Un traitement révolutionnaire des troubles du rythme cardiaque : zoom sur l'ablation par champ pulsé et la surveillance ambulatoire via une montre connectée

Le traitement des troubles du rythme cardiaque connaît actuellement une profonde mutation. Avec l'ablation par champ pulsé, on dispose pour la première fois d'une technique qui permet de détruire le tissu cardiaque de manière précise et douce, établissant ainsi de nouvelles références en matière de sécurité et d'efficacité. Parallèlement, les soins ambulatoires via les montres connectées transforment l'accès au diagnostic : les appareils portables modernes détectent les arythmies à un stade précoce et permettent un suivi étroit sans que les patients aient à se rendre constamment à l'hôpital. Ensemble, ces évolutions marquent une étape décisive vers une médecine cardiaque plus moderne et plus proche des patients. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus lors d'un entretien avec le Dr Patrick Müller.

Les arythmies cardiaques surviennent lorsque le système de commande électrique finement réglé du cœur se déséquilibre. Normalement, le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite génère des impulsions électriques régulières qui se propagent à travers le système de conduction – nœud AV, faisceau de His, branches de Tawara et fibres de Purkinje – vers le myocarde. Si ce processus est perturbé, le cœur bat trop vite, trop lentement ou de manière irrégulière. Les causes sont multiples et vont des modifications structurelles du myocarde à des influences externes. 

« Les arythmies cardiaques ont des causes très diverses, et c’est précisément ce qui rend la question si complexe. Si l’on prend la forme la plus courante – la fibrillation auriculaire –, on comprend rapidement pourquoi ce trouble du rythme est si répandu aujourd’hui et pourquoi il sera encore plus fréquent à l’avenir. À l’époque où j’étais étudiant, on parlait en Allemagne d’environ deux millions de personnes touchées ; aujourd’hui, ce chiffre s’élève à environ trois millions.

L’âge en est une cause majeure : plus nous vieillissons, plus le cœur subit de transformations, et plus les troubles électriques susceptibles de déclencher une fibrillation auriculaire sont fréquents. Notre société vieillissant globalement, de grandes études scandinaves montrent également que ce trouble du rythme cardiaque va continuer à augmenter. À cela s’ajoute le mode de vie, qui joue un rôle décisif, notamment dans le cas de la fibrillation auriculaire. L’hypertension artérielle, le surpoids, le tabagisme, l’alcool, le diabète, le ronflement et l’apnée du sommeil font partie des facteurs de risque classiques.

Une alimentation malsaine et le manque d’activité physique aggravent encore le risque et contribuent à une augmentation de la fréquence des troubles du rythme cardiaque. Parallèlement, l’électrophysiologie ne se limite pas à la fibrillation auriculaire. Il existe également de nombreux jeunes patients souffrant de tachycardies supraventriculaires paroxystiques – des troubles du rythme bénins provenant de la région auriculaire. Ces personnes n’ont souvent aucun antécédent médical, mais présentent des particularités congénitales telles que des voies de conduction supplémentaires ou des voies de conduction doubles autour du nœud AV.

Les causes sont donc multiples, mais au fond, l’âge, les facteurs génétiques et le mode de vie jouent le rôle le plus important. Tous ces facteurs peuvent entraîner des dysfonctionnements électriques dans le cœur – et c’est précisément de là que proviennent les troubles du rythme cardiaque », explique le Dr Müller au début de notre entretien. 

Les symptômes indiquant une arythmie peuvent être très variés. De nombreuses personnes concernées ressentent des palpitations, des battements cardiaques forts ou « saccadés », ou un pouls irrégulier. D’autres remarquent plutôt des symptômes non spécifiques tels que des vertiges, une sensation de tête lourde, une agitation intérieure ou une baisse soudaine des capacités physiques.

« La fibrillation auriculaire se manifeste par un spectre de symptômes extrêmement large. On estime qu’environ deux tiers des personnes concernées développent des symptômes, et ceux-ci peuvent en effet être décrits comme un bouquet hétéroclite. Les palpitations cardiaques et les battements irréguliers, appelés palpitations en termes médicaux, sont les plus fréquents.

À cela peuvent s’ajouter des vertiges, un essoufflement, une fatigue, une diminution de la capacité d’effort et, dans de rares cas, même une perte de conscience. Les deux symptômes dominants restent toutefois les palpitations et les battements cardiaques rapides. Parallèlement, un tiers des patients ne ressentent aucun trouble et restent totalement asymptomatiques.

