Les voies respiratoires au cœur de l'attention : la pneumologie à l'hôpital Clemens de Münster

La pneumologie se consacre aux organes essentiels de notre respiration, c'est-à-dire aux structures qui nous fournissent chaque jour l'oxygène indispensable à la vie. La pneumologie moderne va aujourd’hui bien au-delà du simple traitement de maladies isolées : elle allie un diagnostic précis, des thérapies innovantes et une étroite collaboration interdisciplinaire afin d’offrir les meilleurs soins possibles aux patients souffrant d’affections respiratoires aiguës et chroniques.

« Les pathologies typiques auxquelles nous sommes confrontés sont principalement des maladies pneumologiques telles que la bronchite chronique, la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) et les pneumonies. En raison de notre spécialisation particulière en oncologie, nous voyons également de nombreux patients atteints de maladies tumorales. Dans l’ensemble, le nombre de personnes touchées augmente d’année en année, et cela concerne pratiquement toutes les formes de maladies pulmonaires.

Diverses maladies sous-jacentes et facteurs de risque jouent ici un rôle essentiel. Le tabagisme et l’exposition à des substances nocives, en particulier, ont entraîné au fil des décennies une augmentation significative des maladies respiratoires, dont nous constatons aujourd’hui les effets. Parallèlement, la population vieillit et bénéficie plus fréquemment de traitements complexes, tels que les traitements immunosuppresseurs pour les maladies rhumatismales. Cela contribue également à une augmentation de la fréquence des maladies infectieuses et autres affections pulmonaires », explique le Dr Brandes en introduction au sujet. 

Pour le diagnostic précis de maladies pulmonaires même rares, complexes ou difficiles d’accès, on dispose aujourd’hui d’outils diagnostiques hautement différenciés qui couvrent différents aspects – structurels, fonctionnels et immunologiques. La combinaison de ces méthodes permet un diagnostic à la fois peu invasif et extrêmement fiable. 

« Le centre de cancérologie pulmonaire de l’hôpital Clemens de Münster s’appuie sur une longue expérience, puisque sa certification remonte à 2010. En tant que l’un des premiers centres de ce type en Allemagne, une structure a été mise en place ici depuis de nombreuses années, au sein de laquelle toutes les disciplines concernées travaillent en étroite collaboration.

Outre la radiothérapie, la radiologie, l’hémato-oncologie et la chirurgie thoracique, cela inclut également des domaines tels que la psycho-oncologie et la physiothérapie – le tout sur un même site. La spécialisation dans les poumons et le cancer du poumon garantit des processus bien rodés, un haut niveau d’expertise et une routine qui profite sensiblement aux patients. Un diagnostic tel qu’une suspicion de tumeur pulmonaire constitue une situation particulièrement difficile pour les personnes concernées et leurs proches.

Dans un centre qui est non seulement hautement qualifié sur le plan technique, mais qui inspire également la confiance et peut proposer chaque étape du diagnostic et du traitement sous un même toit, il en résulte une offre complète qui apporte un soulagement. « Les patients ont le sentiment d’être pris en charge par un système qui se soucie d’eux, qui possède de l’expérience et qui sait quoi faire – et c’est précisément ce qui fait la valeur particulière d’un centre certifié de traitement du cancer du poumon », souligne le Dr Brandes, qui décrit concrètement le déroulement de l’admission d’un patient : 

« Avant même qu’un patient n’obtienne un rendez-vous au centre – et cela se fait toujours rapidement –, ses résultats d’imagerie sont déjà examinés par le comité interdisciplinaire. C’est là que l’on détermine ensemble quelle approche est la plus sûre et la moins invasive pour le patient. Une grande partie du diagnostic est donc déjà planifiée avant même que le patient n’entre dans le centre.

Ensuite, les gestionnaires de cas prennent contact avec le patient après que l’orientation a été effectuée par le médecin généraliste ou le spécialiste. Les images sont discutées avec les radiologues et, si nécessaire, avec les chirurgiens thoraciques, tandis que les pneumologues examinent quels examens sont les plus importants dans chaque cas particulier. Les patients se rendent ensuite à un entretien préliminaire avec un médecin-chef ou un pneumologue ; ce jour-là, des tests de fonction pulmonaire sont également effectués. Après cet entretien en consultation externe, ils rentrent chez eux et reçoivent quelques jours plus tard un rendez-vous pour l'examen prévu.

