Le Dr Sebastian Lamm parle de la chirurgie daVinci et de la chirurgie robotique complexe de la paroi abdominale

Le Dr Sebastian Lamm est un spécialiste expérimenté et dévoué de la chirurgie viscérale mini-invasive et assistée par robot à l'Hôpital cantonal de Bâle-Campagne ; il est également coordinateur du centre de référence en chirurgie des hernies de cet établissement et responsable du programme chirurgical daVinci. Grâce à son expertise dans les méthodes chirurgicales les plus modernes, en particulier le robot chirurgical daVinci, il établit de nouvelles normes en matière de traitement doux et précis des hernies et garantit des soins de premier ordre à ses patients.

Son concept thérapeutique repose sur des interventions mini-invasives qui, grâce à l'utilisation de techniques assistées par robot telles que les techniques eTEP et rTAPP, permettent une mise en place en douceur du filet dans la paroi abdominale. Le traumatisme opératoire réduit permet de diminuer les douleurs, les effets secondaires et, au final, le temps de convalescence. Le Dr Lamm tire particulièrement parti des avantages de la chirurgie robotisée lors d’opérations complexes de hernies ainsi que dans le traitement des diastases des grands droits, afin d’obtenir des résultats optimaux avec un impact minimal.

Outre son activité clinique, le Dr Lamm accorde une grande importance à la formation et au perfectionnement des jeunes chirurgiens dans le domaine de la chirurgie viscérale assistée par robot. À travers des ateliers et des formations réguliers, il favorise le transfert de connaissances et contribue de manière significative à l'ancrage des techniques chirurgicales les plus modernes en Suisse. Grâce à son approche innovante et à sa grande expertise, le Dr Sebastian Lamm propose à ses patients un traitement de pointe et personnalisé, alliant les meilleurs résultats thérapeutiques possibles au plus grand bien-être du patient.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur la chirurgie complexe de la paroi abdominale à l'aide du robot daVinci lors d'un entretien avec le Dr Sebastian Lamm, chirurgien viscéral de renom qui travaille avec la robotique à l'hôpital cantonal de Bâle-Campagne depuis près de dix ans. 

La chirurgie daVinci a révolutionné la chirurgie mini-invasive et ouvre de toutes nouvelles perspectives, en particulier dans le domaine de la chirurgie complexe de la paroi abdominale. Grâce à l'utilisation de ce robot chirurgical de haute précision, des interventions telles que les opérations de hernie et les reconstructions de la paroi abdominale peuvent être réalisées avec une extrême précision et un traumatisme tissulaire minimal. Cette technique innovante offre une meilleure visibilité, des mouvements plus précis et un traitement plus doux, ce qui se traduit par des temps de récupération plus courts et une nette amélioration de l'expérience du patient. Dans les cas complexes notamment, la chirurgie robotisée de la paroi abdominale représente une avancée significative par rapport aux procédures traditionnelles.

Grâce à l'imagerie tridimensionnelle et haute résolution, le chirurgien bénéficie d'un champ de vision spatial agrandi, qui dépasse largement les possibilités de la laparoscopie classique. Cela permet une bien meilleure orientation dans la zone opératoire et facilite la reconnaissance des structures tissulaires, des nerfs et des vaisseaux. 

« Compte tenu des avantages de la technique robotisée, en particulier dans le cas de hernies abdominales complexes, cette technologie permet de réaliser des opérations qui ne seraient pas possibles avec la technique conventionnelle en mini-incision. La caméra et le bras robotisé peuvent être mis en place via trois petites incisions. Les instruments sont très maniables et transmettent les mouvements du chirurgien jusqu’au coude. Cela permet des interventions précises et techniquement exigeantes qui étaient auparavant impossibles ou difficiles à réaliser de manière mini-invasive. Pour le chirurgien, le système offre le grand avantage de permettre une préparation complète sur simulateur. Contrairement à l’ancienne technique par micro-incisions, où l’apprentissage se faisait en grande partie par la pratique, les chirurgiens d’aujourd’hui peuvent suivre des programmes de formation complets sur des simulateurs spécialisés, y compris des opérations simples, afin de perfectionner leur maîtrise des instruments et le guidage de la caméra. Cette possibilité de formation garantit que le chirurgien aborde le patient en étant très bien préparé – à l’instar d’un pilote qui s’est entraîné de manière intensive sur simulateur pendant sa formation », explique le Dr Lamm, qui donne également quelques précisions sur les mesures de formation nécessaires au robot :