C'est précisément ce qui est tragique, car la fibrillation auriculaire s'accompagne d'un risque nettement accru : le risque d'AVC est multiplié par cinq à six environ, et le risque d'insuffisance cardiaque par trois environ. « Ce qui est particulièrement grave, c’est que les AVC provoqués par la fibrillation auriculaire ont un pronostic plus sombre que ceux sans trouble du rythme », explique le Dr Müller. 

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La fibrillation auriculaire peut débuter de manière soudaine ou progressive. Certains ressentent immédiatement des palpitations cardiaques ou des battements irréguliers, d’autres ne remarquent pendant des semaines qu’une diminution de leur capacité d’effort.

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L'ECG reste au cœur du diagnostic. 

Le Dr Müller explique à ce sujet : « Le diagnostic repose essentiellement sur deux voies typiques par lesquelles les patients nous parviennent. L’une passe par les urgences : la fibrillation auriculaire est détectée chez le médecin généraliste ou chez un cardiologue en cabinet, puis le patient est orienté vers les urgences et finalement vers nous. L'autre voie passe par notre grande consultation de rythme cardiaque, une consultation agréée, où le diagnostic est également posé le plus souvent par le médecin généraliste ou le cardiologue libéral.

À l'aide d'un ECG, nous pouvons et sommes autorisés à évaluer les troubles du rythme cardiaque. Dans le cas de la fibrillation auriculaire en particulier, il faut prendre un peu de recul, car au stade initial, on parle de paroxysme – le trouble du rythme n'est donc pas permanent. C’est déterminant pour l’interprétation d’un ECG en situation d’urgence : un rythme sinusal normal n’exclut pas que le patient souffre néanmoins de fibrillation auriculaire. À cela s’ajoutent l’échocardiographie, une anamnèse détaillée et l’évaluation des facteurs de risque. Dans le service de consultation des troubles du rythme cardiaque, il est également essentiel d’examiner attentivement les antécédents médicaux et de vérifier si des troubles du rythme ont déjà été documentés ou s’il existe des indices correspondants. 

L’ablation par champ pulsé (PFA) se distingue fondamentalement des techniques d’ablation conventionnelles telles que l’ablation par radiofréquence (chaleur) ou la cryoablation (froid) sur un point essentiel : elle fonctionne non pas par voie thermique, mais par voie électrique. C’est précisément de là que découle son principal avantage : les tissus environnants sont nettement moins endommagés. 

« L’ablation par champ pulsé s’est imposée ces dernières années comme le terme correct et courant. On parle également d’électroporation, mais le terme « ablation par champ pulsé » s’est clairement imposé. Il s’agit d’une technologie extrêmement intéressante et innovante, qui se distingue nettement des techniques d’ablation classiques.

Ces méthodes traditionnelles – l’ablation par radiofréquence à chaud et la cryoablation à froid – sont utilisées depuis plus de 25 ans. L’ablation de la fibrillation auriculaire a été décrite pour la première fois à la fin des années 1990, d’abord avec l’énergie radiofréquence, puis facilitée par l’introduction de la thérapie par cryoballon.

Ces deux techniques fonctionnent bien, mais présentent l’inconvénient de générer de la chaleur ou du froid dans le cœur, ce qui peut potentiellement affecter les tissus environnants. Le cœur est situé dans la cage thoracique, à proximité immédiate de structures sensibles telles que l’œsophage ou le nerf diaphragmatique, qui ne se trouvent qu’à quelques millimètres. Les lésions sont rares, mais possibles. L’ablation par champ pulsé, en revanche, est une technique non thermique. Elle génère un champ électrique dont l’énergie est libérée si rapidement qu’elle ne produit ni chaleur ni froid. Elle agit ainsi de manière sélective sur les cellules du myocarde, tout en épargnant complètement les tissus environnants.

Cet aspect de sécurité est particulièrement intéressant dans le cas de l’ablation de la fibrillation auriculaire, une procédure planifiable. À cela s’ajoute le fait que la durée des interventions a considérablement diminué par rapport à autrefois : alors que les ablations par radiofréquence duraient initialement quatre à six heures et que la cryothérapie par ballonnet les avait raccourcies à 60 à 90 minutes, l’ablation par champ pulsé ne dure aujourd’hui plus que 30 à 40 minutes. « Pour le traitement initial de la fibrillation auriculaire, il s’agit d’une procédure très sûre et remarquablement rapide », explique le Dr Müller, avant de préciser son application : 

« Dans la pratique, deux méthodes de guidage sont disponibles : l’imagerie radiologique classique par fluoroscopie et la cartographie 3D du cœur au millimètre près, que le système permet également. L’exposition aux rayons X est extrêmement faible.