Celui-ci est réalisé à jeun et, en règle générale, ils peuvent rentrer chez eux dès le lendemain. Parallèlement, d’autres examens nécessaires, tels qu’un PET-CT ou une IRM de la tête, sont organisés afin que personne ne se retrouve en attente. Dès que tous les résultats sont disponibles, ils sont présentés lors de la réunion interdisciplinaire sur les tumeurs, à laquelle participent tous les services spécialisés concernés : oncologie, radiologie, chirurgie thoracique, radiothérapie et autres, selon les besoins. C'est là que le meilleur traitement possible est défini ou qu'il est décidé si des examens complémentaires sont nécessaires.

Ces rendez-vous sont également entièrement organisés, même lorsque les patients viennent de loin. Dans de tels cas, des cabinets d’oncologie situés à proximité du domicile des patients sont mis à contribution, afin que les personnes concernées ne soient pas davantage accablées par de longs trajets ou des temps d’attente dans une situation déjà difficile. Une fois le diagnostic établi, les patients de la région reviennent au centre pour discuter en personne de tous les résultats et des prochaines étapes.

Ceux qui viennent de plus loin sont informés par téléphone, comme convenu au préalable. Les résultats de la réunion de concertation sur les tumeurs sont ensuite transmis par écrit au médecin traitant, au spécialiste et aux patients eux-mêmes. 

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En tant que centre de soins pulmonaires de référence, le centre de cancérologie pulmonaire de l’hôpital Clemens de Münster dispose de possibilités diagnostiques qui vont bien au-delà de ce que peuvent offrir de nombreux hôpitaux. Cela inclut toutes les formes de diagnostic invasif, de la bronchoscopie flexible et rigide à l’échographie endobronchique, en passant par l’endosonographie. Des biopsies classiques sont réalisées, tout comme des cryobiopsies ou des biopsies des ganglions lymphatiques. Une nouveauté est un logiciel de navigation qui permet d'atteindre de manière ciblée même les foyers ronds de très petite taille. Ces procédures peuvent en outre être réalisées sous contrôle tomodensitométrique, ce qui augmente encore la précision et permet un diagnostic particulièrement sûr.

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La BPCO et l'emphysème pulmonaire nécessitent souvent plus qu'un simple traitement médicamenteux, en particulier lorsque les poumons sont hyperinsufflés, que la détresse respiratoire s'aggrave et que la qualité de vie est considérablement réduite. Les centres de pneumologie modernes misent donc sur des procédures innovantes et mini-invasives qui soulagent de manière ciblée le tissu pulmonaire hyperdistendu et améliorent la mécanique respiratoire. 

« Dans le cas de la BPCO, l'éventail des traitements s'étend des soins aigus aux procédures spécialisées. Les patients admis pour une pneumonie ou une aggravation de leur BPCO peuvent être pris en charge en hospitalisation et bénéficier d'un accompagnement complet en physiothérapie, d'une thérapie par inhalation et de formations. Les thérapeutes respiratoires apportent un soutien supplémentaire, en particulier lorsqu’une ventilation à domicile non invasive, voire à long terme, s’avère nécessaire.

C'est également ici que sont mis en place les traitements par oxygénothérapie à long terme, ainsi que leur suivi régulier. Un centre dédié à l’emphysème a été créé pour les patients atteints d’un emphysème pulmonaire sévère. Les services de pneumologie, de chirurgie thoracique et de radiologie y travaillent en étroite collaboration et discutent chaque cas lors d’une conférence spéciale sur l’emphysème.

« En fonction des résultats, on décide si une rééducation est d’abord indiquée, si une opération est nécessaire ou si une réduction endoscopique du volume pulmonaire – par exemple par la pose de valves – constitue la meilleure option », explique le Dr Brandes, avant d’ajouter : 

« Pendant la pandémie de Covid-19, de nombreux patients gravement malades ont été pris en charge en soins intensifs, parmi lesquels des personnes atteintes de BPCO dont l’état a été encore aggravé par la Covid-19. Par la suite également, de nombreux patients sont venus en suivi, en particulier lorsque des problèmes respiratoires persistaient après des infections virales.

