Prothèses de l'épaule : entretien avec le Dr Mike H. Baums, maître de conférences

Le Dr Mike H. Baums, maître de conférences, est médecin-chef du service d'orthopédie, de chirurgie traumatologique et de traumatologie sportive à l'hôpital St. Elisabeth de Dorsten ; il est considéré comme un expert reconnu dans le domaine de la chirurgie articulaire.

Spécialisé notamment dans les articulations de l'épaule, du coude et du genou ainsi qu'en traumatologie sportive, il dispose d'une vaste expérience dans le traitement conservateur et chirurgical des maladies et des blessures de l'appareil locomoteur. Son activité comprend aussi bien les interventions arthroscopiques visant à préserver les articulations que la pose de prothèses articulaires (endoprothèses), en particulier au niveau de l'épaule et du genou. En tant que chirurgien certifié de l'épaule, du coude et du genou, le Dr Baums allie une expertise professionnelle de haut niveau à des concepts thérapeutiques modernes et centrés sur le patient.

Les traitements sont toujours dispensés conformément aux normes nationales et internationales en vigueur, avec le soutien d’un équipement technique moderne et d’une équipe hautement qualifiée. La clinique qu’il dirige propose une large gamme de soins qui, outre les interventions endoprothétiques, comprend également les soins aigus et d’urgence, la traumatologie gériatrique ainsi que les interventions ambulatoires et hospitalières. L'objectif principal est d'améliorer durablement la mobilité et la qualité de vie des patients grâce à un diagnostic précis, une planification thérapeutique individuelle et un accompagnement personnalisé et humain.

La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Baums au sujet de l'arthroplastie de l'épaule.

Au cours des dernières années, l'arthroplastie de l'épaule s'est imposée comme une méthode de traitement établie et efficace en cas d'arthrose avancée ou de lésions irréparables de l'épaule. Lorsque les mesures conservatrices ne suffisent plus, la pose d’une prothèse de l’épaule peut améliorer considérablement la mobilité, soulager la douleur et améliorer durablement la qualité de vie des patients. En fonction des résultats d’examen et de la situation initiale de chaque patient, différents types de prothèses sont utilisés, allant de la prothèse anatomique à la prothèse inversée de l’épaule. Des techniques chirurgicales modernes, une évaluation minutieuse des indications et un suivi postopératoire ciblé permettent d'obtenir des résultats stables et un retour rapide à la vie quotidienne.

Les douleurs intenses à l'épaule sont généralement dues à des altérations dégénératives, inflammatoires ou traumatiques de l'articulation ou des structures environnantes. 

« Les douleurs à l'épaule ne se manifestent souvent pas seulement localement au niveau de l'épaule, mais irradient généralement aussi dans le haut du bras, parfois jusqu'au coude. Ce tableau clinique est d'abord non spécifique et peut avoir différentes causes. Parmi les plus fréquentes, on compte l’arthrose de l’articulation de l’épaule, les déchirures de la coiffe des rotateurs ou les problèmes au niveau du tendon du biceps. L’approche thérapeutique dépend de la pathologie sous-jacente, les mesures conservatrices étant toujours privilégiées. La kinésithérapie fait partie des formes de traitement les plus importantes. Elle sert avant tout à préserver l'amplitude de mouvement, à renforcer la musculature et à stabiliser la fonction de l'épaule à long terme. Dans certains cas, tels que les irritations tendineuses ou ce qu'on appelle l'épaule calcifiée, on a également recours à des techniques modernes comme la thérapie par ondes de choc extracorporelles. En cas de lésions inflammatoires, comme une bursite, une injection ciblée sous l’acromion peut être réalisée en complément – généralement à base de cortisone ou d’un médicament anti-inflammatoire. « Le traitement conservateur ne diffère guère, en principe, de celui des autres grandes articulations, même si les exigences biomécaniques de l’articulation de l’épaule sont particulièrement complexes », explique le Dr Baums au début de notre entretien, avant d’approfondir le phénomène de l’épaule calcifiée :

