêt à prendre son temps, à corriger les positions et à procéder à des ajustements jusqu’à ce que la position anatomique cible soit parfaitement correcte.

À cela s’ajoute le choix individuel du greffon et la décision de savoir si des mesures supplémentaires, telles qu’une reconstruction du ligament antérolatéral (ALL), sont nécessaires. Les particularités osseuses doivent également être prises en compte. Tous ces facteurs montrent clairement qu’il ne s’agit pas d’une opération anodine, mais d’une intervention qui exige une grande précision, une bonne compréhension de l’anatomie et une grande expérience chirurgicale. 

De nos jours, la plastie de remplacement du ligament croisé est généralement réalisée en ambulatoire. Le déroulement est clairement structuré. 

« Le patient se présente à jeun au bloc opératoire ambulatoire, bénéficie d’un bref temps de préparation, puis est opéré. L’intervention elle-même dure environ une heure, anesthésie et phase de réveil comprises. Le patient reste ensuite une à deux heures en observation, puis peut être récupéré. Au total, il ne passe généralement que deux à trois heures au bloc opératoire ambulatoire et reçoit un numéro d’urgence où quelqu’un est joignable à tout moment.

Le lendemain, un premier contrôle a lieu au cabinet. Les hospitalisations restent possibles lorsque certaines conditions sont réunies – par exemple, si les soins à domicile ne sont pas assurés, si des interventions supplémentaires sont nécessaires ou s’il existe des raisons médicales particulières. Dans de tels cas, le patient reste généralement deux à trois jours à l’hôpital : de nombreux patients se sentent désormais plus à l’aise avec les soins ambulatoires. Le traitement de la douleur est aujourd’hui si bien optimisé que les douleurs postopératoires sont généralement faciles à contrôler.

De plus, beaucoup apprécient la possibilité de passer les premiers jours suivant l’opération dans le cadre familier de leur domicile. Il existe toutefois des personnes qui souhaitent expressément un séjour hospitalier, que ce soit en raison d’expériences passées ou pour des raisons de sécurité personnelle. Cela reste également possible, à condition que cela soit justifié sur le plan médical et que les conditions générales soient remplies », explique le Dr Kohn à propos du déroulement pratique pour le patient. 

Les risques liés à une reconstruction du ligament croisé peuvent être classés en complications biologiques, mécaniques et fonctionnelles – et les techniques modernes visent précisément à réduire considérablement ces risques. 

« L’un des principaux risques d’une reconstruction du ligament croisé est la défaillance du greffon, qu’elle soit due à une nouvelle rupture ou à une instabilité résiduelle. Ce risque peut être considérablement réduit si le greffon est positionné avec une précision anatomique, soigneusement fixé et, le cas échéant, soutenu par des mesures supplémentaires telles qu’une reconstruction ALL. Le choix d’un greffon adapté et d’un matériel de fixation approprié joue également un rôle important. Un autre point concerne le risque d’infection, qui est de toute façon faible dans le cas des ligaments croisés.

Le trempage du greffon dans une solution antibiotique avant l’implantation a permis de réduire encore considérablement les taux d’infection ces dernières années. On observe rarement des cicatrices excessives, comme par exemple ce qu’on appelle le syndrome du « cyclope », dans lequel du tissu cicatriciel se forme devant l’implant du ligament croisé et peut entraver la mobilité. Là encore, un positionnement correct du canal de forage et une tension adéquate du greffon sont déterminants : ni trop serré, ni trop lâche. Le moment choisi pour l’opération peut également influencer le résultat.

« Certaines complications ne peuvent être totalement évitées malgré tout le soin apporté, mais de nombreux risques peuvent être considérablement minimisés grâce à une intervention chirurgicale précise, une technique anatomiquement correcte et un suivi postopératoire minutieux », souligne le Dr Kohn. 

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La reconstruction du ligament croisé est une intervention très sûre, et grâce à des techniques chirurgicales plus précises, une imagerie améliorée, des greffons optimisés et une rééducation moderne, la plupart des risques peuvent aujourd’hui être considérablement réduits.

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La rééducation après une plastie de remplacement du ligament croisé est structurée, organisée par phases et nettement plus personnalisée qu’auparavant. Au cours des premières semaines, l’accent est mis sur la réduction du gonflement, la récupération de l’extension du genou et une activation fonctionnelle précoce de la musculature. 