Il n’existe certes pas de service ambulatoire dédié au Covid long, mais le diagnostic pneumologique est accessible à toutes les personnes souffrant d’essoufflement ou de limitations inexpliquées après une infection. En collaboration étroite avec les médecins généralistes et les spécialistes en cabinet, le centre de cancérologie pulmonaire assure une coordination commune de l’admission, du traitement et de la prise en charge ultérieure. « À l’aide de techniques telles que la spiroergométrie, l’échographie musculaire et diaphragmatique, on détermine les causes et la meilleure façon de traiter les symptômes. » 

Le soutien psychologique joue un rôle important, car l'essoufflement provoque chez de nombreuses personnes une forte anxiété et un sentiment de perte de contrôle. 

« Au sein du centre certifié de cancérologie pulmonaire, le suivi psycho-oncologique est de toute façon solidement ancré, mais le site dispose en outre de ses propres services de soutien psychologique.

L’hôpital fait partie d’un centre d’excellence en oncologie, l’Alliance de Münster contre le cancer (MAgKs), au sein duquel différents centres de cancérologie sont étroitement reliés entre eux. Cette structure garantit que les patients bénéficient d’un accompagnement non seulement médical, mais aussi psychologique. Grâce à son affiliation au réseau Alexianer (un grand organisme à but non lucratif actif dans le domaine de la santé et des services sociaux à l’échelle nationale), l’établissement entretient également des liens étroits avec des institutions psychothérapeutiques à Münster et dans les environs.

Lorsque les patients ont besoin d’un traitement complémentaire ou spécialisé, celui-ci peut être mis en place dès leur hospitalisation et se poursuivre ensuite en ambulatoire. Par ailleurs, les équipes collaborent avec des groupes d’entraide et le centre de consultation sur le cancer afin d’offrir un soutien fiable aux proches. « Pour les personnes atteintes de maladies respiratoires à un stade très avancé, une unité de soins palliatifs dédiée est également disponible sur notre autre site, la Raphaelsklinik de Münster. Elle permet une prise en charge complète axée sur les soins palliatifs et fait partie du centre de cancérologie pulmonaire », explique le Dr Brandes. 

La médecine intensive et la ventilation pneumologique jouent un rôle central lorsque des personnes souffrent d’une insuffisance respiratoire grave et que leur respiration ne fonctionne plus suffisamment.

Dans de telles situations, une équipe spécialisée veille à stabiliser la respiration, l’oxygénation et la circulation sanguine – souvent à l’aide de techniques de ventilation modernes, adaptées individuellement à la situation pathologique. Cela comprend aussi bien des méthodes non invasives, telles que la ventilation par masque, que des techniques de ventilation invasive, qui s’avèrent nécessaires en cas de faiblesse musculaire respiratoire sévère, d’inflammations prononcées ou de détériorations aiguës.

En complément, des techniques de substitution pulmonaire telles que l'ECMO sont disponibles lorsque même la ventilation mécanique ne suffit plus. L'unité de soins intensifs de ventilation, spécialisée dans le sevrage de la ventilation, revêt une importance particulière. 

« L'unité de soins intensifs de ventilation joue un rôle central pour les patients qui ont dû être placés sous ventilation artificielle à la suite d'une maladie grave. En tant que centre de pneumologie qui s’occupe non seulement des poumons, mais aussi de la respiration et de la ventilation, notre priorité est de sevrer les patients de la ventilation artificielle de manière douce et structurée. Ce processus est complexe et ne se résume en aucun cas au simple fait que le patient se réveille et que la ventilation soit arrêtée. Il nécessite un environnement spécialisé dans lequel des médecins expérimentés, des soignants spécialement formés ainsi que des orthophonistes, des kinésithérapeutes et des thérapeutes respiratoires travaillent en étroite collaboration.

C'est précisément après de longs séjours en soins intensifs – comme ceux qui ont été fréquents pendant la pandémie de Covid-19 – que de nombreux patients ont besoin d'un soutien intensif et coordonné pour pouvoir respirer à nouveau de manière autonome et sortir progressivement des soins intensifs. « L’objectif est de stabiliser les patients de manière à permettre une rééducation ultérieure et à leur permettre, à long terme, de mener à nouveau une vie aussi autonome que possible dans leur environnement familier », souligne le Dr Brandes. 

Le suivi varie considérablement en fonction de la situation des patients. Beaucoup viennent de loin ou sont déjà suivis par un pneumologue en cabinet privé, de sorte qu’ils retournent à leur prise en charge initiale une fois le traitement aigu terminé. 