« L’épaule calcifiée constitue un tableau clinique particulier. Des cristaux de calcium se déposent au niveau des insertions tendineuses de la coiffe des rotateurs. La cause exacte de ces dépôts n’est pas encore entièrement élucidée. Au début, le dépôt de calcium ne provoque souvent aucun symptôme. Le problème survient lorsqu’il grossit au point de provoquer un rétrécissement mécanique sous l’acromion. La situation est particulièrement douloureuse lorsque le dépôt calcaire pénètre dans la bourse séreuse située sous l’acromion et y déclenche une réaction inflammatoire marquée. Le traitement conservateur est également privilégié dans le cas de l'épaule calcifiée. Cependant, si les symptômes persistent ou réapparaissent malgré des mesures ciblées, une ablation chirurgicale du dépôt calcaire devient nécessaire. Dans de tels cas, l'intervention est généralement réalisée par arthroscopie, c'est-à-dire de manière mini-invasive, afin de solliciter le moins possible les tissus et de raccourcir le temps de récupération. Pour diagnostiquer l'épaule calcifiée, une radiographie conventionnelle ou une échographie suffit souvent à rendre les dépôts visibles. Afin d'évaluer avec précision l'étendue du dépôt calcaire et d'apprécier l'état des tendons de la coiffe des rotateurs, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est souvent utile. Celle-ci fournit une image détaillée des structures des tissus mous et aide à prendre une décision thérapeutique, en particulier en cas d’intervention chirurgicale. 

Ce n’est que lorsque les mesures conservatrices ne permettent pas d’obtenir une amélioration suffisante, que les douleurs persistent ou s’aggravent et que la qualité de vie est nettement altérée par des limitations dans la vie quotidienne qu’on envisage une intervention chirurgicale avec pose d’une prothèse d’épaule. 

« La décision d’envisager une prothèse d’épaule chez un patient repose principalement sur les résultats d’imagerie et le tableau clinique. L’une des causes les plus fréquentes justifiant une arthroplastie est l’arthrose de l’articulation de l’épaule – une usure dégénérative de l’articulation qui peut se développer au fil des années, souvent sans cause précise. Sur une radiographie conventionnelle, ces modifications dégénératives se manifestent généralement par un rétrécissement marqué de l’espace articulaire ainsi que par des excroissances osseuses, appelées ostéophytes. Outre l’arthrose primaire, il existe également des causes secondaires pouvant entraîner une usure prématurée de l’articulation. Il s'agit notamment de fractures antérieures de la tête humérale ou de luxations récurrentes de l'épaule. Ces antécédents peuvent endommager l'articulation à long terme et favoriser l'apparition d'une arthrose. Un autre aspect important de la chirurgie de l'articulation de l'épaule est l'intégrité de la coiffe des rotateurs. Des lésions ou des défauts complets de cette structure tendineuse peuvent perturber durablement l'équilibre et le centrage de la tête humérale dans l'articulation de l'épaule. Dans les cas avancés, cela conduit à ce qu'on appelle une arthropathie de défaut, dans laquelle non seulement le cartilage est usé, mais le guidage musculaire est également perdu. Sur la radiographie, cela se traduit souvent par le fait que la tête humérale n'est plus centrée dans l'articulation, mais nettement décalée vers le haut – un signe de décentrage dû à une insuffisance de la coiffe des rotateurs. Dans de tels cas, on recourt souvent à une prothèse d’épaule inversée. Ce concept d’implant spécial est conçu pour restaurer la fonction de l’articulation même en cas d’absence ou de lésion grave de la coiffe des rotateurs, en transférant la transmission de la force vers le muscle deltoïde. « L'imagerie joue donc un rôle central dans la différenciation entre une arthrose classique et ce qu'on appelle une arthropathie de la coiffe des rotateurs – et donc également dans le choix du type de prothèse approprié », explique le Dr Baums.

Le choix entre une prothèse d'épaule anatomique et une prothèse inversée dépend essentiellement de la structure et de la fonction de la coiffe des rotateurs, de l'état de l'os, de l'âge et de l'activité physique du patient.