L'intervention s'effectue par la veine fémorale, généralement la droite. Le patient est profondément endormi, comme lors d'une endoscopie gastro-intestinale, sans anesthésie générale. Un cathéter est introduit par l’aine, puis, lors de l’ablation de la fibrillation auriculaire, une ponction transeptale est réalisée pour passer de l’oreillette droite à l’oreillette gauche. Là, les quatre veines pulmonaires sont isolées électriquement – une procédure qui s’effectue avec une rapidité impressionnante grâce à la nouvelle technologie.

Sur le plan organisationnel également, l’électrophysiologie traverse une phase passionnante. Alors qu’auparavant, les patients restaient systématiquement hospitalisés, de nouveaux concepts permettent de plus en plus souvent de réaliser des ablations en ambulatoire. En raison du profil de risque très faible, les premiers patients ont déjà pu rentrer chez eux le jour même. Ce n’est pas encore une norme généralisée, mais une option réaliste lorsque les conditions sont réunies : pratique quotidienne, haut niveau d’expertise, certifications et qualité vérifiable. Cela permet de rendre les ablations de la fibrillation auriculaire non seulement plus sûres et plus rapides, mais aussi plus confortables pour les patients.

La nécessité de répéter un traitement dépend fortement du type de trouble du rythme cardiaque. Dans le cas des tachycardies supraventriculaires paroxystiques, qui surviennent fréquemment chez les jeunes patients – comme la tachycardie par réentrée au niveau du nœud AV –, les taux de réussite dépassent 95 %. 

Le Dr Müller commente à ce sujet : « Dans ces cas, on peut presque parler de guérison, et il est extrêmement rare que les patients reviennent nous consulter. Dans le cas de la fibrillation auriculaire, une telle issue serait souhaitable, mais la réalité est tout autre. En fonction du moment de l’ablation, des facteurs de risque individuels et de la durée du trouble du rythme cardiaque existant, les taux de réussite après un premier traitement se situent entre 75 et 80 %.

Une partie des patients nécessite des interventions de réintervention, le plus souvent parce que l’une des quatre veines pulmonaires développe à nouveau une conductivité électrique – ce qu’on appelle une « reconnexion » – qui doit alors être à nouveau obturée. Globalement, il y a donc bel et bien des réinterventions, tant chez nos propres patients que chez ceux qui ont été traités en externe au préalable ». 

L’ablation par champ pulsé offre des avantages notamment aux patients pour lesquels la sécurité et la préservation des tissus jouent un rôle particulièrement important. Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire en bénéficient le plus, en particulier aux stades précoces tels que la fibrillation auriculaire paroxystique, car l’isolation des veines pulmonaires est ici l’objectif thérapeutique central et c’est précisément dans ce domaine que la PFA démontre sa plus grande force : des lésions rapides et stables, associées à un risque nettement moindre de lésions des structures environnantes. 

« En principe, l'ablation de la fibrillation auriculaire est indiquée pour les patients symptomatiques, mais le succès ne se mesure pas uniquement à l'absence de symptômes. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque concomitante en tirent un bénéfice avéré, car des études montrent que l’ablation leur permet de vivre plus longtemps – un critère de réussite qui va bien au-delà du simple contrôle des symptômes.

Le moment choisi est également déterminant : plus l’ablation par cathéter est réalisée tôt, moins les processus de remodelage se sont installés dans l’oreillette. La fibrillation auriculaire elle-même déclenche ces processus de remodelage, qui favorisent à leur tour de nouveaux épisodes – un véritable cercle vicieux. C’est pourquoi un traitement aussi précoce que possible est avantageux. L’ablation par champ pulsé s’est imposée chez nous comme une procédure de routine pour la première ablation et convient particulièrement bien aux jeunes patients. Elle est rapide, sûre et, en raison de la faible charge thermique, idéale également dans les situations où l’œsophage est anatomiquement très proche.