« La formation est structurée : il existe des simulations définies par le fabricant, qui doivent être validées avec un certain nombre de points. À cela s’ajoute une formation sur des modèles ou dans des centres de formation spécialisés. Un long processus d’apprentissage est donc nécessaire avant la première intervention sur un patient. Celui-ci comprend différents cours qui préparent progressivement à des interventions plus lourdes – allant des opérations simples aux hernies abdominales plus complexes. De plus, un accompagnement étroit par des formateurs expérimentés est obligatoire. Au début, une phase d'observation a lieu dans un centre expérimenté, suivie d'un accompagnement pratique au sein de son propre hôpital. Le formateur peut alors intervenir directement dans l'intervention ou donner des instructions via une deuxième console. Cela garantit une initiation sûre et structurée à la chirurgie robotisée. 

La technique robotisée améliore considérablement la précision et la sécurité des opérations de hernie, en particulier lors d’interventions complexes telles que les hernies inguinales, ombilicales et cicatricielles, ainsi que le traitement des diastases des grands droits. 

« Il est tout d’abord important de préciser que le terme « robot » est quelque peu trompeur dans ce contexte. Contrairement à ce que l’on croit souvent, le robot ne dispose pas d’intelligence artificielle et ne réalise pas d’opérations de manière autonome. Il s’agit plutôt d’une technologie d’assistance entièrement contrôlée par le chirurgien. Le chirurgien utilise une console à partir de laquelle il commande les instruments. Ces instruments sont si articulés et maniables qu’ils peuvent reproduire, de manière mini-invasive et robotisée, tous les mouvements qui seraient possibles lors d’une opération ouverte. La vision en trois dimensions que le chirurgien obtient grâce à deux caméras constitue également un avantage majeur. Il voit le champ opératoire comme à travers un microscope avec un fort grossissement. Parallèlement, la stabilisation de la caméra garantit une image stable que le chirurgien contrôle lui-même. Il peut ainsi orienter l’image exactement selon ses besoins et bénéficier à tout moment d’une visibilité optimale. Contrairement à la chirurgie par micro-incision classique, où la caméra est souvent tenue par un assistant, ce qui rend l’image moins stable et moins bien orientée, le chirurgien contrôle ici entièrement lui-même la caméra et les instruments. Il travaille ainsi en grande partie seul avec une image très stable et optimale, ce qui améliore considérablement la précision pendant l’opération », précise le Dr Lamm.

Cette méthode mini-invasive, qui utilise des incisions plus petites, réduit la contrainte tissulaire, les douleurs postopératoires et les inflammations, et favorise une guérison plus rapide. En cas de diastasis des grands droits, le robot permet une correction en douceur grâce à des incisions et des sutures précises, avec un résultat fonctionnel et esthétique amélioré.

L’utilisation de la technologie daVinci en chirurgie de la paroi abdominale est particulièrement recommandée et souvent nécessaire dans les cas complexes où les procédures mini-invasives conventionnelles atteignent leurs limites. Cela concerne surtout les hernies incisionnelles de grande taille, récidivantes à plusieurs reprises ou compliquées. 