« Pour les personnes dont le sevrage de la ventilation n’est pas encore complètement achevé – par exemple, si une canule trachéale ou une ventilation reste nécessaire –, des contrôles réguliers sont effectués au centre de cancérologie pulmonaire. On vérifie alors si certaines mesures sont encore nécessaires ou si, au fil du temps, il devient possible de retirer la canule ou d’arrêter la ventilation.

Pour les patients qui ne sont pas encore suffisamment stabilisés, une étroite collaboration est mise en place avec des unités de soins intensifs spécialisées de la région. Ils peuvent y poursuivre leur convalescence jusqu’à ce qu’une nouvelle consultation au centre soit judicieuse. La gestionnaire de cas du service de sevrage reste en contact, s’informe régulièrement de l’état du patient et coordonne les étapes suivantes.

Les personnes qui ont besoin d’une ventilation non invasive par masque après le sevrage ou dans le cadre d’une BPCO sont convoquées au début à intervalles rapprochés, puis une fois par an. Les kinésithérapeutes respiratoires vérifient alors les appareils et les masques, tandis que le médecin évalue s’il faut ajuster les réglages ou modifier les traitements. « Ainsi, la prise en charge reste structurée, continue et adaptée aux besoins individuels », précise le Dr Brandes.

Les maladies pulmonaires interstitielles telles que la fibrose pulmonaire ou la sarcoïdose nécessitent un diagnostic particulièrement minutieux, structuré et spécialisé, car elles débutent souvent de manière insidieuse, présentent différentes formes d’évolution et une prise en charge thérapeutique précoce est déterminante pour l’évolution à long terme. 

Les maladies pulmonaires interstitielles (MPI) désignent un groupe de maladies dans lesquelles le tissu conjonctif fin situé entre les alvéoles pulmonaires s’enflamme ou se cicatrise. Les poumons perdent ainsi de leur élasticité, les échanges gazeux sont limités et une dyspnée progressive apparaît, souvent accompagnée d’une toux sèche et irritante. Les causes vont des maladies auto-immunes et rhumatismales aux facteurs génétiques, en passant par les polluants, les médicaments ou les formes idiopathiques telles que la fibrose pulmonaire idiopathique. Comme de nombreuses ILD peuvent évoluer sans traitement, un diagnostic précoce dans des centres spécialisés est crucial pour ralentir la progression de la maladie et mettre en place un traitement ciblé. 

« Les maladies pulmonaires interstitielles sont devenues un axe prioritaire ces dernières années. Outre les conférences sur les tumeurs, il existe un comité dédié aux MPI, au sein duquel toutes les disciplines concernées se réunissent pour discuter ensemble des cas complexes. En complément, un service ambulatoire spécialisé (ASV) dans les maladies rhumatismales est disponible ; il travaille en étroite collaboration avec le Centre rhumatologique de l’Allemagne de l’Ouest à Sendenhorst.

Cette étroite coopération permet un diagnostic précis et un traitement moderne, incluant toutes les nouvelles options thérapeutiques antifibrotiques. La sarcoïdose fait également partie des maladies fréquemment diagnostiquées et traitées ici et occupe une place importante dans les priorités du service », explique le Dr Brandes. 

Le Clemenshospital de Münster est très bien équipé et propose des méthodes de diagnostic et de traitement modernes dans tous les domaines. Néanmoins, le développement reste un processus continu. 

« Notre équipement est de haut niveau, de la radiothérapie avec de nouveaux accélérateurs linéaires à la chirurgie thoracique, qui pratique toutes les techniques chirurgicales modernes. Parallèlement, des innovations voient constamment le jour, par exemple dans le domaine de la bronchoscopie ou des nouveaux appareils de diagnostic. Les médecins-chefs et les spécialistes suivent régulièrement des formations continues dans toute l’Allemagne afin de rester à la pointe des connaissances.

Dans l’ensemble, le centre se considère comme un centre de cancérologie pulmonaire bien établi et expérimenté, très bien positionné tant sur le plan technique que professionnel. Un point important pour l'avenir est l'amélioration de la mise en réseau au sein du système de santé. Les échanges entre les hôpitaux, les médecins spécialistes en cabinet et les autres prestataires de soins doivent être considérablement facilités, idéalement via des portails communs ou le dossier médical électronique.