« Comme elle ne nécessite pratiquement pas de produit de contraste, cette procédure est également une excellente option pour les personnes présentant une insuffisance rénale », précise le Dr Müller, avant d’ajouter : 

« Un AVC déjà survenu ne constitue en principe pas un obstacle à l’ablation par cathéter. Ce n’est que pendant la phase aiguë d’un AVC que l’on ne pratiquerait pas l’intervention, car des anticoagulants sont utilisés pendant l’ablation et des hémorragies pourraient survenir dans la zone d’infarctus récente du cerveau. Une fois la phase aiguë passée, les antécédents ne constituent toutefois plus un obstacle – au contraire, le traitement peut même réduire le risque d’un deuxième AVC.

Ce n'est pas seulement l'ablation elle-même qui est déterminante, mais l'ensemble du profil de risque du patient. Des facteurs tels que le tabagisme de longue date, le surpoids ou un syndrome d'apnée du sommeil non traité influencent considérablement le succès de l'intervention. Des études montrent clairement que si l'ablation est efficace, l'arythmie peut réapparaître si les facteurs de risque associés ne sont pas traités en même temps. L'ablation par cathéter n'est donc qu'une partie du tableau d'ensemble, une pièce importante du puzzle, mais pas la seule.

Le traitement rigoureux des facteurs de risque est tout aussi important. C'est pourquoi tous les facteurs pertinents sont systématiquement recensés au sein du service ambulatoire de l'arythmie, et un vaste réseau de structures de coopération est en place. Celui-ci comprend un laboratoire du sommeil pour évaluer le ronflement et l’apnée du sommeil, ainsi que l’un des plus grands centres de traitement de l’obésité d’Allemagne, qui propose toute la gamme des traitements, allant des conseils nutritionnels au soutien médicamenteux en passant par les interventions chirurgicales. Il existe des partenaires spécialisés dans chaque domaine, ce qui permet d’accompagner les patients de manière complète – un élément central pour un traitement efficace et durable.

Les montres connectées fournissent des données de rythme cardiaque en continu ou ponctuelles, que de nombreuses personnes enregistrent immédiatement dès qu’elles ressentent des palpitations, des battements cardiaques rapides ou des irrégularités. Ces données sont ensuite transmises directement au service ambulatoire dédié aux montres connectées, où elles sont analysées par des spécialistes. Cela permet d’éviter le parcours diagnostique classique impliquant des ECG répétés, des ECG de longue durée ou l’attente que le trouble du rythme cardiaque se manifeste « enfin » lors d’un examen. C'est un avantage considérable, en particulier dans le cas de la fibrillation auriculaire paroxystique, qui ne se manifeste souvent que brièvement et de manière irrégulière.

Le Dr Müller explique cela plus en détail : « Dans le suivi médical, les montres connectées et autres appareils portables jouent désormais un rôle majeur, et leur utilisation s’est complètement intégrée à la routine ces dernières années. Alors qu’il y a cinq ans, seuls quelques patients utilisaient de tels appareils, on a aujourd’hui l’impression qu’une personne sur deux porte une montre connectée. En principe, il n’y a pratiquement personne à qui on ne les recommanderait pas – surtout en cas de suspicion de troubles du rythme cardiaque.

Il est important de distinguer les différents types d’appareils portables. Le grand avantage d’une montre connectée dotée d’une fonction ECG réside dans le fait qu’elle est constamment au poignet et remplit deux fonctions essentielles : elle mesure en continu des paramètres tels que la saturation en oxygène et détecte, à l’aide d’algorithmes, des signes de troubles du rythme cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire. Il ne s'agit dans un premier temps que d'un signal d'alerte. De plus, l'utilisateur peut enregistrer un ECG monocanal, et cette fonction est certifiée CE sur de nombreux modèles. 

Des appareils comme l’Apple Watch, mais aussi des modèles de Withings, Samsung ou Google, fournissent des ECG qui sont étonnamment faciles à interpréter. Si une personne reçoit une alerte chez elle, enregistre un ECG et que la montre signale une « suspicion de fibrillation auriculaire », ce n’est certes pas précis à 100 %, mais souvent suffisamment significatif pour qu’une consultation médicale soit judicieuse.

« Si l’ECG est plausible, le diagnostic peut effectivement être posé sur la seule base de cet enregistrement et un traitement peut être mis en place – par exemple un traitement anticoagulant si le risque d’AVC est élevé selon le score CHA₂DS₂-VA (un système de notation médical). C'est précisément de cette évolution qu'est née l'idée de mettre en place une « ambulance smartwatch ».