Le Dr Lamm souligne à ce sujet : « À mon avis, les techniques chirurgicales modernes et complexes, qui consistent à accéder derrière le muscle ou entre le péritoine et la gaine musculaire, ne peuvent pratiquement être mises en œuvre que par robot. Il existe certes des chirurgiens expérimentés qui réalisent parfois ces interventions de manière mini-invasive à l’aide de la technique du trou de serrure, mais cela est extrêmement exigeant, nécessite beaucoup d’expérience et de concentration, et allonge considérablement la durée de l’opération. C’est pourquoi ces techniques complexes se prêtent particulièrement bien à l’utilisation du robot – non pas parce qu’elles seraient impossibles avec la technique du « trou de serrure », mais parce qu’elles peuvent être réalisées nettement mieux par robot. Et en ce qui concerne la durée de l'opération, le robot est particulièrement efficace, par exemple pour la suture de la paroi abdominale, qui nécessite de nombreux points de suture. On entend souvent dire que les interventions robotiques durent plus longtemps, mais dans les centres bien établis, c’est tout le contraire : les opérations complexes de la paroi abdominale durent aujourd’hui généralement entre une heure et demie et deux heures, alors qu’elles pouvaient auparavant durer cinq à six heures. Grâce à l'échange d'expériences au sein de la petite communauté des chirurgiens robotiques, la technique s'est considérablement améliorée, de sorte que les interventions robotiques sont désormais plus rapides que les opérations mini-invasives traditionnelles. Le temps nécessaire à la mise en place du robot avant le début de l'opération, qui ne dure que quelques minutes, n'a pratiquement plus d'importance. Pour le patient, l'utilisation du robot signifie une opération moins invasive. Au lieu d'une grande incision abdominale avec décollement musculaire et implantation d'un filet sur une large surface, seules quelques petites incisions suffisent, ce qui réduit de moitié la durée d'hospitalisation et diminue considérablement les complications telles que les hémorragies postopératoires et les infections. La douleur est également généralement moindre, ce qui fait encore l’objet d’études scientifiques plus approfondies, mais est confirmé subjectivement par les chirurgiens et les patients. Cela s’explique par le fait que les instruments du robot fonctionnent avec précision et stabilité, sans exercer de pression inutile sur la paroi abdominale. De plus, de nombreuses interventions modernes ne peuvent être réalisées techniquement qu’à l’aide du robot, ce qui constitue en soi un avantage considérable. Dans l’ensemble, la chirurgie assistée par robot est au moins aussi peu invasive, et souvent même meilleure, que les procédures conventionnelles. 

Dans le cadre de la chirurgie robotisée de la paroi abdominale, on utilise des techniques spécialisées telles que l’eTEP (Extended Totally Extraperitoneal Repair) et la rTAPP (plastie prépéritonéale transabdominale robotisée), qui constituent toutes deux des approches innovantes pour le traitement des hernies. 

La technique eTEP permet de réparer les hernies de la paroi abdominale sans ouvrir la cavité abdominale, en créant un espace extrapéritonéal et en renforçant la hernie à l’aide d’un filet. L’assistance robotique garantit une grande précision et préserve les organes internes, ce qui réduit les douleurs et les complications. La technique rTAPP combine la réparation prépéritonéale transabdominale avec le contrôle robotique précis, qui permet un placement et une fixation exacts du filet. 

« Les techniques eTEP et rTAPP désignent des procédures spécifiques assistées par robot destinées au renforcement des hernies de la paroi abdominale, en particulier sur toute la longueur des muscles droits de l'abdomen. Un exemple typique est la hernie incisionnelle, qui peut survenir après une chirurgie ouverte, par exemple à la suite d’une occlusion intestinale ou d’une intervention vasculaire sur l’aorte. Dans ce cas, la membrane musculaire se déchire et l’intestin passe sous la peau – c’est ce qu’on appelle une hernie incisionnelle. Pour la réparation, la ligne médiane est refermée et un filet est mis en place sur toute la longueur du muscle concerné afin de le stabiliser. Autrefois, cette intervention nécessitait une incision abdominale ; aujourd’hui, le filet peut être mis en place de manière mini-invasive et très précise à l’aide d’un robot. Le filet est introduit dans le corps finement enroulé, puis déployé sur place – des tailles de 30 x 20 centimètres ou plus sont possibles. La technique de suture est similaire à celle de la méthode ouverte. Le grand avantage réside dans le fait que le patient n’a pas besoin d’incision abdominale, ce qui réduit considérablement le traumatisme opératoire. L'accès se fait par l'arrière, sans incisions importantes, ce qui réduit le temps de convalescence. On utilise généralement les mailles synthétiques habituelles, telles qu'elles sont également employées lors d'interventions ouvertes ou mini-invasives. Chez les patients plus jeunes, par exemple les femmes souffrant de diastasis des grands droits, on utilise de plus en plus des mailles biorésorbables. Ces mailles se dissolvent dans l'organisme au fil du temps et sont idéalement remplacées par le collagène endogène, de sorte qu'il se forme finalement une maille propre à l'organisme. Les données disponibles à ce jour sont prometteuses, mais on ne sait pas encore, à long terme, si elles offrent la même stabilité que les mailles traditionnelles en polypropylène. Un autre avantage des mailles biorésorbables réside dans le fait qu’elles ne laissent pas de corps étranger en plastique permanent. Compte tenu du débat sur les microplastiques, c’est un aspect important pour certains patients. Si cette technique continue à s’imposer, les mailles en plastique pourraient être moins fréquemment utilisées à l’avenir », explique le Dr Lamm.