Un flux de données fluide est une étape décisive face à des maladies de plus en plus complexes et à des ressources limitées. Des projets tels que des portails patients, permettant l’échange de résultats et la mise à disposition d’informations, sont déjà en cours au sein du groupe. L’objectif de la numérisation est d’accélérer les processus et de rendre les soins plus transparents », et il ajoute : 

« Le centre de cancérologie pulmonaire compte non seulement parmi les plus anciens, mais aussi parmi les plus grands de son genre. Chaque année, plus de 300 nouveaux cas de cancer du poumon y sont diagnostiqués, et les autres maladies pneumologiques représentent également plusieurs centaines de cas par an. Ces chiffres reflètent la croissance continue du centre et montrent combien de patients y sont pris en charge chaque année ». 

Malgré toutes les possibilités diagnostiques et thérapeutiques modernes, la prévention reste le pilier le plus important pour préserver la santé pulmonaire. Il est essentiel de ne pas commencer à fumer ou de trouver rapidement des moyens de sortir de cette dépendance. La protection contre les substances nocives, les vapeurs, les poussières et les particules fines est tout aussi importante – un domaine dans lequel l’Allemagne est déjà bien positionnée en matière de médecine du travail. En fin de compte, il s’agit d’empêcher les gens de devenir des patients. 

« Une partie des fibroses pulmonaires est d'origine génétique ou liée à une prédisposition individuelle. Une grande partie survient toutefois en tant que complication de maladies rhumatologiques ou systémiques, par exemple dans le cadre de collagénoses ou de vascularites. Le fait qu’une atteinte pulmonaire non diagnostiquée ou non traitée puisse aggraver considérablement l’évolution de la maladie sous-jacente et, dans le pire des cas, mettre la vie en danger, est particulièrement problématique.

C’est pourquoi l’étroite collaboration entre la pneumologie et la rhumatologie est aujourd’hui au cœur de la prise en charge. Les rhumatologues orientent leurs patients vers un dépistage pneumologique à un stade précoce et, inversement, la rhumatologie est immédiatement impliquée en cas de résultats pulmonaires anormaux. « Cette collaboration structurée et la discussion commune des cas au sein du comité ILD sont décisives pour un traitement précoce et ciblé », constate le Dr Brandes. 

« Dans la prise en charge des personnes touchées qui continuent de fumer malgré leur maladie, ce n’est pas tant la frustration qui prime que la compréhension de leurs situations de vie individuelles. Beaucoup sont confrontées à des difficultés psychologiques, à des diagnostics lourds ou à des maladies sous-jacentes qui rendent l’arrêt du tabac difficile. D’autres sont à peine en mesure de modifier leur comportement en raison de troubles psychiques. Il est essentiel de les prendre là où ils en sont et de leur offrir le meilleur traitement possible, indépendamment de leur comportement tabagique. D’une manière générale, il serait judicieux de placer la prévention davantage au cœur du système de santé. Alors que des sommes colossales sont consacrées aux médicaments et aux traitements, la prévention est souvent négligée. Une accessibilité réduite aux produits du tabac, davantage d’éducation à la santé dans les écoles et au sein des familles, ainsi qu’un meilleur accompagnement pour le sevrage et les changements de mode de vie pourraient prévenir à long terme de nombreuses maladies chroniques – non seulement au niveau pulmonaire, mais aussi en matière de maladies cardiovasculaires, de diabète ou de surpoids. « D'un point de vue médical, il serait tout à fait logique de considérer la prévention comme une mission centrale et de lui accorder nettement plus de place », recommande le Dr Brandes, et c'est ainsi que nous concluons notre entretien. 

 

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• Médecin-chef du service de pneumologie et de médecine respiratoire, Clemenshospital Münster
• Expert en maladies pulmonaires complexes : cancer du poumon, mésothéliome, BPCO, asthme, fibrose, pneumopathie interstitielle diffuse (ILD), sarcoïdose
• Pneumologie interventionnelle : EBUS, cryobiopsies, implantations de stents/valves
• Diagnostic : cathétérisme cardiaque droit, tests d'effort cardiopulmonaires, allergologie
• Médecine respiratoire et sevrage : y compris soins intensifs et ECMO
• Direction d'un centre certifié de traitement du cancer du poumon bénéficiant d'un solide réseau interdisciplinaire