« Dans le cas d’une prothèse d’épaule anatomique, le remplacement des structures articulaires endommagées s’effectue conformément à l’anatomie naturelle. La tête humérale est remplacée par un composant prothétique rond qui correspond à la forme d’origine. La cavité glénoïde – normalement relativement plate à légèrement concave – reçoit également une prothèse adaptée et de forme appropriée. Cette procédure nécessite toutefois une coiffe des rotateurs intacte. Celle-ci joue un rôle central, car elle agit en quelque sorte comme le « moteur » de la prothèse d’épaule et contribue de manière décisive au guidage des mouvements. En revanche, si la coiffe des rotateurs est endommagée, voire déchirée sur une grande surface, une prothèse inversée s’impose. Dans ce cas, les structures anatomiques sont inversées : la partie sphérique de la prothèse est placée sur la cavité glénoïde, tandis que la partie concave vient recouvrir la tête humérale. Cette inversion déplace le centre biomécanique de l’articulation. Cela entraîne une tension accrue des muscles environnants – une mesure qui permet d’obtenir un bon fonctionnement même en cas de coiffe des rotateurs défectueuse. Dans ce cas, d’autres muscles, en particulier le deltoïde, prennent en charge une partie des fonctions des tendons endommagés », précise le Dr Baums, avant d’ajouter :

« La pose d’une prothèse inversée n’implique pas nécessairement une limitation fonctionnelle, mais constitue plutôt une autre forme de traitement – avec une technique et un suivi adaptés. Alors que dans le cas d’une prothèse anatomique, la coiffe des rotateurs doit être sectionnée pour exposer l’articulation et soigneusement reconstruite à la fin de l’opération, ce qui nécessite une phase de guérison plus longue. Le suivi postopératoire est donc souvent plus prudent avec la variante anatomique et se caractérise par une immobilisation plus longue. En revanche, la phase de rééducation avec une prothèse inversée peut généralement être un peu plus souple, car il n’est pas nécessaire de tenir compte de la cicatrisation des tendons. Les deux procédures se distinguent donc clairement l’une de l’autre – en termes d’indication, de technique chirurgicale et de suivi – et permettent un traitement adapté à chaque patient, en fonction de l’état des structures de l’épaule.

Les techniques chirurgicales jouent un rôle central dans la prise en charge des pathologies de l’articulation de l’épaule et déterminent de manière significative l’accès, la procédure et le suivi postopératoire. L’anatomie de l’épaule permet une approche relativement peu invasive. Il existe des espaces musculaires naturels permettant d’accéder à l’articulation de l’épaule, notamment par l’accès antérieur classique. Cet accès utilise la structure existante du corps et permet d’opérer de manière peu invasive.

Le Dr Baums commente à ce sujet : « Lors de la pose d’une prothèse anatomique de l’épaule, il est toutefois nécessaire d’ouvrir la coiffe des rotateurs. C'est la seule façon d'exposer complètement l'articulation de l'épaule. Cette étape est indispensable, car une coiffe des rotateurs intacte est la condition préalable à la mise en place d'une prothèse anatomique. Après l'opération, le tendon doit être soigneusement reconstruit et recousu, ce qui a une incidence sur la durée de la guérison. Il en va autrement avec la prothèse inversée. Dans ce cas, la situation est souvent déjà caractérisée par une lésion importante de la coiffe des rotateurs due à l’usure ou à des déchirures. L’accès à l’articulation se fait alors généralement par les défauts déjà existants, ce qui facilite la procédure chirurgicale. Néanmoins, l’objectif reste, dans ce cas également, d’intervenir en préservant au maximum les tissus et l’os. Tant pour la prothèse anatomique que pour la prothèse inverse, on utilise des systèmes d’implants modernes qui permettent une intervention mini-invasive, c’est-à-dire avec une perte osseuse minimale. Au lieu des prothèses classiques à ancrage tibial, on utilise de plus en plus des systèmes à ancrage métaphysaire. Ceux-ci sont solidement fixés dans la partie supérieure de l’humérus et préservent une substance osseuse précieuse. Cela constitue un avantage considérable, notamment dans la perspective d’éventuelles interventions de révision ultérieures, car cela permet de conserver davantage d’os natif. 