« La rééducation après une opération des ligaments croisés a considérablement évolué ces dernières années. Auparavant, elle était strictement calquée sur un calendrier : au bout de trois mois, on avait le droit de faire ceci, au bout de six mois, cela, indépendamment du niveau de récupération réel du patient. Aujourd’hui, la rééducation s’appuie beaucoup plus sur des critères clairement définis, même si le temps nécessaire à la cicatrisation du greffon continue de jouer un rôle. Au cours des une à deux premières semaines, l’accent est mis sur la réduction du gonflement, le rétablissement de l’extension complète et une première amélioration de la flexion.

L’activation précoce du muscle de la cuisse est tout aussi importante pour prévenir une inactivité prolongée. Dès que le gonflement diminue, la charge est augmentée, la mobilité continue de s’améliorer et les premiers exercices de renforcement sont entrepris. À la sixième semaine, le genou devrait pouvoir supporter une charge complète, l’extension être totale et la flexion largement rétablie. Commence alors la phase de renforcement musculaire, de stabilisation du genou et d’entraînement neuromusculaire. C’est précisément à ce moment-là que de nombreux patients se sentent déjà étonnamment bien, bien que le greffon soit biologiquement à son stade le plus vulnérable.

Au bout de quatre à six mois, on peut commencer prudemment des exercices spécifiques à la discipline sportive pratiquée : entraînement à la course, exercices de saut légers, premiers changements de direction. Aujourd’hui, la décision d’autoriser ou non un sportif à revenir sur le terrain repose sur différents tests. Ceux-ci comprennent des mesures de force des muscles antérieurs et postérieurs de la cuisse, des comparaisons entre les deux côtés, des tests de saut tels que le « single-hop » ou le « triple-hop », ainsi que l’évaluation du gonflement et de la mobilité. Ce n’est que lorsque ces critères sont remplis que commence la reprise prudente de l’entraînement, en prenant l’exemple du football : toucher de balle, passes, dribbles légers – sans encore participer aux entraînements collectifs ni aux compétitions.

Après une nouvelle phase de tests, le joueur peut reprendre l’entraînement complet avec l’équipe, avant d’aborder enfin la dernière étape : le retour à la compétition », explique le Dr Kohn à propos de la phase de rééducation. 

Chaque année, environ 60 à 80 opérations du ligament croisé sont pratiquées à la clinique orthopédique Mühleninsel de Landshut. 

« L’un des grands avantages de notre cabinet est que toutes les étapes du traitement se déroulent au même endroit. Grâce au bloc opératoire ambulatoire intégré, les interventions peuvent être réalisées en ambulatoire, sans que les patients aient à être orientés vers d’autres établissements. Je peux toutefois également assurer une prise en charge hospitalière dans un hôpital voisin. Du premier examen à l’intervention, en passant par l’ensemble du suivi postopératoire, la prise en charge reste entre les mêmes mains tout au long du parcours. La collaboration avec les kinésithérapeutes est également étroite et simple. Les distances réduites sur place permettent des échanges rapides, ce qui est particulièrement avantageux lors du suivi postopératoire. Les retours d’information provenant de la kinésithérapie parviennent rapidement au cabinet, ce qui permet de réagir sans délai si le processus de guérison ne se déroule pas de manière optimale. « Ce suivi continu, associé à un échange direct entre toutes les parties prenantes, garantit une prise en charge particulièrement fiable et rigoureuse », souligne le Dr Kohn à la fin de notre entretien. 

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- Spécialiste du genou, avec une expertise approfondie de toutes les structures de l’articulation du genou.

- Grande expertise en traumatologie sportive et dans les lésions complexes des ligaments, du cartilage et des ménisques.

- Éventail des interventions chirurgicales : chirurgie des ligaments croisés (LCC/LCA), chirurgie des ligaments latéraux, traitements du ménisque et du cartilage, corrections de l’axe, stabilisation de la rotule, traitement arthroscopique des fractures.

- Chirurgien du genou certifié par la DKG (Société allemande de chirurgie orthopédique), maîtrisant les techniques mini-invasives les plus modernes et l'imagerie 3D.

- Expérimenté dans les traitements conservateurs tels que les infiltrations, la prise en charge de la douleur et la kinésithérapie.

- Médecin-chef du service d'orthopédie sportive

- Deux sites : l'hôpital de Landshut-Achdorf et le centre orthopédique Mühleninsel.

- Diagnostic axé sur la prévention