L’intégration de la chirurgie daVinci contribue de manière décisive à la prévention à long terme des complications et des récidives dans le cas de hernies complexes, en permettant une exécution chirurgicale exceptionnellement précise et peu invasive. 

« Les techniques modernes assistées par robot permettent d’obtenir des résultats au moins aussi bons sur le plan technique que les opérations ouvertes. La question de savoir si elles offrent même de meilleurs résultats à long terme n’est pas encore définitivement tranchée. Les interventions ouvertes sont certes très précises, mais elles entraînent des traumatismes tissulaires plus importants, car le muscle doit être largement ouvert. Il est important de comprendre que toute intervention chirurgicale constitue une certaine atteinte physique, qui doit être réduite au minimum. Une comparaison directe montre clairement que les patients ont souvent du mal à se lever de leur lit après une opération ouverte, tandis que les patients ayant subi une intervention assistée par robot sont nettement plus mobiles le jour même et ne présentent que de petites incisions d’environ huit millimètres. « Cette différence n'a pas seulement un impact sur la douleur, mais réduit aussi considérablement le risque d'infections de la plaie et d'hémorragies postopératoires », souligne le Dr Lamm. 


Photo : les patients retrouvent plus rapidement leur mobilité_Générée par IA

En cas de hernies inguinales très étendues avec ce qu’on appelle une « perte de domaine », où une grande partie des organes tels que l’intestin, l'estomac ou le pancréas, sortent de la paroi abdominale et où seuls 50 à 60 % des organes restent dans la cavité abdominale, les opérations ouvertes sont souvent inévitables. 

Le Dr Lamm explique à ce sujet : « Dans de tels cas, il existe des problèmes de volume qui nécessitent des combinaisons spécifiques de techniques chirurgicales. Cependant, la tendance s’oriente clairement vers les procédures mini-invasives, dans lesquelles on détache par exemple la musculature latérale ou on améliore l’élasticité des muscles à l’aide de Botox afin de mieux refermer la cavité abdominale. La majorité des cas, environ 90 %, peuvent aujourd’hui être traités par chirurgie mini-invasive, tandis que les cas exceptionnels complexes doivent généralement faire l’objet d’une chirurgie ouverte. Les patients en surpoids bénéficient particulièrement des interventions assistées par robot, car chez eux, il n’est pas nécessaire de sectionner l’épais tissu adipeux sous-cutané, contrairement à la chirurgie ouverte. Au lieu de cela, l'intervention se fait de manière mini-invasive derrière les muscles, ce qui permet un traitement moins invasif. Cependant, comme les patients en surpoids important présentent généralement un risque plus élevé de complications, une perte de poids avant l'opération est idéale, même si cela est souvent difficile à mettre en œuvre dans la pratique. Il existe certes des médicaments modernes, tels que les injections amaigrissantes, qui peuvent faciliter la perte de poids dans un délai raisonnable, mais leur disponibilité et leur intégration dans la vie quotidienne sont encore limitées. L'importance de la perte de poids réside également dans le fait que le risque de récidive d'une hernie est nettement plus élevé chez les patients obèses, car la pression accrue dans la cavité abdominale, en particulier chez les hommes présentant un taux élevé de graisse abdominale, sollicite davantage la reconstruction. C'est pourquoi l'optimisation du poids corporel reste un facteur important pour le succès à long terme de la chirurgie des hernies.