Après l’opération, le patient doit faire preuve d’un peu de patience. « Le bras du patient est maintenu dans un coussin d’abduction spécial pendant six semaines. Pendant cette période, le tendon reconstruit guérit, mais l’épaule peut néanmoins être mobilisée de manière passive. À cette fin, le patient reçoit un programme de rééducation personnalisé, mis en œuvre en collaboration avec le kinésithérapeute traitant. Cette combinaison d’immobilisation ciblée et de mobilisation contrôlée favorise une guérison stable et garantit une rééducation fonctionnelle. Les douleurs après une opération de l'épaule sont généralement désagréables, mais elles peuvent être bien contrôlées. Dans notre clinique, les patients reçoivent généralement de la part des anesthésistes ce qu'on appelle un « bloc anti-douleur » ou un « cathéter anti-douleur ». Cela permet d'anesthésier de manière ciblée la région du cou et de l'épaule, de sorte que la douleur postopératoire puisse être bien maîtrisée pendant les premiers jours. Cette mesure réduit considérablement le besoin de comprimés et permet de rendre la phase initiale, particulièrement douloureuse – c'est-à-dire les deux à trois premiers jours –, nettement plus supportable. Au terme des six semaines pendant lesquelles l'épaule est immobilisée dans une attelle spéciale, la phase de rééducation commence. Celle-ci dure généralement deux à trois semaines et peut être réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation. C'est au cours de cette phase que sont posées les bases de la reconstruction fonctionnelle ultérieure. L'objectif est d'améliorer la mobilité et d'augmenter progressivement la résistance de l'épaule. Il ne faut toutefois pas s'attendre à retrouver une mobilité complète immédiatement après l'opération. De nombreux patients se présentent à l'opération avec une articulation déjà partiellement raide, souvent en raison d'une usure de longue date et d'un repos prolongé. Ces limitations peuvent même s'aggraver dans un premier temps en raison de l'immobilisation nécessaire au cours des premières semaines. C'est pourquoi la rééducation ne sert que de point de départ à un processus à plus long terme. Il faut généralement compter six à neuf mois pour que la mobilité de l’épaule soit en grande partie rétablie. Dans certains cas, on parvient même à une normalisation complète, par exemple pour la natation ou certains sports. Dans d'autres cas, la fonction reste quelque peu limitée – en fonction de la capacité d'adaptation de la musculature et de la durée de la lésion avant l'intervention », explique le Dr Baums.

La régénération individuelle dépend fortement de la condition physique générale – en particulier de la force musculaire et de la capacité de compensation. L’âge joue bien sûr un certain rôle à cet égard. 

« Cependant, la durée de la lésion préexistante est souvent un facteur plus déterminant. Un patient qui vit depuis dix ans avec une mobilité réduite de l’épaule mettra nettement plus de temps à se rétablir qu’une personne dont le problème est récent. En principe, nous recherchons toujours une solution individuelle en collaboration avec le patient. L’âge en soi ne constitue pas un critère d’exclusion pour une prothèse d’épaule. Un bon exemple est celui d’une patiente que j’ai opérée à l’âge de 92 ans et qui, aujourd’hui – à 97 ans – s’adapte toujours bien à sa prothèse. Ces cas sont certes des exceptions, mais ils montrent qu’une intervention chirurgicale peut être couronnée de succès même à un âge avancé. La plupart des patients se situent toutefois dans la tranche d’âge comprise entre 60 et 70 ans. Les comorbidités – notamment cardiaques ou pulmonaires – ainsi que la souffrance subjective sont plus importantes que l’âge. Lorsque toutes les approches thérapeutiques conservatrices ont été épuisées et que la qualité de vie est fortement réduite, une prothèse est envisagée. Dans les cas où aucune mesure conservatrice n’a encore été tentée, c’est cette voie qu’il convient d’emprunter en premier lieu. Ce n’est qu’une fois celle-ci épuisée qu’une décision individuelle est prise quant à une intervention chirurgicale », constate le Dr Baums.

Comme toute intervention chirurgicale majeure, la prothèse de l'épaule comporte des risques et des complications spécifiques qui concernent à la fois l'intervention elle-même et la phase postopératoire. Parmi les problèmes les plus fréquents, on compte les infections, le descellement de la prothèse, les luxations, les fractures, les lésions nerveuses ainsi que les problèmes des tissus mous.