Depuis la fin de l’année dernière, les ECG envoyés de l’extérieur y sont analysés rapidement, et les personnes concernées reçoivent rapidement une recommandation ou sont invitées à une consultation. De cette manière, plusieurs personnes ont déjà pu être traitées à un stade précoce. La question de la prise en charge des coûts n’est pas encore réglementée de manière uniforme ; il n’existe actuellement aucun remboursement général par les caisses d’assurance maladie. Compte tenu de la grande fiabilité de ces appareils, cela serait souhaitable, d’autant plus qu’un tiers des personnes concernées ne ressent aucun symptôme.

Parallèlement, il existe également des personnes pour lesquelles ces montres ne sont pas adaptées – par exemple celles qui se surveilleraient constamment et ne pourraient plus se concentrer sur autre chose au quotidien. Pour d’autres, en revanche, qui effectuent par exemple un ECG le dimanche après le café, ces montres constituent un outil simple et rassurant. Selon le fabricant et le modèle, leur prix varie entre 250 et 500 euros environ.

Il est avant tout important que la montre dispose d’une fonction ECG certifiée ; c’est le cas de l’Apple Watch à partir de la série 4. De plus, de nombreux modèles offrent des fonctions de sécurité supplémentaires telles que la détection des chutes ou les alertes d’urgence automatiques en cas d’accident. Le développement progresse à grands pas, et il faut s’attendre à d’autres innovations au cours des cinq à dix prochaines années – par exemple des montres connectées capables de mesurer en continu la tension artérielle, voire la glycémie. « Ce serait un progrès énorme, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques », souligne le Dr Müller. 

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Ces deux innovations – l’ablation par champ pulsé et la surveillance numérique du rythme cardiaque – déploient tout leur potentiel lorsqu’elles ne sont pas considérées comme des offres complémentaires parallèles, mais comme une partie intégrante d’un parcours de soins intégré. Il est essentiel qu’elles ne remplacent pas les structures existantes, mais qu’elles viennent précisément combler les lacunes des filières de soins classiques.

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Des mesures préventives que chacun peut prendre.

« Parmi les mesures préventives les plus judicieuses pour protéger le cœur figurent, de manière tout à fait classique, l’activité physique et la pratique régulière d’un sport, car nous restons globalement beaucoup trop sédentaires. Une alimentation saine – idéalement méditerranéenne, et donc à l’opposé de la restauration rapide – joue également un rôle central.

Il est également important de veiller à maintenir un poids corporel sain. Beaucoup de personnes, en particulier les actifs, ont un médecin de famille sur place, et il vaut la peine de commencer à un moment donné à contrôler régulièrement sa tension artérielle afin de détecter précocement une éventuelle hypertension. Si l'on remarque que son partenaire ronfle de manière excessive, il convient également de faire vérifier rapidement s'il souffre d'un syndrome d'apnée du sommeil. Cela fait partie des recommandations classiques.

À partir de 60 ans, il est également judicieux de demander à son médecin traitant de réaliser un ECG, simplement à titre de diagnostic préventif. La médecine évolue aujourd’hui vers une approche où les maladies doivent non seulement être détectées précocement, mais aussi, dans l’idéal, être évitées. « Grâce aux possibilités offertes par l’IA et aux progrès de la médecine, il s’agira de plus en plus de mettre en place des centres de prévention, d’identifier les facteurs de risque le plus tôt possible et de les traiter au mieux », conseille le Dr Müller, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

Un grand merci, Dr Müller, pour cet entretien si important sur les possibilités de traitement impressionnantes des troubles du rythme cardiaque !

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• Médecin-chef, Service d'électrophysiologie, Cliniques Knappschaft de Recklinghausen
• Spécialité : troubles du rythme cardiaque, procédures d'ablation (PFA)
• Domaines de spécialisation : diagnostic et traitement des troubles du rythme cardiaque, examens électrophysiologiques invasifs, ablations par cathéter (radiofréquence, cryo, PFA), fibrillation auriculaire dans un centre certifié
• Consultations spécialisées (service ambulatoire dédié au rythme cardiaque et aux montres connectées)
• Centre de fibrillation auriculaire certifié par la DGK
• Collaboration interdisciplinaire, développement de l'électrophysiologie
  

 

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