À l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne, de plus en plus d’opérations de hernie sont réalisées à l’aide du système robotique daVinci. Plus de la moitié des hernies incisionnelles sont déjà traitées par robot, l’objectif étant d’augmenter encore cette proportion. Les patients ne supportent aucun coût supplémentaire lié à l’utilisation du robot, bien que le système soit onéreux. 

« L’année dernière, nous avons réalisé plus de 200 opérations de hernie robotisées, avec une croissance annuelle d’environ 15 %. Nous disposons d’une équipe très expérimentée et bien rodée. Même pour des interventions simples comme les hernies inguinales, la technique robotique permet une opération nettement plus précise. Alors que la technique conventionnelle en « trou de serrure » nécessite souvent des compromis en raison de ses limites techniques, le robot permet une intervention mini-invasive qui se rapproche beaucoup de la chirurgie ouverte en termes de précision et de technique. Nous pouvons ainsi, par exemple, fixer des mailles à l'aide de sutures résorbables, bien que cela ne soit pas obligatoire selon les directives. Ces détails améliorent le résultat à long terme, car la fixation précise renforce la stabilité et la technique chirurgicale précise aide à éviter des complications telles que des lésions nerveuses ou des saignements postopératoires. Nos expériences se reflètent également dans le registre HerniaMed, un registre allemand de qualité regroupant des centres certifiés : par rapport aux interventions ouvertes, nous constatons moins de complications. Cela tient moins à la qualité des opérations ouvertes qu’au fait que les procédures mini-invasives assistées par robot sont moins traumatisantes et plus sûres – une tendance qui se confirme non seulement chez nous, mais dans tout le pays », constate le Dr Lamm, qui, à la fin de notre entretien, se concentre sur l’évolution future de la robotique :

« Les systèmes chirurgicaux robotisés vont certainement devenir nettement moins chers dans les années à venir, car des produits concurrents font lentement leur apparition sur le marché. Actuellement, le robot daVinci est certes le leader incontesté du marché et le seul système utilisé depuis maintenant 20 ans dans la pratique clinique quotidienne. Les nouveaux systèmes d’autres fabricants n’ont pas encore atteint le niveau du daVinci, mais comme pour toute rupture de monopole, la concurrence entraîne à long terme une poussée d’innovation et des réductions de coûts significatives. Certes, une opération assistée par robot coûte actuellement environ 1 000 euros de plus en frais de matériel et, selon le taux d’utilisation du système, 1 000 euros de plus pour l’utilisation (achat, maintenance) qu’une opération standard – une somme qui dépend de la charge de travail de l’appareil et qui semble élevée à première vue. À long terme, cependant, ce surcoût est nettement relativisé : en effet, si des interventions plus précises et moins invasives permettent d’éviter des opérations secondaires, des saignements postopératoires ou des séjours hospitaliers prolongés, cela permet également de réduire les coûts pour le système de santé et d’épargner aux patients des expériences désagréables et des complications. Comparés à d’autres innovations médicales, telles que les coûts permanents liés à des médicaments onéreux, les surcoûts ponctuels d’une opération robotisée ne sont probablement pas significatifs d’un point de vue socio-économique. Les progrès chirurgicaux ne naissent en effet que de l’introduction de nouvelles techniques. Ainsi, la chirurgie de la vésicule biliaire était autrefois pratiquée en chirurgie ouverte, puis est apparue la technique du « trou de serrure », qui a d’abord entraîné davantage de complications et suscité de nombreuses critiques. Elle a toutefois marqué le début de l'ère de la chirurgie mini-invasive, dont les patients bénéficient encore aujourd'hui. Ces difficultés initiales n'ont jamais existé lors de l'introduction de la robotique, car les chirurgiens étaient déjà des spécialistes expérimentés de la chirurgie mini-invasive et non des débutants inexpérimentés. La robotique est certes une nouvelle technique qui doit être apprise, et le passage rapide de la technique par voie laparoscopique à la technique robotique implique une certaine courbe d’apprentissage, mais sur le fond, cela reste techniquement similaire. Si la mise en œuvre est donc associée à la formation et au coaching décrits ci-dessus, elle peut être intégrée sans complication dans la pratique quotidienne.

Merci beaucoup, Dr Lamm, pour cette incursion instructive dans le monde de la chirurgie robotique !