« Comme pour toute opération, l’implantation d’une prothèse de l’épaule comporte certains risques. Le risque d’infection est un sujet central, comme pour toutes les prothèses articulaires. Une telle infection peut survenir non seulement immédiatement après l’intervention, mais aussi à long terme et, dans le pire des cas, entraîner un descellement de la prothèse. Un autre risque spécifique par rapport aux prothèses de hanche ou de genou est la possibilité d’une instabilité de l’articulation de l’épaule, pouvant entraîner une luxation de la prothèse. Heureusement, ce problème est rare, mais il reste une particularité de l’arthroplastie de l’épaule. Chez les patients dont la coiffe des rotateurs est encore intacte au départ, une rupture tendineuse peut survenir au fil des ans. Dans un tel cas, il peut s’avérer nécessaire de remplacer une prothèse anatomique initialement posée par une prothèse inversée. Ce changement est en principe possible et constitue une option éprouvée lorsque l'état des tissus mous se détériore avec le temps. En ce qui concerne la durabilité, on constate que les prothèses d'épaule ont en moyenne une durée de vie comparable à celle des prothèses de hanche ou de genou. Les données des registres courants font état d'une durée de vie moyenne d'environ 15 ans. Il existe bien sûr des variations individuelles. Certaines prothèses durent nettement plus longtemps, tandis que d'autres, en particulier en présence de facteurs de risque tels que le diabète sucré ou des maladies rhumatismales, doivent être remplacées plus tôt. Ces descellages précoces sont toutefois devenus plutôt rares. Les matériaux utilisés se sont considérablement améliorés ces dernières années, de sorte qu'aujourd'hui, la plupart des prothèses d'épaule peuvent être posées sans ciment. L'ancrage cimenté n'est plus choisi que dans des cas exceptionnels – par exemple en cas d'ostéoporose ou de fractures osseuses complexes, pour lesquelles un ancrage osseux stable ne peut être garanti. Les progrès réalisés dans le domaine des matériaux et des techniques chirurgicales contribuent donc de manière significative à minimiser le risque de complications et à augmenter la longévité des implants.

L'hôpital St. Elisabeth de Dorsten est un centre hautement spécialisé dans les soins orthopédiques et traumatologiques du sport. Caractérisé par des techniques mini-invasives de pointe et une planification en 3D, il est particulièrement axé sur la chirurgie de l'épaule et l'arthroplastie de l'épaule. Grâce à l’étroite collaboration entre chirurgiens, kinésithérapeutes et experts en rééducation, les patients bénéficient de programmes de traitement personnalisés leur permettant de retrouver rapidement leur mobilité et de reprendre une vie normale.

« Dans notre établissement, nous réalisons environ 80 opérations de prothèse de l'épaule par an. C'est un chiffre considérable qui témoigne d'un haut niveau de spécialisation et d'expérience dans ce domaine. Un aspect particulier de notre travail réside dans la préparation chirurgicale précise et moderne. Avant chaque intervention, une planification tridimensionnelle assistée par logiciel est réalisée. Elle s’appuie sur une tomodensitométrie effectuée au préalable, qui permet de cartographier avec exactitude l’anatomie osseuse. Cela permet non seulement de planifier avec précision la position de la prothèse en amont, mais aussi d'identifier d'éventuels défauts osseux et de prendre en compte les mesures correctives appropriées. Cette planification tridimensionnelle comprend également une simulation du mouvement futur. Bien que la mobilité réelle en postopératoire dépende en grande partie de l'état des tissus mous – c'est-à-dire des muscles et des tendons –, cette préparation virtuelle permet néanmoins d'évaluer très précisément le résultat fonctionnel attendu. L'utilisation de lunettes de réalité virtuelle pendant l'opération est particulièrement innovante. Cela permet de projeter virtuellement la prothèse planifiée au préalable dans le champ opératoire pendant l’intervention. Cela facilite la mise en œuvre précise de la planification et améliore considérablement le positionnement des composants de l’implant. Sur le plan organisationnel également, notre processus est bien structuré. Les mesures de rééducation sont coordonnées avant même l’opération, de sorte qu’une transition en douceur vers les soins postopératoires est garantie pour les patients après leur séjour à l’hôpital. Nous créons ainsi les conditions optimales pour une opération sûre et une convalescence réussie », explique le Dr Baums, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

Merci beaucoup, Monsieur le Dr Baums, pour cet aperçu intéressant de votre travail !